GinecoObstetricia

1. PUERPERIO
FISIOLOGICO.
Dra. Alma Iris Ortiz Meléndez.
GINECO_ OBSTETRA.
HAN.

2. PUERPERIO
FISIOLOGICO.

3. INTRODUCCION
El 57% del total de las muertes maternas se
presentan durante el puerperio.
 Continua siendo elevada la mortalidad materna
domiciliar; a expensas principalmente de las
hemorragias.
 Por ello se deberá hacer esfuerzos mediante la
atención del puerperio a nivel institucional y el
trabajo con la comunidad para disminuir la
frecuencia de muerte materna durante este
período.

4. Definición
 Período de transformaciones progresivas de
orden anatómico y funcional en el que
regresan paulatinamente todas las
modificaciones gravídicas, mediante un
proceso involutivo, cuyo fin es restituir estos
cambios a su estado pre grávido.
 Tarda de 45 a 60 días.
 La excepción son las mamas

5. Clasificación, Según la evolución:
 Puerperio Fisiológico: Cuando no se encuentran
signos de peligro y su evolución es normal.
 Puerperio Patológico: Cuando en la evolución se
relaciona con infección o hemorragia.
 Cualquier enfermedad aguda o crónica, o
degenerativa.

6. PUERPERIO
INMEDIATO (24 horas)
MEDIATO O
PROPIAMENTE DICHO 2-10dia.
ALEJADO: 11 a 45 días.
TARDÍO:45 a 60 días.
Según el tiempo transcurrido después del parto:

7. PUERPERIO
INMEDIATO (primeras 24 horas)
•Sensación alivio y bienestar
•Respiración calmada, amplia y
regular
•Pulso lleno, regular( 60 a 70x‘)
•TA normal, tendencia a bajar
•Ardor a nivel de vulva
•Aparición de Entuertos
•Escalofríos
•Diástasis de los rectos
Puerperio Normal

8. PUERPERIO
INMEDIATO (primeras 24 horas)
•Paresia fisiológica intestinal
•Timpanismo
•Constipación
•Febrículas
•Retención de orina por atonía del
tracto urinario.
•Útero de consistencia leñosa
•Rodete hemorroidano a nivel de
ano
•Periné flácido
•Vulva entreabierta en forma de Δ
Puerperio Normal

9.  :
S/V, y vigilancia estrecha en
las 2 primeras horas.( cada
15 minutos).
Perdida sanguínea,
persistencia del globo de
seguridad de Pinard.
CONDUCTA A SEGUIR:
Puerperio Inmediato: Revisión exhaustiva de:

10. PUERPERIO
INMEDIATO (primeras 24 horas)
Puerperio Normal
RETRACTILIDAD
CONTRACTILIDAD
Globo de Seguridad de
Pinard
HEMOSTASIA

11. PUERPERIO
Criterios de alta hospitalaria
• No presencia de hemorragia.
• No presencia de infección
puerperal.
• No fiebre.
• Signos vitales dentro de límites
normales.
Sin datos de peligro.
8 horas después del parto en
hospitales secundarios y 24 horas en
hospitales primarios.

12. PUERPERIO Al egreso hospitalario:
• Deambulación precoz. Disminuye
el riesgo de fenómenos tromboembo-
líticos. Favorece la función intestinal
y vesical, restablece la tonicidad de
los músculos abdominales y favorece
el derrame loquial.
• Alimentación Balanceada en
calorías, proteínas, fibras y líquidos
abundantes.

13. PUERPERIO Higiene personal. Recomendar baño
diario con agua y jabón. La episiorra
fia debe mantenerse limpia y seca.
• Lactancia Materna.
limpieza de areola y
del pezón antes y después de
alimentar al niño/a.
• Relaciones sexuales. Se pueden
iniciar cuando haya desaparecido el
sangrado y las molestias perineales.

14. PUERPERIO
Métodos de planificación familiar .
El propósito es ampliar el intervalo
intergenésico ,
Evitar el embarazo en adolescente
que ha tenido un evento obstétrico,
Evitar el embarazo no deseado y
Disminuir los riesgos de morbi-
mortalidad materna y perinatal.

