electrolitos[1].pptx

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
(Sodio, Potasio, Calcio, Magnesio y Fósforo)
PONENTES
Dra. Luz García Ortega R2
Dra. Irene Muñoz Flores R2
Dr. Luis Chavez Guardado R2
Dra. Nancy Deustua Solis R1
Dra. Nadia Balanzar Vázquez R1
MEDICOS ADCRITOS
Dra. Olivia Nava Rodríguez
Dra. Marizza Flores Torres
Dr. Edwin Manuel franco Carballo
DICIEMBRE 2022
Hospital General en la Delegación Regional Sur de la CDMX
Dra. Matilde Petra Montoya Lafragua
SERVICIO DE URGENCIAS

AGUA CORPORAL TOTAL
40
20
15
5
Guyton y Hall , Tratado de fisiologia medica }elsevier saunders,
Guzman F. Liquidos y electrolitos en cirugia fisiopatologia celular y bioquimica, Panamericana ISBN 9589181775
Sanchez Díaz JS, Peniche Moguel KG, Martinez Rodríguez EA et al. septiembre, 07, 2021. Disnatremias: un enfoque preciso, macizo y conciso. Medicina critica. 35 (6) 344 pág
.

Factor de corrección
PACIENTE FCTOR DE CORRECION
RECIEN NACIDO 0.8
LACTANTE 0.7
NIÑO 0.6
MUJER ADULTO 0.5
HOMBRE ADULTO 0.6
HOMBRE ANCIANO 0.5
MJER ANCIANA 0.45
Harring et al,Disorders of Sodium and Water Balance, Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 379–401http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2014.01.001

Definición
Electrolito
• Sustancia soluble en agua capas de conducir corriente en soluciones
acuosas
.

Osmolaridad
• Concentración de solutos y concentración de agua
Osm= 275-295mOsm/kg
Osmolaridad efectiva
.

Tonicidad
Efecto que tiene un fluido sobre un volumen celular
• Hipertónica
Solución con aumento en concentración de solutos impermeables
• Hipotónica
Solución con disminución de solutos impermeable
.

OSMOREGULACION

PRESIÓN ONCÓTICA
• Existe la presión oncótica capilar y la presión oncótica intersticial.
Proteínas
 En condiciones fisiológicas no hay proteinas en el intersticio, por lo que su valor es 0

PRESION HIDROSTÁTICA
• Existe la presión hidrostática del capilar y la presión hidrostática
intersticial
.

FUERZAS DE STARLING
• Son 4 y son las responsables de la filtración o absorción del agua de un compartimiento a
otro.
Tipo de Movimiento
Del Intersticio al Capilar Del Capilar al intersticio
Presion Oncotica Capilar
Presion Hidrostatica Intersticial
Presion Oncotica Intersticial
Presion Hidrostatica Capilar

¿CÓMO SABER A QUE DIRECCIÓN SE DIRIGE
EL AGUA?
+ FILTRACIÓN -ABSORCIÓN
Presión de
filtración
.

COEFICIENTE DE FILTRACIÓN
• Es un dato que nos dan para saber la cantidad de agua que pasa a
través de una membrana por unidad de tiempo
Es causada por fen
estraciones y
uniones endoteliales
El coeficiente de filtración se representa con la letra “K”

.

GUAUER-HENRY
.

Spasosvki et al, Clinical practice guideline on diagnosisand treatment of hyponatraemia. European Journal ofEndocrinology(2014) 170, G1–G47

SODIO
• Ingesta diaria 100-250mEq/dia
• Requerimientos diarios 120-500mg
• 1-2mEq/Kg
• 50mEq/kg
• 135-145mEq/L
• Excreción renal 1mEq/L

Sistemas mediadores
• Sistema nervioso simpático Alfa 1 y alfa 2
• Aldosterona
• Sistema renina angiotensina aldosterona
• Vasopresina
• Peptido natriuretico
• Dopamina
• Sistema cinina calicreina
• Postaglandinas renales

Hiponatremia <135mEq/L

Harring et al,Disorders of Sodium and
Water Balance, Emerg Med Clin N Am
32 (2014) 379–
401http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.20
14.01.001

Hiponatremia
• Nauseas
• Vomito
• Edema
• Dolor de cabeza
• Edema cerebral
• Somnolencia
• Confusión
• Convulsiones
.

Clasificación de
hiponatremia

Clasificaci
ón por
nivel de
sodio
plasmátic
o
Leve
•Na+130-135 mEq/L
Moderada
• Na+129-125 mEq/L
Grave
•Na+ <125 mEq/L
Sanchez Díaz JS, Peniche Moguel KG, Martinez Rodríguez EA et al. septiembre, 07, 2021. Disnatremias: un enfoque preciso, macizo y conciso. Medicina critica.
35 (6) 344 pág.

Clasificación por el tiempo de
desarrollo
Aguda
• <48 horas
Crónica
• >48 horas
Sanchez Díaz JS, Peniche Moguel KG, Martinez Rodríguez EA et al. septiembre, 07, 2021. Disnatremias: un enfoque preciso, macizo y conciso. Medicina critica. 35 (6) 344
pág.

Clasificación
por la
sintomatolo
gía
• Asintomático
Leve
• Cefalea
• Confusión
• Nauseas
Moderada
• Vómito
• Distrés cardiorrespiratorio
• Alteración del estado de despierto
• Convulsiones
• Coma
Grave
pág.

Clasificación por la tonicidad
Hipotónica
< 275 mOsm/Kg H2O
Isotónica
275-295 mOsm/kg H2O
Hipertónica
> 295 mOsm/kg H2O
pág.

