Abdomen. Conceptos generales.pdf

1. Dr. Augusto Castroni

2. Para recordar
Ayuda a
establecer el
diagnóstico de
muchas afecciones
abdominales.

3. Para recordar
Rara vez es útil para
el Dx en caso de
dolor abdominal
crónico, a menos
que haya indicación
clínica específica de
la etiología.

4. Para recordar
Por ejemplo:
Una Rx simple no es
útil para confirmar el
Dx de embarazo
ectópico roto ni
permitirá excluir una
apendicitis aguda.

5. Para recordar
Por consiguiente, las
RX se reservarán para
los casos en que las
indicaciones clínicas
sugieran claramente
uno de los siguientes
trastornos:

6. 1.- Obstrucción del intestino
2.- Ulcera gástrica perforada o perforación intestinal.
3.- Dolor renal o biliar.
4.- Cuerpo extraño ya sea deglutido, consecutivo a un
traumatismo o búsqueda de DIU mal colocado.
5.- En RN a falta de evacuación o con vómitos.
Para recordar

7. • Según el estado clínico del paciente deben
ser realizadas diferentes proyecciones.
• Una placa en decúbito permite el estudio de
diferentes estructuras intra abdominales y
la búsqueda de calcificaciones.
Para recordar

8. • Las Rx en decúbito supino debe abarcar todo
el abdomen, incluso el diafragma y la pelvis.
• Si el paciente es demasiado grande para una
placa, utilice una película adicional.
• Cuando el Dx clínico es de obstrucción
intestinal o perforación gastrointestinal, es
necesaria una proyección de pie.
• Ambas radiografías ( de pie y acostado)
deben incluir los diafragmas y la pelvis.

9. • Si el paciente no puede estar de pie, debe
hacerse una Rx en decúbito lateral izquierdo
con rayo horizontal.
• La posición en decúbito permite obtener una
buena inmovilización del paciente, logrando
una Rx con excelente nitidez.
• En esta proyección NO PUEDEN SER
DEMOSTRADOS NIVELES HIDROAEREOS.
• Deben visualizarse las cúpulas diafragmáticas
y la sínfisis púbica.

10. • El análisis de la radiografía simple del
abdomen supone un conocimiento preciso
de la topografía, forma y densidad de los
elementos normales que constituyen el
abdomen
• Esqueleto
– Está constituido por la columna, las
últimas costillas, la pelvis y las
articulaciones coxo femorales

11. El esqueleto regional
debe ser
cuidadosamente
estudiado en una Rx de
abdomen. Note la
hemivértebra derecha
T12

12. El esqueleto regional
debe ser evaluado con
mucho detalle.

13. Fracturas de apófisis transversas lumbares

14. • Paredes musculares:
– En particular los
psoas, cuyas
opacidades
paravertebrales se
extienden de arriba
abajo entre D12-L1 y
las fosas ilíacas. Los
bordes externos de
psoas son rectilíneos.
Son bien visibles en la
placa en decúbito.
Note los músculos psoas

15. •Diafragma
–Su proyección dibuja dos cúpulas. La cúpula
derecha hace cuerpo con la opacidad hepática
y es ligeramente mas alta que la izquierda. La
cúpula izquierda se localiza por encima del
estómago y el ángulo izquierdo del colon, que
habitualmente contienen poco aire en el
decúbito dorsal.

16. El hígado, en condición normal,
borra el borde inferior del
diafragma derecho.

17. La presencia de aire en
los espacios subfrénicos
hace que se visualice el
borde diagfragmático
inferior. Generalmente
esto es normal en el
lado izquierdo por la
cámara gástrica, pero
siempre es patológico
en el lado derecho.

18. Aire subfrénico derecho por la interposición del colon, hallazgo que
suele ser frecuente en las personas mayores. Signo de Chilaititi.

19. •Aparato urinario
–Los riñones aparecen
con su eje mayor
paralelo al de los
psoas. Los uréteres
no son visibles. El
borde superior de la
vejiga es visible, por
la grasa perivesical,
cuando la vejiga está
suficientemente
distendida.
La sombra del riñón izquierdo, es
perfectamente visualizada. La sombra
renal derecha no se observa lo cual no es
necesariamente anormal.