15. PUERPERIO
MEDIATO (primeros 10 días)
Puerperio Normal
Involución uterina
Loquios
Secreción láctea

16. PUERPERIO
MEDIATO (primeros 10 días)
Puerperio Normal
Involución uterina
2cms
X
día

17. Modificaciones Generales:
 Loquios: Secreción uterina formado por eritrocitos,
restos de decidua y bacterias:
Bacilo de Doderlein, estafilococos, estreptococos
hemoliticos, Proteus y colibacilos.
• Dura ≈15 días Olor: Hipoclorito de sodio.
• ASPECTO:
 Loquios rubra (rojos): primeros días
 Loquios serosos: después 3 a 4días
 Loquios alba: después de 10 días

18. PUERPERIO FISIOLOGICO
Lactancia MATERNA

19. PUERPERIO
MEDIATO (primeros 10 días)
Puerperio Normal
Secreción láctea
•Clínicamente aparece con fenómenos:
•Locales: mamas turgentes, dolorosas,
duras, red venosa subcutánea,
eyección a la presión, palpación de
contornos lobulares
•Generales: ligero malestar, sed
discreta, taquicardia y fiebre moderada

20. Conducta en este periodo
Indagar sobre cambios en las mamas, la involución
uterina, existencia de
entuertos, características de loquios.
•Reposo físico y psíquico .
•Líquidos orales abundantes.
•Cuidados locales (baño diario)
•Control de signos vitales.
•Proscribir relaciones sexuales
•Miembros inferiores

21. PUERPERIO
ALEJADO (11 Y 45 días)
•Conclusión de involución de genitales
•Alcance del estado pregravídico
•Si no hay lactancia: REGRESO
MENSTRUACIÓN.
•Útero pesa al final 60g
•Proliferación de endometrio
estrogénico.
•Vagina sufre atrofia transitoria (dura
más en la que lacta)
Puerperio Normal

22. PUERPERIO
ATENCIÓN DEL PUERPERIO ALEJADO
(11vo a 45avo día)
Se recomienda realizar una revisión ginecológica
post-parto al finalizar la sexta semana.
Es una consulta completa y detallada sobre la
evolución de la lactancia, el estado del R.N y los
cambios maternos.

23. PUERPERIO
TARDÍO (45 a reinicio de la regla)
•Depende de duración de
lactancia
•Endometrio hipertrófico
•Vagina bien involucionada
•Bloqueo genital por
función láctea (puede
llevar a hiperinvolución
uterina)
Puerperio Normal

24. PUERPERIO
Otras Modificaciones
Puerperio Normal
Pared Abdominal
 Estrías persistentes
 Diástasis de rectos yHernias de la pared
abdominal
 Aparato Urinario
 Hipotonía vesical, Hematuria
 Dilatación uréteres y pelvicillas renales
que recuperan su normalidad en 2 a 8
semana posparto

25. Puerperio Patológico.

26. PRINCIPALES TIPOS
 Endometritis puerperal.
 Infección herida quirúrgica (incluye
celulitis, infección episiotomía).
 Mastitis puerperal.
 Tromboflebitis pélvica séptica.
 Otras infecciones sistémicas.

27. ETIOLOGIA:
 Producida por un gran número de gérmenes patógenos
potenciales y saprófitos que existen normalmente en la
flora vaginal,
 Las infecciones generalmente son polimicrobianas.
 Los gérmenes más frecuentes son:
 • Bacterias genitales aeróbicas
 - Streptococus Alfa y Beta-hemolítico.
 - Streptococus viridans.
 - Staphylococus coagulasa negativo.
 - Escherichia coli.

28.  Bacterias de transmisión sexual
 - Neisseria gonorrheae.
 - Chlamydia trachomatis.
 - Mycoplasma genitalis (hominis).
 - Gardnerella vaginalis.