Clasificación por el
estado de volumen
Hipervolémica
Isovolémica
Hipovolémica
Volumen
extracelular
bajo
Na+
urinario
bajo
Volumen
extracelular
normal
Na+
urinario
variable
Volumen
extracelular
alto
Na+
urinario
alto
Sanchez Díaz JS, Peniche Moguel KG, Martinez Rodríguez EA et al. septiembre, 07, 2021. Disnatremias: un enfoque preciso, macizo y conciso. Medicina critica. 35 (6) 344 pág.

Consideraciones
Evaluar los antecedentes patológicos
Realizar exploración física
Determinar el sodio plasmático
Determinar la osmolaridad plasmática
pág.

Consideraciones
Excluir hiponatremia hipertónica o isotónica
En caso de hiponatremia hipotónica realizar
i. Osmolaridad urinaria
ii. Sodio urinario
pág.

Consideraciones
En caso de hiponatremia hipotónica realizar
i. Potasio urinario
ii. Urea urinaria
iii. Ácido úrico urinario y plasmático
iv. Determinar el estado de volemia
pág.

Consideraciones
Descartar Síndrome de secreción inadecuada
de la hormona antidiurética o riñón perdedor
de sal
i. Determinación de creatinina urinaria
ii. Determinación de ácido úrico urinario
pág.

Estado de volumen
El primer paso que se debe hacer es conocer el
estado de volumen del paciente y la osmolaridad
plasmática
La hiponatremia verdadera se presenta
con una osmolaridad plasmática baja.
Harring, et al. Mayo 2014.. Desordenes del sodio y del balance de agua. Articulos clínicos de revision. Meedicina clínica de emergencia de Norte America Emergencis
endocrinas y metabólicas. 382 pág.

Estado de volumen dependiendo
del sodio urinario
Si el volumen extracelular bajo, es decir Na+ urinario bajo, indica
que es una hiponatremia hipovolémica.
Si el volumen extracelular es normal, es decir Na+ urinario
variable, indica que es una hiponatremia Isovolémica.
Sanchez Díaz JS, Peniche Moguel KG, Martinez Rodríguez EA et al. septiembre, 07, 2021. Disnatremias: un enfoque preciso, macizo y conciso. Medicina critica. 35 (6)
343 pág.

Estado de volumen dependiendo
del sodio urinario
Si el volumen extracelular es alto Na+ urinario alto, indica que es
una hiponatremia Hipervolémica.
343 pág.

Osmolaridad plasmática
Normal es de 275 a 295 mOsm/kg H2O
Los diferentes cambios de la osmolaridad plasmática
sobre la distribución hídrica interna pueden ocasionar
343 pág.

Osmolaridad serica (mOs/Kg)= 2 x Na++ glucosa
(mg/dL)/ 18
+ Nitrógeno ureico sanguíneo (mg/dL)/ 2.8
1. Hipotonicidad (OsmP < a 275 mOsm/Kg H2O)
2. Isotonicidad (OsmP = a 275-295 mOsm/kg H2O)
3. Hipertonicidad (OsmP > 295 mOsm/kg H2O)

OsmP= (2 x Na+)+Nitrógeno ureico sanguíneo / 2.8 +
glucosa /18
Si la OsmP es < a 275 mOsm/Kg H2O indica hipotonicidad
Si la OsmP = a 275-295 mOsm/kg H2O indica isotonicidad
Si la OsmP es > 295 mOsm/kg H2O indica hipertonicidad
pág.

Calculo de déficit de sodio
Déficit de Na corporal total (mEq/L)= (Na sérico deseado –
Na sérico actual) X ACT

Fracción excretada de ácido
úrico
FEAU = Creatinina sérica x ácido úrico urinario/
Creatinina urinaria x ácido úrico sérico
Valor normal es entre 4 y 11%
pág.

Sodio corregido en hiponatremia
hipertónica
Na+ corregido = Na+ medido + 2.4 x [1(glucosa
(mg/dL)-100 (mg/dL)]/100 (mg/dL)
Por cada incremento de 100 mg de glucemia por
encima de 100 mg/dL, el Na+ plasmático disminuye 1.6
mg/dL
pág.

Sodio corregido para la glucosa
Raymond Vanholder et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. Revista de la Sociedad Española de Nefrología. 373 pág.
Hay que sumar 2,4 mmol/L a la natremia medida para cada 5,5 mmol/L (100 mg/dL) de aumento de la
glucemia por encima de 5,5 mmol/L (100 mg/dL).

Fracción excretada de ácido
úrico
En Síndrome de secreción inadecuada de la hormona
antidiurética o riñón perdedor de sal, cuando el sodio
plasmático es >135 mEq/L, se modifica la FEAU en el
SIHAD, donde disminuye a <12%, mientras que el RPS se
mantiene en >12%
pág.

Osmolaridad urinaria
OsmU(mOsm/kg)= (densidad urinaria)-1.000 x 35
Si detectamos glicosuria, por cada g/dL disminuir la
densidad urinaria 0.004
Si detectamos proteinuria, por cada g/dL disminuir la
densidad urinaria 0.003
343 pág.

OsmU(mOsm/kg)= (densidad urinaria)-1.000 x 35
Esta formula se invalida cuando se administra manitol,
piperacilina, carbenicilina o carbapenémicos
343 pág.

OsmU(mOsm/kg)= (Na+U + K+U) x 2 +(UreaU / 5.6)
Descartar glucosuria.
343 pág.

