Este documento resume el manejo de la ascitis en pacientes con cirrosis. La ascitis es una complicación común en pacientes con cirrosis y se debe a la incapacidad del hígado dañado para excretar sodio. El documento describe cómo evaluar y clasificar la ascitis, así como las opciones de tratamiento como diuréticos, paracentesis y TIPS para la ascitis no complicada y refractaria. La terapia con diuréticos es el primer enfoque, mientras que las paracentesis repetidas y el TIPS se consideran para la ascitis refractaria.

1. MANEJO DE ASCITIS EN
CIRROSIS
Luis Daniel Márquez Farías
R2 Medicina Interna
Hospital General de Occidente

2. Causa mas común de
descompensación en
cirrosis
5-10% pacientes con
cirrosis compensada
desarrollan esta
complicación
Incapacidad de
excretar una cantidad
adecuada de sodio en
orina
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

3. Ascitis cirrótica no complicada
Runyon BA,. Ann Intern Med1992;117:215-220.
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Cirrosis causa el 80% de las
ascitis
 Historia
 Examen físico
 Ecografía abdominal
 Función renal y hepática
 Estudio del liquido ascítico
 Elastografía (Fibroscan) y marcadores no
invasivos

4. Ascitis cirrótica
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Ascitis no
complicada Ascitis refractaria
No infectada
No
refractaria
No asociada a
SHR
Vs
Se presenta en el 5-10% de pacientes con cirrosis
compensada /año.

5. Ascitis cirrótica no complicada
Moore KP, Hepatology 2003;38:258–266.
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024
Grados de ascitis
Grado 1 Ascitis leve: Detectable únicamente por ecografía
Grado 2 Ascitis moderada: Distension simétrica moderada del abdomen
Grado 3 Ascitis masiva: Provoca marcada distension abdominal

6. Ascitis cirrótica no complicada
Bruns T. J Hepatol 2015;63:527–528.
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Recomendación
Recuento de Neutrofilos y cultivo de líquido ascitico
paraexcluir PBE
• Neutrofilos >250/µl es indicativo de PBE
II-2 1
Proteínas totales en líquido ascitico para identificar
mayorriesgo de PBE ( proteínas <1,5g/dl)
II-2 1
Calcular el gradiente G.A.S.A
II-2 1
Realizar citología del líquido para diferenciar de ascitis maligna. II-2 1

7. Ascitis no complicada
Bernardi M.J Hepatol 2011;54:1297–1306 Biselli M.Liver
Int 2015;35:184–191.
• El desarrollo de ascitis se asocia a mal pronóstico
• MELD Score puede subestimar el riesgo de mortalidad en este grupo de
pacientes
• MELD –Na.
• Puntaje<18
Mortalidad a 2 años: 50%
Pacientes con ascitis deben ser
considerados para evaluación de Trasplante
hepático