20. Pero en este caso la no
visualización de la sombra
renal derecha
corresponde a una
agenesia.

21. Un riñón grande de contornos agrandados,
lobulados o no, borra la línea externa del
psoas. En algunas grandes nefromegalias,
se observa una densidad agua difusa en
todo el flanco.

22. Masa abdominal
derecha,
correspondiente a
un tumor renal

23. En caso de retención, la vejiga toma el
aspecto de un globo ovalado o esférico
central de gran volumen con límite
superior convexo. Un gran quiste de
ovario tendría el mismo aspecto.

24. Gran
distención
vesical

25. •Vísceras
intraperitoneales
–Hígado. Órgano
macizo de densidad
agua homogénea,
cuyo borde inferior
suele ser visible
cuando se halla
rodeada por una
línea grasa.

26. Observe la
sombra hepática
normal, así como
los músculos
psoas.

27. Su aumento de volumen comporta una opacidad
densa homogénea bajo la cúpula derecha y desplaza
las asas intestinales infero medialmente. Al
contrario una atrofia hepática puede favorecer la
ascensión del ángulo cólico derecho bajo la cúpula
diafragmática.

28. Moderada
hepatomegalia

29. •Vísceras intraperitoneales
–Bazo. Órgano macizo de densidad agua, cuya
sombra suele observarse a través de la cámara
gástrica.

30. Una esplenomegalia si es
importante, crea una
opacidad en el
hipocondrio izquierdo
que se superpone al riñón
izquierdo y desplaza hacia
abajo y medial, el ángulo
cólico izquierdo, así como
la cámara gástrica. Esplenomegalia

31. •Vísceras intraperitoneales
–Estómago. Órgano hueco solo visible en las Rx
simple, por la presencia de aire en su interior,
que normalmente en la proyección en decúbito
dorsal, se distribuye hacia el antro gástrico.

32. Observe el efecto masa
que ocasiona un
estómago lleno.

33. En la placa en decúbito dorsal,
después de comer, los líquidos
acumulados en el fondo pueden
provocar una opacidad redondeada
suprarrenal y subdiafragmática.

34. •Vísceras intraperitoneales
–Intestino delgado. Es poco visible al contener
escaso aire en el adulto normal.
–Intestino grueso. Contiene normalmente poco
gas, el cual tiende a localizarse en el
transverso. La materia fecal es reconocible por
densidades heterogéneas y moteadas, en
particular en el ciego y al nivel pelviano.

35. Además del esqueleto, estructuras normales
o patológicas muy variadas forman las
imágenes cálcicas y aparecen en la
radiografías como densidades blancas o
grises. Sus características topográficas y
morfológicas permiten conocer su origen.

36. Calcif. suprarenal
Calcif. de cartilagos costales
Calcif. pancreáticas
Ateromas aórticos calcificados
Ganglios calcificados
Leiomiomas uterinos calcificdos
Flebolitos pelvianos

37. Calcificación de la pared vesical
Quiste hepático calcificado
Cálculo en pelvis renal
Litiásis coraliforme
Litiásis vesicular
Litiásis ureteral
Flebolitos pelvianos
Calcificaciones prostáticas

38. Apendicolito.
Observe que la
calcificación está por
fuera del uréter.

39. Calcificación de la
pared de la arteria
esplénica

40. Calcificación de la
pared de la arteria
esplénica

41. Calcificaciones
pancreáticas en una
pancreatitis crónica

42. Teratoma de ovario con piezas dentarias

43. • Litiásis
– La placa simple de abdomen en decúbito
dorsal muestra con claridad las litiásis
opacas, es decir los cálculos formados
por sales cálcicas.

44. Calcificaciones sobre las sombra renales
y trayectos ureterales
• Litiásis urinarias. Son las calcificaciones en
las vías excretoras urinarias. Tienen forma
muy variables. Unas muy voluminosas
rellenan parcial o totalmente las cavidades
excretoras (coraliformes), otras son
redondeadas o estratificadas; otras muy
pequeñas en el límite de lo visible, deben
buscarse en el trayecto de las vías urinarias.

