ASPECTOS DEL CRECIMIENTO E HISTORIA CLINICA

1. Atención a la niñez
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN EL MARCO DE LA
HISTORIA CLINICA
MAHINOJOSA Dr. Med, MSc, Pᴂdiatrics.
mahinojosa45@hotmail.com

2. El mundo del
niño

3. La familia y
sus cambios
El entorno cercano de los niños es necesario para el
soporte de sus necesidades dada su limitada autonomía

4. INSTRUMENTOS NECESARIOS
• HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• GRAFICAS DE CRECIMIENTO
• HISTORIA BASADA EN PROBLEMAS

5. HISTORIA CLINICA DE
PEDIATRÍA Y ADOLESCENCIA

6. BASES DE LA HISTORIA CLÍNICA EN
LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
?

7. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
• TIPOS
• Se reconocen tres tipos de HC para NNAs:
• Atención al Recién Nacido (MSP HCU Form. 016/02)
• Atención Infantil, Preescolar y Escolar (MSP HCU
Form. 028/02)
• Atención al Escolar y Adolescente(MSP HCU Form.
028.1/02)

8. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• CODIFICACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA:
Numérica o de algún
otro tipo

9. HISTORIA
CLINICA EN LA
NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

10. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
• DATOS DE FILIACION:
• Las relaciones convencionales establecidas por las relaciones
familiares primariamente.
• Apellidos y nombres del o la paciente.
• Fecha de la primera consulta.
• La edad, instrucción y ocupación de la madre y el padre o sus
cuidadores.

11. HISTORIA
CLINICA EN LA
NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

12. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
• ANAMNESIS
• DATOS GENERALES: Lugar y fecha de nacimiento, sexo y también la
ubicación del domicilio de origen y de residencia con su posibilidades
acordes a los servicios públicos existentes y a las posibilidades de
comunicación.
• FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente mismo y quienes le conducen
a la atención. Se JUZGA la idoneidad de la fuente: confiable o no.

13. HISTORIA
CLINICA EN LA
NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

14. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
• MOTIVO DE LA CONSULTA:
• En la niñez y adolescencia la
mayoría de la consulta son
controles de salud. En la presencia
de una enfermedad, se describen
el o los síntomas relevantes. En los
términos de los acompañantes del
paciente pediátrico

15. HISTORIA
CLINICA EN LA
NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

16. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
• ENFERMEDAD ACTUAL:
• Describe con la mayor amplitud
posible y manteniendo la
secuencia temporal, cada uno
de los signos y síntomas desde
su aparición hasta el momento
de la consulta.

17. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

18. HISTORIA CLINICA EN LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• REVISION DE SISTEMAS:
1. Órganos de los sentidos:
anatomía y función
2. Cardiorespiratorio: anatomía y
función
3. Gastrointestinal: anatomía y
función, evacuaciones
intestinales y sus características
4. Genitourinario: anatomía y
función, diuresis y sus
características
5. Neuromusculoesquelético:
anatomía y función, actividad
física
6. Psicológico: adaptación,
relaciones interpersonales,
contenido del pensamiento,
comportamiento

19. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
• REVISION DE SISTEMAS:
• Examina la situación actual del paciente evaluado, en cada
uno de sus sistemas orgánicos
• Puede relacionarse con alguna alteración de la normalidad

20. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

21. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• ANTECEDENTES PERSONALES:
• Desde el nacimiento hasta el momento de la
anamnesis
• Período prenatal: condiciones recuperables desde el
período preconcepcional (ejemplo: consumo o
carencia de acido fólico, diferencia del tipo sanguíneo
de los padres, etc.), durante el embarazo, embarazo
deseado, exposición a riesgos durante el embarazo,
ambiente.
• G- P- A- C- HV-, PIG, Patología materna, Grupo
Sanguíneo materno.

22. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

23. HISTORIA CLINICA EN LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• ANTECEDENTES PERSONALES:
• Período natal: Tipo de parto,
Establecimiento o domicilio en
que nació, atención
profesional o no, edad
gestacional en semanas según
FUM u otro método, APGAR al
1´ y 5´, antropometría al
nacimiento, # orden al
nacimiento. Observaciones en
las que se escribirá eventos al
nacimiento como necesidad de
reanimación o administración
de medicamentos u otros
procedimientos, de ser posible
el pronóstico al nacer. Grupo
Sanguíneo, Screening neonatal

24. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

25. HISTORIA CLINICA EN LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• ANTECEDENTES PERSONALES:
• Período postnatal: Alimentación
por lactancia materna u otro tipo,
alimentación suplementaria de
que tipo e inicio de la
alimentación complementaria,
vacunas recibidas, desarrollo
psicomotor, personalidad y
hábitos.

26. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

27. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• Desde el nacimiento hasta el momento de la evaluación actual
• Enfermedades (edad, diagnóstico y complicaciones)
• Intervenciones quirúrgicas
• Accidentes, lesiones, alergias, disfuncionalidades

28. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

29. HISTORIA CLINICA EN LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
• De aspectos relevantes por su posibilidad de
herencia o transmisión recesiva, incluyendo
edad, mortalidad y morbilidad de los
familiares considerados.

30. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

31. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• Realizar siempre un diagrama o “Árbol
genealógico”

32. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• Realizar siempre un diagrama o “Árbol
genealógico”

33. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
•EXAMEN FISICO (1)
• General: Impresión de vista, algunos aspectos
subjetivos pueden ser de importancia como la actitud
(inhibición, temor, actitud “sexuada”, mirar pidiendo
autorización, reflejos de defensa, sociabilidad, entre
otros)
• Piel
• Cabeza
• Cara, ojos, nariz, oídos
• Boca
• Faringe
• Cuello, tiriodes

34. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
•EXAMEN FISICO (2)
• Tórax, Pulmones
• Corazón
• Abdomen
• Genitales
• Recto, Ano
• Columna vertebral
• Extremidades, Caderas
• Ganglios linfáticos
• Examen Neurológico

35. HISTORIA
CLINICA EN
LA NIÑEZ Y
ADOLESCENC
IA
Gunther von Hagen. BODY WORKS

36. HISTORIA CLINICA EN LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• CONTROL DE
CRECIMIENTO,
• DESARROLLO
PSICOMOTOR,
• SIGNOS VITALES Y
• PRESUNCIÓN
DIAGNÓSTICA

37. HISTORIA CLINICA EN LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• CONTROL C y DPM, SV y Dx
EN EL ≤ 5 AÑOS:
Primero y subsecuentes
• Fecha
• Edad
• Peso
• Talla
• Perímetro cefálico
• Temperatura
• Desarrollo Psicomotor
• Estado nutricional
• Diagnóstico
• Nombre del examinador

38. VISITA DE CONTROL DE LA SALUD
• Los trastornos del crecimiento y del desarrollo se asocian con
frecuencia a enfermedades crónicas o graves, y pueden ser el único
síntoma de descuido o abuso paterno. Aunque el crecimiento y el
desarrollo normales no eliminan una enfermedad seria o crónica, en
general apoyan el juicio de que el niño está sano, excepto por
enfermedades agudas, con frecuencia benignas, que no afectan al
crecimiento ni al desarrollo.

39. VISITA DE CONTROL DE LA SALUD
• VISITA DE CONTROL DE LA SALUD
• Los procesos del crecimiento y del desarrollo están entremezclados.
Sin embargo, es conveniente referirse al crecimiento como el
aumento de tamaño y al desarrollo como el aumento de la función de
los procesos relacionados con el cuerpo y la mente. La familiaridad
con los patrones normales de crecimiento y desarrollo permite a los
médicos que cuidan niños reconocer y tratar las variaciones
anormales.

40. VISITA DE CONTROL DE LA SALUD
• La constitución genética y el medio ambiente físico, emocional y
social del individuo determinan la forma en que un niño crece y se
desarrolla. Un objetivo de la pediatría consiste en ayudar a que cada
niño consiga su potencial individual a través de la vigilancia y el
cribado periódicos para confirmar la progresión normal o detectar
anomalías del crecimiento y del desarrollo. La American Academy of
Pediatrics recomienda las visitas sistemáticas a la consulta a la
primera semana de vida (dependiendo del momento del alta en la
unidad de neonatos); a las 2 semanas; a los 1,2,4, 6, 9,12,15 y 18
meses; a los 2,2,5 y 3 años; y después cada año durante la
adolescencia y los primeros años de vida adulta

41. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

42. HISTORIA CLINICA EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
• CUADRO DE INMUNIZACIONES RECIBIDAS:
• Las del programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y otras
que hubiere recibido y a que edad

43. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

44. HISTORIA CLINICA EN LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
• CONTROL DE C y DPM, S V y Dx.
PREESCOLAR(12-59 m) y ESCOLAR(5-9 a)
• Fecha Edad
• Peso Talla
• Perímetro cefálico Temperatura
• Estado nutricional DPM
• Agudeza visual Agudeza auditiva
• Examen tiroides (Grado) Examen bucal
• Complemento alimentario Diagnóstico
• Nombre del examinador

45. HISTORIA CLINICA
EN LA NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA

46. CRECIMIENTO INICIAL
CRECIMIENTO NORMAL
• Las desviaciones de los patrones de
crecimiento pueden ser inespecíficas o
constituir indicadores importantes de
trastornos médicos serios y crónicos.
Se debe realizar una medición exacta
de la longitud/altura, el peso y la
circunferencia cefálica en cada visita de
revisión del niño sano, y compararlos
con las normas estadísticas en las
gráficas de crecimiento.

47. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
REVISAREMOS
CRECIMIENTO EN BREVE