Otra forma sencilla de saber si la
orina esta concentrada o diluida
Na+ urinario + K+ urinario
Si la suma es inferior al Na+ plasmático indica que la orina es
hipotónica.
Si la suma es superior Na+ plasmático indica que la orina es
hipertónica.

Aclaramiento de agua libre
CH2O = Volumen urinario (1-OsmU/OsmP)
Mide la cantidad de agua libre de solutos que el riñón
puede excretar por unidad de tiempo.

Aclaramiento de agua libre
Si la OsmU es menor a la OsmP indica orina hipotónica
Si la OsmU es igual a la OsmP indica orina isotónica
Si la OsmU es mayor a la OsmP indica orina hipotónica

Aclaramiento de agua libre de
electrolitos
CH2Oe = Volumen urinario [1-(Na+U+K+U /Na+P]
Positivo indica perdida de agua libre de origen renal
Negativo indica perdida de agua libre de origen extrarrenal

Hiponatremia
hipovolémica
Perdida de agua y de Na.
Osmolaridad plasmática y urinaria
baja
Na urinario bajo
Nitrógeno ureico plasmático alto
Síntomas de deshidratación
Harring, et al. Mayo 2014.. Desordenes del sodio y del balance de agua. Articulos clínicos de revision.
Meedicina clínica de emergencia de Norte America Emergencis endocrinas y metabólicas. 382 pág

Hiponatremia
hipovolémica
Perdidas
extrarrenales
Perdidas renales

Hiponatremia
hipervolemica
Na disminuido y un aumento
en el ACT
Osmolaridad sérica y urinaria
baja
Na urinario bajo o elevado
Síntomas de sobrecarga de
liquido.

Hiponatremia hipervolemica
Osmolaridad sérica baja
En insuficiencia renal presentan niveles
elevados de sodio en orina
En cirrosis, insuficiencia cardiaca y síndrome
nefrótico presentan niveles bajos de sodio en
orina

Hiponatremia
euvolemica
Niveles normales de Na con ACT
ligeramente disminuida
Harring, et al. Mayo 2014.. Desordenes del sodio y del balance de agua. Articulos clínicos de revision. Meedicina clínica de emergencia de Norte America Emergencis endocrinas y metabólicas. 384 pág

Consideraciones
Si la osmolaridad urinaria es≤100 mOsm/kg, se
recomienda aceptar que la causa de la hiponatremia
hipotónica es un exceso relativo de ingesta de agua.
Si la osmolalidad urinaria es >100 mOsm/kg, se
recomienda analizar la concentración de NaU en una
muestra aislada de orina tomada al mismo tiempo que
la muestra de sangre.
Raymond Vanholder et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento
de la hiponatremia. Revista de la Sociedad Española de Nefrología. 373 pág.

Consideraciones
Si la concentración de sodio en la orina es≤30 mmol/L, proponemos
aceptar que la causa de la hiponatremia hipotónica es un volumen
circulante efectivo bajo.
Si la concentración de sodio en orina es > 30 mmol/L, proponemos
evaluar el VLE y el uso de diuréticos, para diferenciar causas probables de
hiponatremia .

Consideraciones
Aumentar el sodio plasmático hasta conseguir valores
seguros
Corregir la causa subyacente
Vigilar ritmo de corrección del déficit
Corregir con sodio la hiponatremia hipovolémica
pág.

Consideraciones
En pacientes con hiponatremia normovolemica o en
pacientes con edema restringir el agua
La solución hipertónica se reserva para pacientes graves
y sintomáticos
pág.

Reposición de sodio
Formula Adrogué
Estima el cambio de sodio plasmático por cada litro de
solución administrada

Formula Adrogué
Para ello requerimos:
1) Sodio plasmático del paciente
2) Sodio de la solución
3) Agua corporal total

Contenido de sodio por cada 1000 cc de solución
Solución cloruro de sodio al 0.9%=154 mEq de Na
Solución cloruro de sodio al 0.3%= 153 mEq de Na
Ámpula de sodio 34.5 mEq de Na
Ámpula de sodio 17.7%= 30 mEq de Na
Jiménez Agustín. Manual de protocolos de actuación en Urgencias. 2010. Tercera edición. Madrid. Nilo grafica. 638 pág.

Agua corporal total
ACT= peso x factor de corrección
Harring, et al. Mayo 2014.. Desordenes del sodio y del balance de agua. Articulos clínicos de revision. Meedicina clínica de emergencia de Norte
America Emergencis endocrinas y metabólicas. 381 pág.
0.6
0.5
0.5
0.45

Fórmula Adrogué
Cambio de Na plasmático = Na (solución a
administrar)- Na plasmático/ACT+1
Monitorizar el sodio plasmático cada 2 a 4
horas
Sanchez Díaz JS, Peniche Moguel KG, Martinez Rodríguez EA et al. septiembre, 07, 2021. Disnatremias: un enfoque preciso, macizo y conciso.
Medicina critica. 35 (6) 345 pág.

Solución
salina
hipertónica
Tiene una osmolaridad de 1 027
mOsm/L
Su peso molecular es de 58.5
g/mol
Contiene 513 mEq/L de Na
pág.