45. Calcificaciones sobre las sombra renales
• Nefrocalcinosis.
• Son las calcificaciones en el parénquima
renal, bien sea en la cortical
(nefrocalcinosis cortical) o en la medular
(nefrocalcinosis medular)

46. Litiásis renal bilateral

47. Litiásis coraliforme
derecha en un
lactante

48. Litiásis uretral distal
derecha

49. Nefrocalcinosis bilateral

50. Litiásis
• Litiásis biliares. Deben buscarse en el
hipocondrio derecho en el área hepática.
Los cálculos pueden ser solitarios o
múltiples. Redondos o hexagonales,
pueden hallarse formados por capas
concéntricas mas o menos calcificadas.

51. Litiásis vesicular

53. La interferencia con el transporte
intestinal debido a un bloqueo de
la luz intestinal por obstáculos
diversos, se conoce con el nombre
de obstrucción mecánica

54. La dificultad del transporte
intestinal sin interrupción de la
permeabilidad de la luz, se conoce
como dilatación paralítica.

55. También se utiliza el término de íleo
mecánico para la primera y de íleo
reflejo para la segunda.

56. En el adulto normal, la presencia de
gas y heces mezcladas es
reconocible en el colon, mientras
que, normalmente no existe o hay
una mínima cantidad de gas en el
intestino delgado.

57. Distrubución normal
del gas intestinal en
los adultos y niños
mayores.

58. La presencia de líquido intestinal se debe
en primer lugar a la ingestión
alimenticia.
Sin embargo, una importante fuente de
producción de líquido intestinal está
constituido por la secreción salival,
estomacal, hepática, pancreática y de la
pared intestinal.

60. Cuando existe oclusión intestinal, la
ingestión de líquido puede estar
detenida, pero la secreción
glandular continúa, Por lo que el
contenido líquido intestinal
aumenta.

61. La presencia de gas en el intestino es debida a
dos mecanismos:
El primero:
A la interacción del HCL y la secreción alcalina
del hígado y del páncreas, además de la
fermentación bacteriana del azúcar y la
celulosa, lo cual produce CO2

62. El segundo:
La fermemtacón bacteriana produce CH4 y
SH2. Este último se expulsa en pequeña
cantidad y el primero es absorbido
rápidamente.
La consecuencia práctica:
Es que casi la totalidad del gas intestinal,
proviene de la ingestión.

65. Dilatación gástrica
*.- Obstrucción pilórica (casi siempre por úlcera píloroduodenal)
*.- Dilatación gástrica refleja.
*.- Atonía gástrica (diabéticos)
*.- Uremia

66. Gran distensión
gástrica

67. Dilatación del intestino delgado
La dilatación aislada del
intestino delgado, es
prácticamente sinónimo de
obstrucción mecánica.

68. Dilatación del intestino delgado
Puede deberse a causa
obstructiva intraluminal, como
tumores o cálculos, o
extraluminal, como
adherencias, hernias, etc.

69. Los signos Rx de obstrucción simple son:
.-Distensión gaseosa hasta el punto de la
obstrucción.
.-Formación de niveles hidroaéreos.
.-Reducción/ausencia del gas en colon.
.-Líquido en cavidad peritoneal.
.-Disposición escalonada de las asas
dilatadas.

70. En las fases tempranas puede existir un patrón
irrelevante.
A las horas (3 aprox), puede verse la
acumulación progresiva de gas y líquido en el
intestino delgado, con producción de niveles
hidro aéreos.

71. De pie. Niveles hidro aéreos Supino. Válvulas conniventes

72. El colon y el intestino delgado distales a la
obstrucción se vacián de gas y de heces entre
las 24 y 48 horas, por lo que la ausencia de
gas mas allá de la obstrucción indica que ésta
tiene ya cierto tiempo de evolución.