29.  Bacterias genitales anaeróbicas
 - Peptostreptococus.
 - Clostridium (C .perfringes).
 - Actinomyces (asociadoaDIU).
 - Peptococcus.
 - Bacteróides fragilis
 - Prevotella (Anaerobio productor de B-
lactamasa).

30. 30
VI. CLASIFICACION
6.1.- Infección Pélvica Leve:
 INFECCIONES
LOCALIZADAS:
 INFECCIÓN DE
EPISIORRAFIA
 VULVITIS
 VAGINITIS
 CERVICITIS
 ENDOMETRITIS

31. 31
INFECCION PELVICA
SEVERA
 Endomiometritis
 Parametritis
 Peritonitis
 Salpingooforitis
 Absceso tubo ovárico
 Absceso pélvico
 Tromboflebitis Pelvica
 Shock séptico
 Infección de pared
abdominal
 Mastitis.

32. FACTORES DE RIESGO
 7.1 Factores que afectan el estado general de la mujer:
 Nivel socioeconómico bajo, higiene deficiente, falta de
cuidados prenatales y relaciones sexuales durante el
puerperio.
 Afecciones que disminuyen las defensas orgánicas:
Anemia, diabetes, desnutrición, obesidad.
 Enfermedades coincidentes con la gestación:
Vaginosis bacteriana durante el embarazo y las Infección
de vías urinarias.

33. Factores en relación con el
parto:
 Falta de medidas de asepsia y antisepsia durante
la atención del parto.
 Tactos vaginales múltiples (más de 6 durante el
trabajo de parto).
 Ruptura prematura de membranas.
 Hemorragias durante el parto.
 Parto prolongado.
 Desgarros del canal del parto.
 Hemorragias del alumbramiento.
 Retención de restos placentarios.

34. Factores en relación con
operaciones obstétricas:
 La cesárea aumenta el riesgo de infección
puerperal de 5 a 30 veces; se incrementa mas , si
la intervención se realiza de urgencia o después de
muchas horas de T de P, además de los riesgos de
la anestesia general.
 Otras intervenciones como el fórceps
desgarros del canal blando.
 Alumbramiento manual posibilidad de
infección.
 Mala técnica de episiotomía – episiorrafia y
reparación de desgarros del canal del parto.

35. DIAGNÓSTICO
 Infección Pélvica Leve: ( 1 a 2 días post
evento obstétrico)
 Son infecciones localizadas:
 Infección de episiorrafia:
Incidencia: 0.35 - 5%.
Hay eritema, induración de los bordes de la herida
con hipersensibilidad de la zona, a veces dehiscencia
parcial, calor local, drenaje purulento, en presencia o
ausencia de fiebre.

36. Vulvitis Puerperal
 Se observa en los primeros días del puerperio a
nivel de los desgarros de la vulva y periné.
Cuando interesan solamente los planos
superficiales,
 Se caracteriza por una discreta elevación de la
temperatura y dolor localizado en la zona de la
herida, la cual se halla recubierta por una placa
seudomembranosa grisácea.

37. Vaginitis puerperal
 Es excepcional. Es provocada por el olvido
del tapón de gasa.
 Cervicitis Puerperal
 Se produce como consecuencia de los
desgarros del cuello.

38. Endometritis: se divide en:
 Aparición precoz: (primeras 24 horas posparto)
Frecuentemente mono-microbiana y los agentes
causales más frecuentes son: Staphylococcus
aureus, estreptococos beta-hemolíticos del grupo
A (S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridium
spp.
 Aparición tardía: (más de una semana posparto
o poscesárea). La Chlamydia trachomatis es la
más relacionada.

39. Endometritis
 Infección de la cavidad uterina, solo afecta el
endometrio.
 Clínica: ( 2 a 3 dia post parto)
 Fiebre mayor de 38°C. Dolor abdominal vago.
 Loquios malolientes, El útero subinvolucionado,
blando y doloroso a la palpación.
 Exámenes diagnósticos: BHC, Leucocitosis con
desviación a la izquierda. Grupo y Rh. Creatinina,
nitrógeno de urea, glucemia .EGO, TP, TPT,
fibrinógeno, USS abdominal y pélvico; PCR.

40. TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
 Infección de la Episiorrafia
 Limpieza con agua y jabón 3 ó 4 veces al día.
 Calor local.
 Retirar los puntos de sutura, drenaje de
colecciones y desbridamiento con limpieza de la
región.
 Antibióticos de amplio espectro .
 Antiinflamatorios no esteroideos.
 Resutura cuando a los 12-15 días no se ha
producido su cierre por segunda intención.

41. Vulvitis, vaginitis, cervicitis
 El tratamiento debe ser limpieza local y el uso
de antibióticos locales en crema a base de
sulfas o clindamicina, el retiro de cuerpo
extraño si lo hubiese y cuando hay
laceraciones o desgarros de los tejidos, debe
dejarse cicatrizar por segunda intención.

42.  Endometritis, Primer Nivel de atención:
 Canalizar una vía intravenosa con 1000 ml de
SoluciónSalina 0.9%.
 Antibioticoterapia:
 Ceftriazona 2g IV dosis única para 24 horas y se
completará con clindamicina 900 mg IV c/8 horas
o Metronidazol 500 mg IV c/8 horas en el segundo
nivel de atención.
 Aplicar dosis de dT según esquema de vacunación
vigente.
 Referir

43. En Segundo Nivel de atención:
 Lo realizado en el en el primer nivel continuar con
esquema de antibióticos hasta completar 8-10 días.
 - Clindamicina 900 mg IV cada 8horas más
Gentamicina 160mg IV cada 24horas (3 - 5 mg/Kg
día). O
 - Ceftriazona 1g IV cada 12h más Metronidazol
500 mg IV cada 12h.
 Si una paciente se mantiene afebril durante 48
horas, el tratamiento es satisfactorio y se debe
realizar el cambio a la vía oral para completar 7-10
días.
 - Se utilizará: Clindamicina 300 mg V.O cada
8h.

44.  Si en 48-72 horas la fiebre no cede ,agregar:
antibiótico ante la sospecha de resistencia:
 - Ampicilina 1g IV cada 6h. O
 - Vancomicina 1 g IV cada 12 horas si es alérgica
a Betalactámicos.
 Si no responde: sospechar complicaciones como
tromboflebitis pélvica, absceso pélvico intra
abdominal que requieren otros tratamientos.
 En caso de endometritis tardía sin respuesta clínica
al antibiótico, considerar infección por chlamydia
y agregar DOXICICLINA 100 mg V.O cada12 h x
14 días. No dar lactancia mientras se da
Doxiciclina.

45.  Usar Oxitócicos, para evacuar los loquios y evitar la
diseminación de la infección fuera del útero:
 Oxitocina 20 uds en 500cc de solución salina al 0.9%
IV c/6h por 24 horas.
 Medidas de soporte básico. Bajar fiebre por medio
físico. Acetaminofén 1g V.O c/8h si temperatura ≥38°C.
 Se realizará legrado tras la aplicación de antibiótico
endovenoso; se utilizará preferentemente la técnica de
AMEU según la involucion uterina lo permita sino
realizar LUI
 Si a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia, no
mejora, o se agrava, maneje como endomiometritis.

46.  Endomiometritis: Infección del endometrio y de las
capas musculares del útero, puede evolucionar hasta un
shock séptico. Se puede propagar por contigüidad, vía
linfática o vía hemática.
 3 o mas días post aborto, post parto o post cesárea. fiebre
de 38.5ºC o mas , con escalofríos, malestar general,
anorexia, vómitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y
distensión abdominal, signo de rebote, sub involución
uterina y movilización dolorosa del cuello y útero, loquios
fétidos.
 Pueden presentarse signos de pre-shock y (SIRS):
taquicardia, taquipnea, hipotensión , alteración del estado
mental, distensión abdominal.