Reposición con solución cloruro de
sodio al 3%
12 ámpulas de NaCl 17.7% aforados en 1000 cc de NaCl 0.9%
Cambiar el volumen conforme se requiera
Preparar una solución de 100 ml
17.7%
0.9%
Restar
Restar
3%
2.2
14.7
+
Multiplicar 5.9 = 12.3 ml de hiperton al 17.7%
Multiplicar 5.9 = 86.7 ml SS 0.9%
(100 ml/16.8=5.9)
2.2+14.7 = 16.8 constante
2.2x5.9
14.7x5.9

Reposición con solución cloruro de sodio
al 3%
Na Cl 3% 1000 cc/16.8= 59.5
Na Cl 17.7% x59.5……………..(59.5x2.1)=125 =13 ámpulas
Na Cl 0.9%x 59.5……………….(59.5x14.7= 875
Total…………………………….......................=1000
Se obtiene así una mezcla de 1000 mL con 524 mEq de Na

Otra forma de
reposición con
solución cloruro de
sodio al 3%
1 mL de SSH3%/Kg peso/hora administrado generara un
cambio de NaP de 1 mEq/hora.
Evaluar sodio cada 2 a 4 horas.

Reposición con solución cloruro de
sodio al 3%
Pacientes inestables
En pacientes con convulsiones activas,
deterioro neurológico o paro
cardiorrespiratorio administrar SS 3% 2
ml/kg peso, máximo 100 ml para 10 a 60
minutos
Lo que aumentara 2 mEq/L
Harring, et al. Mayo 2014.. Desordenes del sodio y del balance de agua. Articulos clínicos de revision. Meedicina clínica de
emergencia de Norte America Emergencis endocrinas y metabólicas. 381 pág.
Pacientes estables
No exceder la corrección a más de 10 a 12
mEq/L en las primeras 24 horas
Otros autores recomiendan no exceder 6
mEq/L en las primeras 24 horas

Hiponatremia hipertónica e
isotónica
No requieren un tratamiento especifico
Tratar la causa subyacente ya sea la hiperglucemia,
hipertrigliceridemia o hiperproteinemia

Hiponatremia hipovolémica
Reponer volumen con solución salina 0.9% o solución Hartmann
Si excluimos los diuréticos y la enfermedad renal, en presencia de OsmU >100 y
NaU>30, debemos considerar perdidas renales.

Hiponatremia hipovolémica
En el riñón perdedor de sal la reposición de Na debe ir acompañada
de mineralocorticoides
La insuficiencia suprarrenal primaria se debe reponer líquidos, Na y
mineralocorticoides
En OsmU>100 y Na <30 se debe considerar pérdidas extrarrenales

Hiponatremia
isovolémica
En OsmU >100 y NaU >30
el tratamiento consiste en
sustituir la hormona
correspondiente, ya sea
levotiroxina o
glucocorticoide y restricción
de líquidos.
Sanchez Díaz JS, Peniche Moguel KG, Martinez Rodríguez EA et al. septiembre, 07, 2021. Disnatremias: un enfoque preciso, macizo y conciso. Medicina critica. 35
(6) 346 pág.

Hiponatremia hipervolémica
Restricción de líquidos y de Na
Diuréticos de asa

Hiponatremia
aguda con
síntomas
graves
Administración rápida de 150 mL de
SSH3% pasar en 10 a 20 minutos, si
los síntomas continúan se puede
administrar un segundo bolo.
346 pág.

Hiponatremia
aguda con
síntomas
graves
Infusión intravenosa de 150 ml de solución
salina hipertónica (NaCl 3%) o equivalente
durante 20 min .
Medir la natremia a los 20 min repitiendo la
infusión de 150 ml de solución salina
hipertónica (NaCl 3%) o equivalente durante
los siguientes 20 min.

Hiponatremia
aguda con
síntomas
graves
Repetir las 2 recomendaciones
terapéuticas anteriores 2 veces o
hasta alcanzar una meta de aumento
de 5 mmol/L de natremia

Hiponatremia
aguda con
síntomas
graves
Limitar el aumento de natremia a un total
de 10 mmol/L durante las primeras 24 h y
un máximo de 8 mmol/L más durante cada
período de 24 y de ahí en adelante hasta
que la natremia alcance 130 mmol/L

Hiponatremia
aguda con
síntomas
graves
El objetivo es un incremento rápido
de NaP de entre 4 y 6 mEq/L en 6
horas.
También se puede incrementar 1
mEq/L por hora en 6 horas
346 pág.

Hiponatremia aguda con síntomas
graves
Medir Na a los 20 minutos en la primera hora,
cada 2 horas en las primeras 6 horas y cada 4
horas de la hora 6 a la 24.
Se recomienda incrementar en 24 horas 8 mEq/L
en población general y hasta 12 mEq/L en
pacientes neurocriticos.
Sanchez Díaz JS, Peniche Moguel KG, Martinez Rodríguez EA et
al. septiembre, 07, 2021. Disnatremias: un enfoque preciso,
macizo y conciso. Medicina critica. 35 (6) 342 pág.

leves a moderados
Administrar 150 mL de SSH3% a pasar en 10 a 20
minutos
Objetivo es aumentar NaP entre 8 a 10 mEq/L en 24
horas, sin sobrepasar los 18 mEq/L en 48 horas.
Monitorizar Na cada 4 a 6 horas en las primeras 24
horas.
Buscar la causa , suspender medicamentos
(6) 347 pág.

moderadamente graves
Infusión intravenosa única de 150 ml de solución salina hipertónica (NaCl
3%) o equivalente durante 20 min.
Objetivo de natremia creciente de 5 mmol/L/24 h.
.

moderadamente severos
Limitar el aumento de natremia a 10 mmol/L en las primeras 24 hya 8
mmol/L durante cada 24 h a partir de entonces, hasta alcanzar una
natremia de 130 mmol/L.
Proponemos medir la natremia a la 1, 6 y 12 h
.