73. El gas distal a la
obstrucción
termina por
vaciarse
completamente.

74. A medida que se van
dilatando las asas, con
gas y líquido, se va
produciendo el “patrón
en escalera”, con
visualización de
múltiples niveles
hidroaéreos.

75. Patrón en escalera

76. Niveles
escalonados

77. Cuando las burbujas gaseosas son pequeñas y
quedan atrapadas por líquido, se produce imágenes
de pequeño tamaño llamadas en “cuenta de rosario”
En pricipio niveles hidro aéreos Luego podemos ver imágenes en
cuenta de rosario

78. El nivel de obstrucción de intestino
delgado puede se detectado siguiendo el
número de asas visibles y reconociendo
su imagen.
En el adulto las asas del yeyuno, íleon y
colon tienen características antómicas
diferenciadoras.

79. El yeyuno dilatado presenta una patrón paralelo de sus
válvulas conniventes en forma de resorte.
De pie Supino
Esquematización de las válvulas conniventes

80. Yeyuno dilatado. Imagen de válvulas conniventes
De pie Supino

81. El colon, al dilatarse,
muestra muescas
externas y se
reconocen las
haustras internas que
no llegan a juntarse
en la línea media.
Haustras.
Note que no se
juntan en la línea
media.

82. Haustras.
Note que no se
juntan en la
línea media.

83. YEYUNO
ILION
COLON
El íleon presenta un
patrón intermedio
entre ambos, con
pliegues paralelos
mas distanciados
que en el yeyuno y
ciertas muescas
externas que
recuerdan al colon.

84. En ausencia de un Dx seguro de
obstrucción mecánica del intestino
delgado, se puede dar bario por boca
y seguirlo hasta el punto de la
obstrucción. La obstrucción mecánica
es poco probable si el bario llega al
colon en 12 horas.

86. • La obstrucción del intestino grueso suele ser
muy insidiosa.
• La dilatación aislada del colon puede
corresponder a obstrucción.
• Algunos íleos paralíticos pueden tener
únicamente dilatación del colon.
• El cuadro Rx depende del predominio de
líquido o gas intraluminal.

87. La obstrucción del
colon provoca
grandes imágenes
hidro aéreas en
cuadrantes
superiores, con
ausencia de gas en
recto.

88. Gran distensión del
colon con imagen
de “grano de café”.
Vólvulo del ciego.

89. Obstrucción
intestinal
baja.

90. Vólvulo del
sigmoides

92. • El intestino ha dejado de funcionar, pero no está
obstruido mecánicamente.
• La diferenciación Rx entre ílio mecánico y reflejo
puede llegar a ser muy difícil.
• Es importancia capital descartar lesiones en tórax.
• Hay distensión del intestino delgado y grueso.
• Hay gas en el recto y estómago, estando este
distendido. Es muy improbable que el estómago y
el recto estén dilatados en una obstrucción
mecánica.

93. • Causas:
– Irritación peritoneal.
– Ileo post operatorio.
– Traumatismo abdominales
– Transtornso electrolóiticos.
– En asociación a dolor (cólico renal, biliar, IM)
– Metástisis peritoneales
– Por medicamentos o intoxicación.

94. Ileo reflejo.
Note la gran
distensión de
asas delgadas y
gruesas.

95. Ileo reflejo.
Note la imagen de
absceso subfrénico
derecho.

97. • Las Rx suelen ser confusas.
• Suele ser muy dificil diferenciar un íleo de
la obstrucción.
• La cuidadosa exploración clínica y Rx
permite el Dx.
• Si no se está seguro repita la Rx en 2 o 3
horas.

98. Seudo
obstrucción
por ascaris

99. Seudoobstrucción
por áscaris

100. Ascaris en colon
descendente

101. Extensa
ascaridiasis

102. Para recordar
Si hay distensión
intestinal localizada,
piense en obstrucción
mecánica

103. Si el recto está vacío, sin
gas, piense en
obstrucción mecánica
Para recordar

104. Si todas las partes del
intestino y el estómago
están dilatadas
sospeche íleo reflejo.
Para recordar