8. Ascitis no complicada: Manejo
AASLD. Hepatology. 2013(57): 1651-92
• Grado 1. No requiere manejo adicional
• Grado 2.
Ambulatorio
Restringir sodio en la dieta (80-120 mEq/día)
Aumentar excreción renal de sodio Espironolactona
(100-400mg/día)
¿Cuándo asociar furosemida?
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9. Ascitis: Tratamiento y manejo de diuréticos
No se requiere hospitalización (excepto debut)
Dieta moderadamente hiposódica (80-120 mEq/día)
Contraindicadas dietas estrictas (<40 mEql/día) Reposo
relativo (no indicado reposo absoluto)
ASCITIS GRADO 2
ESPIRONOLACTONA (100 mg/día)
Incrementos cada 72 horas hasta 400 mg/día
Resolución
Ajuste dosis
mínima
eficaz
Eventos
adversos
FUROSEMIDA (40 mg/día)
Incrementos cada 72 horas hasta 160 mg/día
ASCITIS GRADO 3
PARACENTESIS EVACUADORA DE GRAN
VOLUMEN + REPOSICION IV DE ALBUMINA
VALORAR TIPS
VALORAR TRASPLANTE HEPATICO
Criterios de
intratabilidad o
resistencia a
diuréticos
Ascitis refractaria
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10. Consideraciones del uso de diuréticos
Evitar inducir falla renal aguda o encefalopatía
Corregir hipovolemia, daño renal, encefalopatía hepatica,
hiponatremia o alteraciones del potasio previo a inicio de
diuréticos.
Evitar deterioro de calidad de vida:
Farmacovigilancia/ seguimiento de peso/ vigilar calambres
musculares.
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11. Consideraciones con el uso de diuréticos
Elfert AA, Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:1280–1284.
Recomendaciones
Perdida de peso maxima recomendada: 0.5 kg/día en pacientes sin
edema y 1 kg/día en pacientes con edema
II-2 1
Una vez resuelta la ascitis, disminuir dosis de diuréticos III 1
Suspender diuréticos en caso de hiponatremia severa,
LRA, empeoramiento de encefalopatía hepática o
calambres incapacitantes.
III 1
Suspender Furosemida si potasio <3
mEq/L
Suspender Espinorolactona si potasio
>6mEq/L
III 1
Infusion de Albumina o Baclofeno (10 mg/día)
incremento semanal de 10 mg hasta 30 mg/día son
recomendados en pacientes con calambres
I 1
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12. Ascitis no complicada: Manejo
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Ascitis grado 3
• Paracentesis de gran volumen
• Evacuar liquido en una sola sesión
• Expansion de volumen con Albumina ( 8g/l)
• Continuar diuréticos para evitar reacumulación de ascitis.

13. Ascitis no complicada:
Fármacos a evitar
IECAs, ARA II, Bloqueadores α 1
adrenérgicos: Incrementan riesgo de
daño renal
Anti-inflamatorios no esteroideos: Mayor riesgo
de desarrollar retención de sodio, hiponatremia
y lesión renal aguda
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14. Ascitis refractaria
Ascitis refractaria
Resistente a diurético Intratable con diuréticos
No resuelta o que recurre por falta
de respuesta a la restriction de sal y
al uso de diuréticos
Ascitis que no puede ser movilizada o que
recurre y que no puede ser prevenida debido al
desarrollo de complicaciones inducidas por
diuréticos que impiden el uso de una dosis efectiva
Pobre pronóstico:
Sobrevida 50% a 6 meses.
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15. Ascitis refractaria: Manejo
 Paracentesis de gran volumen
 Reposición con Albumina 8g IV
por cada litro drenado
 Suspender diuréticos, excepto si
excreción de sodio urinario
>30mEq/día
 Datos controversiales del uso de
Bbloqueadores. Evitar dosis altas
 Carvedilol contraindicado
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16. Ascitis refractaria: TIPS
Wang Q, J Hepatol 2017;67:508–516.
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 Evaluar para TIPS si ascitis
refractaria o recurrente
 Prótesis recubiertas y de menor
diámetro disminuyen el riesgo de
encefalopatía post TIPS

17. Ascitis refractaria: AlFApumps
Bureau CJ Hepatol2017;67:940–949. Sola E, Liver Transpl
2017;23:583–593.
Eventos adversos , especialmente daño renal agudo en 30-50% de
pacientes.

18. EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

19. Recomendaciones
La paracentesis de gran volumen repetidas más albúmina (8 g/L de ascitis
drenandos) son el tratamiento de primera línea para la ascitis refractaria I 1
Se deben discontinuar los diuréticos en pacientes con ascitis refractaria a que no
excretan >30 mEq/día de sodio.
III 1
El TIPS es efectivo en el manejo de la ascitis refractaria pero se asocia a
un alto riesgo de encefalopatía hepática y los estudios no han
demostrado que mejore la supervivencia en comparación con las
paracentesis de gran volumen repetidas
I 1
El TIPS se debe considerar en pacientes con necesidades
muy frecuentes de paracentesis de gran volumen, o en
aquellos en los que la paracentesis no es efectiva (por
ejemplo debido a la presencia de ascitis loculada)
II 1
La resolución de la ascitis tras elTIPS es lenta y muchos pacientes
requieren administración continua de diuréticos y restricción de sal II 1
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024