Hiponatremia crónica con
síntomas leves
Buscar la causa , suspender medicamentos o
factores desencadenantes
No utilizar SSH3%
pág.

Hiponatremia crónica con síntomas
moderados a graves
Incrementar NaP de 4 a 10 mEq/L en las
primeras 24 horas y hasta 18 mEq/L en 48 horas
Buscar la causa , suspender medicamentos o
factores desencadenantes
Monitorizar Na cada 4 a 6 horas en las
primeras 24 horas

Hiponatremia crónica sin síntomas
graves o mederadamente graves
Evitar un aumento de natremia >10 mmol/L durante las
primeras 24 h desde >8 mmol/L durante periodos a
partir de las 24 h
Raymond Vanholder et al. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la
hiponatremia. Revista de la Sociedad Española de Nefrología. 377 pág.

Hiponatremi
a crónica
hipotónica
hipovolémica
Reestablecer el
volumen extracelular
con SS 0.9% a una
velocidad de 0.5 a 1
ml/Kg/hora.

Hiponatremia
crónica
hipotónica
Isovolémica
Restricción de líquidos
Suspender fármacos
desencadenantes de SIHAD
Diuréticos de asa
347 pág.

Hiponatrem
ia crónica
hipotónica
hipervolémi
ca
Restricción de
líquidos
Diuréticos de
asa, ahorradores
de potasio, IECA
35 (6) 347 pág.

Hiponatremia. Anales de Medicina interna. 2015

Edema cerebral
La corrección de Na no debe
ocurrir a una velocidad
mayor de 0.5 a 1 mEq/L/h o
un total de 10 a 12 mEq/L en
24 horas.
Meedicina clínica de emergencia de Norte America Emergencis endocrinas y metabólicas. 389pág.

Síndrome de desmielinización
osmótica
Ocurre cuando las
correcciones de Na son
superiores a 12 mEq/L en 24
horas o 25 mEq/L en 48
horas
Meedicina clínica de emergencia de Norte America Emergencis endocrinas y metabólicas. 389pág.

Hipernatremia >145mEq/L

Hipernatremia
• Nauseas
• Poliuria
• Polidipsia
• Irritabilidad
• Confusión
• Convulsiones
.

Clasificación
de
la
hipernatremia

Clasificaci
ón por
nivel de
sodio
plasmátic
o
• Na+146-150 mEq/L
Leve
• Na+151-159 mEq/L
Moderada
• Na+ >160 mEq/L
Grave

Clasificaci
ón por el
tiempo de
desarrollo
Aguda
•<48 horas
Crónica
•>48 horas

Clasificación por la sintomatología
Neurológica
No hemodinámica
No neurológica
Hemodinamica
pág.

Clasificación por el estado de volumen
• Volumen extracelular bajo
Perdida de agua y sodio total
Hipovolémica
• Volumen extracelular normal
Perdida de agua y sodio total normal
Isovolémica
• Volumen extracelular alto
Incremento de agua y sodio total
Hipervolémica
(6) 348 pág.

Consideraciones
Detectar la
hipernatremia
Determinar la
causa
Incremento
de ingreso de
Na
Perdida de
líquido
Historia
clínica

Consideraciones
Determinar si existe aumento del volumen extracelular
i. Si el VEC esta aumentado (hipervolemia), se debe
sospechar de administración exógena de Na.
ii. Si el VEC es normal (euvolemia)o disminuido
(hipovolemia) se determinará el volumen y la OsmU.

Consideraciones
De existir un volumen mínimo de orina con una
concentración urinaria incrementada la causa será
extrarrenal.
Si existe un volumen máximo de orina, se debe hacer
diferencia entre diuresis acuosa y diuresis osmótica.

35 (6) 351 pág.

Cambios
electrocardiográficos
Raja Chand et al..Hipernatremia en la unidad de cuidados intensivos . Nefrología
clínica .Volumen 30 - Número 00 - Mes 2021
Bajo voltaje
Prolongación del intervalo QT
Aplanamiento de la onda T
Inversión de la onda T, simulando
isquemia.

Consideraciones
Determinar la causa y corregirla
La corrección debe ser gradual
para evitar el desarrollo de
edema cerebral
pág.

Hipernatremia
Deben usarse soluciones hipotónicas o isotónicas VO o por
SNG.
1. Corregir el déficit de agua
2. Velocidad de corrección
3. Régimen de reposición de líquidos
4. Corrección de déficit de agua
352 pág.

Déficit de agua
DA(L) = ACT actual x (NaP actual -140)/140
Esta formula sugiere la cantidad de liquido que debemos
administrar para llevar el Na a 140 mEq/L.

Déficit de agua
Déficit hídrico (L) = Na medido/ Na normal) -1
Harring, et al. Mayo 2014.. Desordenes del sodio y del balance de agua. Articulos clínicos de revision. Meedicina clínica de emergencia de Norte America Emergencis endocrinas
y metabólicas. 393pág.

Velocidad de corrección
La disminución de Na no debe rebasar los
12 mEq/L en 24 horas
Monitorizar el Na cada 4 a 6 horas
35 (6) 352 pág.

Dr. Richard H. Sterns. Trastornos del sodio plasmático: causas, Consecuencias y Corrección. Trastornos de líquidos y electrolitos. Enero 2015. 63 pág.

La reducción terapéutica repetida de la concentración plasmática de
sodio está justificada si la corrección de la hiponatremia supera los 8
mmol por litro por día y hay factores de riesgo de desmielinización
osmótica o si la corrección es de 10 a 12 mmol por litro por día sin
estos factores de riesgo.