47. Exámenes de laboratorio
 Los sugeridos para endometritis más: Pruebas hepáticas,
Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco
séptico.
 Hemocultivo.
 Radiografía simple de abdomen y de tórax de pie.
 Procalcitonina: Normal en un individuo: ‹ 0.5ng/ml.
 0.5 - 2 ng/ml. Infecciones víricas e infecciones
bacterianas localizadas. Sepsis poco probable.
 2-10 ng/ml. Infección bacteriana sistémica. Sepsis
probable
 Mayor de 10 ng/ml. Shock séptico. Riesgo de fallo
multiorgánico.

48.  Los niveles séricos de procalcitonina se
elevan a partir de las 6 horas de inicio de la
sepsis, como respuesta inflamatoria,
 Es un marcador relacionado con la gravedad
y evolución de la infección. Se sugiere
realizar un primer control y luego cada 24
hrs.

49.  Parametritis, Salpingitis, Ooforitis,
Salpingooforitis(anexitis)
 Infecciones que rebasan los límites del útero y
afectan paramétrios , ligamento útero-sacro y
celulitis pelviana difusa , salpingitis y ooforitis,
puede evolucionar hacia un abceso pélvico o
peritonitis pélvica generalizada e incluso hacia
shock séptico
 Los síntomas y signos son los de una infección
severa

50.  Clínica: síntomas aparecen tardíamente, ( 8º y el
10º día del puerperio).
 El útero y los anexos son dolorosos, en casos de
afectación unilateral el útero está rechazado hacia
el lado opuesto al anexo afectado.
 Masa dolorosa e irregular separada del útero.
 Engrosamiento de ambos lados del útero que
puede subir hasta el fondo uterino.
 Fondos de saco pueden estar libres o encontrarse
líquido libre de reacción peritoneal en el fondo de
saco de Douglas.

51.  Absceso pélvico, peritonitis pélvica, peritonitis
generalizada, absceso intra-abdominal con
septicemia asociada.
 El Absceso pelviano puerperal es la complicación
más frecuente, en los pos-parto o pos-aborto no
seguro, por utilizar instrumentos contaminados o
porque se han provocado lesiones en las
estructuras pélvicas. Pueden evolucionar a una
peritonitis pélvica y abdominal generalizada,
abscesos intraabdominales y bacteriemia.

52.  Clínica: Son los de una infección pélvica severa.
 Dolor y distensión abdominal intensa
 Fiebre en picos, persistente, escalofríos y
afectación del estado general.
 Útero muy sensible y doloroso
 Hay engrosamiento de anexos
 El fondo de saco de Douglas puede tener líquido
purulento y estar abombado.

53.  Tromboflebitis pélvica séptica:
 (Infección por vía hemática)
 Se asocia a sepsis por anaerobios.
 Es una complicación puerperal rara, que
puede aparecer como complicación de un
parto vaginal (1/2000) o más
frecuentemente después de una endometritis
postcesárea (1-2%).

54.  Infección de Pared Abdominal:
 Se presenta en un 2–16% de todos los partos por
cesárea. Sobre todo entre 5 y 10 días post cirugía. Se
originan por contaminación de la flora cutánea o por
diseminación de gérmenes contenidos en la cavidad
amniótica en el momento de la cesárea.
 Clínica:
 Fiebre.
 Eritema, hipersensibilidad, dolor y secreción a nivel de
la herida quirúrgica.
 La presencia de pus maloliente, crepitación pueden
indicar una infección por Clostridium; fascitis o celulitis
necrotizante.

55.  Con frecuencia se desarrolla
simultáneamente una endometritis y una
infección de la pared
abdominal.

56.  Mastitis puerperal:
 Es la infección del parénquima glandular , del
tejido celular , o vasos linfáticos .
 Representa el 90% de la inflamación mamaria y
aparece en la segunda - tercera semana del inicio
de la lactancia.
 La etiología es siempre microbiana: estafilococo
aureus, estreptococo, neumococo y colibacilo.
 La puerta de entrada es el pezón, a través de
grietas o fisuras que se producen durante la
lactancia.
 Los gérmenes provienen de la rinofaringe del
lactante y menos frecuente de piel.