Limitar la corrección de la hipernatremia crónica de modo que la
concentración plasmática de sodio disminuya en menos de 0,5 mmol
por litro por hora reduce el riesgo de edema cerebral y convulsiones
asociadas con la rehidratación.

Régimen de reposición de líquidos
Otra alternativa es administrar 3 mL de liquido libre
de electrolitos por kilogramo de peso corporal.
Disminuira el NaP 1 mEq/L por cada litro
administrado.
pág.

Hipernatremia
aguda
Se recomienda disminuir
el NaP hasta 1 a 2
mEq/L/hora en las
primeras 4 a 6 horas con
una disminución máxima
de 12 mEq/día.
pág.

Hipernatremia
crónica
Se recomienda disminuir
el NaP hasta 0.5
mEq/L/hora, con una
disminución máxima de
12 mEq/día.

Pacientes inestables
Meedicina clínica de emergencia de Norte America Emergencis endocrinas y metabólicas. 3911 pág.
La corrección debe iniciarse con
líquidos isotónicos y debe ocurrir
en un mínimo de 48 horas.
El nivel sérico no debe disminuir
más de 8 a 15 mEq/L en un
período de 8 horas si el paciente
presenta síntomas.

Pacientes estables
Meedicina clínica de emergencia de Norte America Emergencis endocrinas y metabólicas. 3911 pág.
La corrección debe ocurrir lentamente
a una velocidad no mayor a 0.5
mEq/L/h a 15 mEq/L por día.

Dr. Richard H. Sterns. Trastornos del sodio plasmático: causas, Consecuencias y Corrección. Trastornos de líquidos y electrolitos. Enero 2015. pág 62

Pacientes de UCIA
No corregir completamente la hipernatremia en pacientes críticos.
Al recibir el tratamiento se aumentará el volumen intravascular y la
presión telediastólica del ventrículo izquierdo, lo que provocará edema
pulmonar.
Raja Chand et al..Hipernatremia en la unidad de cuidados intensivos . Nefrología clínica .Volumen 30 - Número 00 - Mes 2021

Pacientes de UCIA
En hipernatremia aguda la corrección rápida mejora el pronóstico sin
aumentar el riesgo de edema cerebral, porque los electrolitos o solutos
acumulados se expulsan rápidamente de las células cerebrales
Reducir la concentración sérica de sodio en 1 mEq/l por hora.

Pacientes de UCIA
Administrar liquidos hipotónicos:
Dextrosa al 5%, que es agua 100% libre de electrolitos.
Cuanto más hipotónica sea la infusión, menor será la velocidad de
infusión requerida.

Pacientes de UCIA
En los casos de compromiso circulatorio evidente al ingreso
cuando la historia es compatible con la pérdida de volumen de
líquido extracelular, el cloruro de sodio al 0,9% no es adecuado
para controlar la hipernatremia.

Pacientes de UCIA
Se debe administrar solución salina al 0,225 % a través de un catéter
venoso central que se cree que causa una distribución rápida del líquido
y, por lo tanto, disminuye la magnitud de la hemólisis.

HOMEOSTASIA
• Principal catión intracelular ( 98 % ≠ 2 % )
60 a 80
mEq
3.5 a
5.3
mEq
Una visión integrada de la homeostasis del potasio; Michelle L. Gumz, Ph.D., Lawrence Rabinowitz, Ph.D., y Charles S. Wingo, MD, 2015 Sociedad Médica de Massachusetts, The New England Journal of Medicine

REGULACION

HIPOKALEMIA
Debajo de 3.5 mEq
Leve
3 a 3,5
mEq/l
Moderada
2,5 a 3
mEq/l
Grave
inferior a
2,5 mEq/l

CUADRO CLINICO
• Por hiperpolarización de membrana celular
• Sintomatología cardiaca, muscular y renal
De Sequera Ortíz P, Alcázar Arroyo R, Albalate Ramón M. Trastornos del Potasio. Hipopotasemia. Hiperpotasemia.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606. 2020

HIPERKALEMIA
Hiperkalemia: fisiopatología, factores de riesgo y consecuencias; Robert W. Hunter y Matthew A. Bailey, Centro de la Fundación Británica del Corazón para la Ciencia Cardiovascular, Universidad de Edimburgo, Instituto de
Investigación Médica de la Reina, Edimburgo BioQuarter, Edimburgo, Reino Unido

CUADRO CLINICO
• Disritmia cardiaca potencialmente fatal
• Alteraciones musculares
Hiperkalemia: fisiopatología, factores de riesgo y consecuencias; Robert W. Hunter y Matthew A. Bailey, Centro de la Fundación Británica del Corazón para la Ciencia Cardiovascular, Universidad de Edimburgo, Instituto de
Investigación Médica de la Reina, Edimburgo BioQuarter, Edimburgo, Reino Unido

• El aumento en la permeabilidad transmembrana y la entrada de
potasio en las células .
• Hay una disminución en la magnitud del potencial de reposo .
• Disminución en la velocidad de la fase 0 del potencial de acción
y un retraso en la conducción entre los miocitos.

HIPOKALEMIA
E
HIPERKALEMIA
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO EN HIPERKALEMIA
• Estados avanzados de ERC
• IC
• HAS resistente
• Diabetes
• IAM
Evidence-Based management of potassium disorders in the
emergency departmen // An integrated view of potassium
homeostasis // Clinical Management of Hyperkalemia.

El riesgo de mortalidad asociada a hipokalemia o hiperkalemia en
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y otras comorbilidades
durante 18 meses.

Edad
avanzada
Heparina
B-
bloqueadores
AINEs
Inhibidores de
la calcineurina
Trimetoprima
Pentamidina
Diuréticos
ahorradores.

• El riesgo aumenta con la disminución de la TFG.
• 15 ml/min por 1,73 en ERC
• IECAS con TGG menor a 60ml/min.

• El estudio REVEAL-ED destacó varias
deficiencias asociadas con el manejo
actual de la hiperkalemia aguda,
incluida la falta de protocolos o
algoritmos de tratamiento estándar y
universalmente aceptados para el
manejo de la hiperkalemia en el
departamento de emergencias.

• El objetivo general del tratamiento de la hipekalemia debe ser
estabilizar la membrana cardíaca para prevenir arritmias
potencialmente mortales, trasladar el potasio del espacio
extracelular a la célula, mejorar la eliminación y tratar la causa.

anagement of potassium disorders in the emergency
ntegrated view of potassium homeostasis // Clinical

• Aglutinantes de potasio
• Sulfonato de poliestireno de sodio.

ELECTROCARDIOGRAMA EN
HIPERPOTASEMIA

• El aumento en la permeabilidad transmembrana y la entrada de
potasio en las células .
• Hay una disminución en la magnitud del potencial de reposo .
• Disminución en la velocidad de la fase 0 del potencial de acción
y un retraso en la conducción entre los miocitos.

• A medida que el potasio aumenta a 6,5 a 7,5 mEq/L, se pueden
observar prolongación del segmento QRS, pérdida de la onda P
y latidos ectópicos.

Evidence-Based management of potassium disorders in the emergency
departmen // An integrated view of potassium homeostasis // Clinical
Management of Hyperkalemia.

• Cuando el potasio sérico alcanza un nivel > 7,5 mEq/L, el patrón
QRS puede convertirse en una onda sinusoidal.

TRATAMIENTO DE HIPOKALEMIA

• El pilar del tratamiento de la hipopotasemia es prevenir las
arritmias potencialmente mortales.

• Un reemplazo de 20 mEq de
potasio intravenoso elevaría el
potasio sérico en 0,2 mEq.

• ELECTROCARDIOGRAMA EN HIPOKALEMIA

• Disminuye el gradiente transmembrana, lo que provoca una
prolongación de la repolarización de fase 3 y un aumento de los
períodos refractarios .
• Cambios de repolarización y anomalías de conducción.
• Disminución de la amplitud de la onda T, prolongación del
intervalo PR, depresión del segmento ST, inversión de la onda T
y, finalmente, formación de onda U.

• Una vez que el intervalo QT supera los 500 milisegundos, el
riesgo de torsades de pointes aumenta de 2 a 3 veces.
• Framingham Heart Study, los niveles de potasio estaban
inversamente relacionados con la aparición de complejos
ventriculares prematuros.
• Rotterdam mostró que los pacientes con hipopotasemia
(definida como < 3,5 mEq/L) tenían más probabilidades de
desarrollar fibrilación auricular

• Micronutriente
• Mineral mas abundante del cuerpo, 2%
• 99%: esqueleto y dientes
• 1%: tejidos blandos y plasmático
• Unido a proteínas 40-45%, forma ionizada o libre 45%, forma difusible no ionizada 15%
Albalate Ramón M, de Sequera Ortíz P, Izquierdo García E et al. Trastornos del Calcio, Fósforo y Magnesio.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606; 2022.

HOMEOSTASIS
• Concentraciones
• 8,9 y 10,3 mg/dl
• Paratohormona
• 1,25 dihidroxicolecalciferol
• Calcitonina

FUNCIONES
• Esqueléticas
• En conjunto con fosfato y magnesio
• Aporte adecuado
• No esqueléticas
• Calcio iónico

HIPOCALCEMIA
Debajo del límite inferior de la normalidad
•Total <8,5 mg/dl ó 2,1 mmol/l)
•Ca iónico <4,6 mg/dl o 1,15 mmol/l.
¿Albumina?
Hipoalbuminemia
Hipoparatiroidismo
Déficit de vitamina D
Resistencia a la vitamina D o PTH
Alcoholismo
Fármacos

CUADRO CLINICO
Espasmos
Tetania
Signo de Chvostek
Signo de Trousseau
Dolor abdominal
Electrocardiograma
•Acortamiento del PR (menor de 0,12 mseg).
•QRS normal o levemente acortado (menor a 0,08mseg).
•Prolongación del QT (QT corregido: hombres y mujeres) poner la referencia.
•Ondas T picudas pero de voltaje disminuido, que ocasionalmente pueden ser negativas.

HIPERCALCEMIA
• Por hiperparatiroidismo o malignidad
• Medicamentos; tiazidas, vitaminas a o d, suplementos de calcio,
tirotoxicosis, hipercalcemia familiar y enferme

CUADRO CLINICO
Sistema nervioso
central
Sistema nervioso
periférico
Gastrointestinal
Cardiovascular
Renal y
electrolitos

Hipercalcemia
• Ca total > 10.5 mg /dl o Ca ionizado > 1.4 mmol(5.4 mg/dl )
LEVE
-10.5-11.9
mg/dl
-1.4-
2.0mmol/lt
-5.6-
8.0mg/dl
Moderado
-12-13.9
mg/dl
-2.0-2.5
mmol/lt
8-10 mg/dl
Grave
->14 mg/dl
1. Turner J. Hypercalcaemia—presentation and management.
Clin Med 2017;17(3):