57.  Clínica:
 Fiebre 38-39°C, con escalofríos.
 Mastalgia local y después generalizada.
 Eritema, calor local, aumento de la turgencia.
 Masa intramamaria o retromamaria.
 Expulsión de secreción purulenta por el pezón.
 Adenopatías axilares.
 Diagnóstico Diferencial
 Ingurgitación mamaria., Mastitis no puerperal.
 Malaria ,Dengue ,Cistitis ,Pielonefritis aguda
,Apendicitis. Tifoidea .Hepatitis, Neumonía.

60.  Endomiometritis:
 Manejo en el segundo nivel de atención.
 Medidas Generales:
 - N.V:O, vías aéreas permeables y oxígeno a 6
litros por minuto por máscara o cánula nasal.
 - Control de signos vitales cada 30 minutos en
búsqueda de aparición de shock séptico.
 Canalizar con bránula Nº16; 1 ó 2 vías de acuerdo
a la gravedad del paciente.
 Cristaloides 1000 a 2000ml de SSN al 0.9% o
Ringer.
 Exámenes de laboratorio.

61.  Infección de Pared Abdominal:
 Drenaje, irrigación y desbridamiento con
extirpación de todo el tejido necrótico.
 Cierre por segunda intención.
 Antibióticos de amplio espectro: Cefotaxima 1g
IV ó IM cada 12-24 h;
 Cefuroxima 750 mg IV cada 8h ó 500 mg V.O
cada 12 h durante 6-10 días.

62.  Absceso pélvico, peritonitis generalizada,
absceso intra-abdominal mas septicemia.
 Manejo es Quirúrgico:
 LAE para efectuar HTA + SOOB .
 Explore y repare posibles lesiones de órganos vecinos.
 Drenaje de los abscesos interasas y subdiafragmáticos.
 Practicar lavado peritoneal y de asas intestinales con
solución salina normal.
 Dejar drenaje a pared abdominal de cavidad abdomino
– pélvica y del lecho quirúrgico.
 Dejar cúpula permeable y valorar el uso de dreno
vaginal.
 Cerrar piel con puntos separados.

63.  Poner sonda foley N° 16 y vigilar diuresis horaria;
mantener volumen urinario mayor a 0.5 cc / kg / hora.
 Ultrasonido abdominal y pélvico.
 Antibioticoterapia.
 Preparar y administrar hemoderivados en caso de
necesidad y valorar uso de aminas.
 Medidas Específicas:
 Todas las medidas anteriores más Histerectomía, para
eliminar foco séptico.
 Antibioticoterapia: igual que la endometritis y
posteriormente de acuerdo a resultado de cultivos.

64.  Mastitis puerperal:
 Dicloxacilina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 días). O
 Amoxicilina + Acido Clavulánico (500 mg VO
cada 8 h, 7-10 días). O
 Eritromicina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 días). O
 Clindamicina (300 mg VO cada 6 h, 7-10 días).
 El 10 % de los cuadros de mastitis desarrollan un
absceso. drenaje completo de la colección
purulenta.
 Inhibir lactancia: Cabergolina 0.25mg C∕12hrs (2
dias)

65.  COMPLICACIONES DE SEPSIS
PUERPERAL
 Embolia pulmonar séptica.
 Shock séptico.
 Lesión de estructuras y órganos vecinos.
 Peritonitis generalizada.
 Coagulación intravascular diseminada.
 Falla multiorganica.
 Absceso Pélvico.
 Trombosis de venas profundas.
 Secuelas de la sepsis: infertilidad

66. Criterios de ALTA
 Ausencia de fiebre por lo menos 48 horas
antes del alta.
 Estado general conservado.
 Signos vitales dentro de los límites normales.
 Herida quirúrgica sana.
 Ausencia de flujos fétidos o purulentos.
 Biometría hemática dentro de límites
normales.

67. G R A C I A S...
PUERPERIOS