Cuausas
• Malignidad
• ( Osteolisis de enfermedad metastásica,liberación de PThTP y
aumento de calcitriol)
• Hiperparatiroidismo ( adenoma benigno productor, enfermedad renal
crónica)
• Medicamentos ( litio , teofilina, tiazidas)
Clin Med 2017;17(3):

Fisiopatología de la hipercalcemia humoral asociada a malignidad:
NEJM 2022; DOI: 10.1056/NEJMcp2113128
Clin Med 2017;17(3):

HIPERCALCEMIA
• Presentacion clínica
• SNC :Fatiga, debilidad, depresión , aluciones, hipertonicidad,
convulsiones.
• Cardio:Bradiarritmias, acortamiento del QT
• Renal : Nefrolitiasis, falla renal aguda
• TGI: Anorexia, nauseas, emesis
Clin Med 2017;17(3):

Hipercalcemia
Hipercalcemia Leve
< 12
-No tratamiento
inmediato
-Hidratacion correcta
-Enferdad base
-Evitar factores
desencadenantes
Hipercalcemia
Moderada
(12-13mg/dl)
-Cronica o
asintomatica
-Igual a Hipercalcemia
leve
Clin Med 2017;17(3):

Hipercalcemia Grave (>13 mg/dl)
Paso 3 Bifosnatos
Zoledronato EV 4mg en 100 ml SS a pasar en 15 min Pamidronato EV 60-90 mg en 500 ml SS a psar en 4 hr
Paso 2
Hidratacion y Diuresis
Paso 1
Monitorizacion Diuresis 100-150 ml/h
Clin Med 2017;17(3):

Hipercalcemia Grave (>13 mg/dl)
Parte 6
Hemodialisis : ICC, Insuficiencia renal severa o calcemia >18-20 mg/dl Utilizar solo en presencia de estabilidad hemodinámica
Paso 5 Glucocorticoides
Hidrocortisona EV 100-300 mg c 8-12 h
Metilprednisolona EV bolo 1 mg/ kg seguido de 20-40 c 6-8 h
Mantenimiento:Prednisona VO 40-80 mg/dl
Paso 4
Calcitonica SC 4 4-8 UI /KG c/ 6-12 horas Realizar un test SC de hipersensibilidad
Clin Med 2017;17(3):

Diagnostico
Clin Med 2019;17(3):

Clin Med 2017;17(3):

Hipocalcemia sintomática ( aguda ,grave, Qt)
Dosis inicial: 2 amp en 100ml de SG a pasar en 20 minutos
Dosis mantenimiento: 6 amp en 500 ml de SG 5% á 100 ml/h
Clin Med 2017;17(3):

• El 85% está en el hueso en forma de hidroxiapatita
• Menos del 1% está circulante en una proporción 4:1 de HPO42- y
H2PO4- a un pH de 7.4.
• Normal en plasma es de 3 a 4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l)

• Reguladores
• PTH-vitamina D y las fosfatoninas
• Balance
• Ingesta: 1 gr al dia
• 65% de absorción

HIPOFOSFATEMIA

CUADRO CLINICO
Sistema nervioso central
• Sugestivo de delirium
Hematologico
• Hemolisis
Musculares
• Mialgia
• Debilidad
• Miopatia
Oseos
• Raquitismo
• Osteomalacia

HIPERFOSFATEMIA

CUADRO CLINICO
Datos sugestivos de hipocalcemia
Calcificaciones de vasos de pequeño y mediano calibre
Hiperparatiroidimo secudnario
Osteodistrofia renal

Alteraciones del Fosforo
Leve
2,5-3mg/dl
Moderada
1-2.5 mg/dl
Grave<1mg/dl
Clin Med 2017;17(3):

Hipofosfatemia leve-moderada asintomática
(<2mg/dl)
Pauta Dosis de administración: 0.16-0,25
mmol/kg en 500ml de SSG
A pasar en 6 horas (1 mmol=1ml)
Clin Med 2017;17(3):

Magnesio
• Extracelular 1-2%
• Hueso 67%
• Intracelular 31%
• 70kg- 1,750mEq, 25mEq/Kg
• 1.7+/- 0.3mEq/L
Blanchard A. Métabolisme du magnésium normal et pathologique. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1382, 2017.

• 18-33mEq/día
• 30-40% absorción
• 10 +/- 6 mEq
• 1-2% heces
• 20% unido a proteínas
• 65 %Asa de Henle
• 20-30% túbulo proximal

Causas
• Desordenes Gastrointestinales
• Desordenes endocrinos
• Perdidas renales
• Nefrotoxicidad

• Hipokalemia
• Hipocalcemia
• Trousseau y Chvostek
• Fasciulaciones musculares
• Espasticidad
• Hiporreflexia
• Nauseas vomito
• Debilidad
• Torsade de Pointes
• Taquicardia ventricular
• Fibrilación auricular

Hipermagnesimia
• Insuficiencia renal
• Sobre ingesta
• Cetoacidosis diabética
• Toxicidad por teofilina

• Letargia
• Hipotension
• Hiporreflexia

Hipomagnesemia
• Lo ideal es usar Mg SO4 intravenoso
• Se puede diluir en solución salina al 0.9% (evitar Hartman)|
Urgencias
•Administrar 2-5 gr de
MgSO4 en 1-3 minutos
Infusion
•16 gramos de MgSO para
24 horas por 2-3 dias
J Am Soc Nephrol 18: 2649 –2652, 2007 Hypokalemia in
Magnesium Deficiency

Interrumpir el aporte de MG
• 1-2 gramos Gluconato de Calcio
Administracion suplementos
de Ca y Diureticos
Hemodialisis
Hipernagnesemia > 4,8 mg /dl

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