diagnostico y tto de vppb

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Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF A CASE OF HORIZONTAL CANAL POSITIONAL VERTIGO
Correspondencia: Juan Carlos Amor Dorado. Rúa Erin 18, 4ºB. 27002 Lugo.
Fecha de recepción: 8-5-2002
Fecha de aceptación: 4-11-2002
NOTA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
A
horizontal canal positional vertigo with apogeotropic and per-
sistent directional changing nystagmus is reported. A new
procedure consisting in cervical hiperflexion was used to de-
termine the affected side in order to perform a particle repositioning
manoeuvre.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VÉRTIGO
POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO DEL CANAL
HORIZONTAL
J. C. AMOR DORADO, J. P. RUBIO RODRÍGUEZ, C. COSTA RIBAS*, J. ROSSI VARGAS
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO XERAL-CALDE. LUGO.
*MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. CENTRO DE SALUD DE FINGOI. LUGO.
P
resentamos un caso de vértigo posicional paroxístico benigno
(VPPB) del canal horizontal que presentaba un nistagmo ageo-
trópico de dirección cambiante, en el que empleamos una
prueba diagnóstica consistente en la hiperflexión cervical que nos
orientó sobre el lado en que realizar la maniobra de recolocación de
partículas específica.
RESUMEN
ABSTRACT
KEY WORDS: Benign paroxistic positional vertigo. Horizontal semicircular canal.Cervical hiperflexion. Particle repositioning manoeuvre.
PALABRAS CLAVE: Vértigo posicional paroxístico benigno. Canal horizontal. Hiperflexión cervical.
Maniobra de recolocación de partículas.

2. J. C. AMOR DORADO ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VPPB DEL CANAL HORIZONTAL
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530528
INTRODUCCIÓN
El vértigo posicional paroxístico benigno
(VPPB) se define por la aparición de episodios sú-
bitos de vértigo de corta duración provocados por
los cambios de posición, acompañados de nistag-
mo y reproducibles al adoptar la posición desenca-
denante.
El VPPB más conocido y frecuente es el del ca-
nal semicircular posterior (CSP) aunque en los últi-
mos años se han descrito casos por afectación del
canal semicircular horizontal (CSH)1
. Esta variante
de VPPB se desencadena al realizar un giro en el
plano del CSH estando el paciente en decúbito su-
pino, pudiéndose producir menos frecuentemente
por flexiones y extensiones cefálicas o cambios de
posición. Su incidencia es aproximadamente del 1-
2% de los pacientes que consultan por VPPB2
.
Podemos encontrar los siguientes tipos de nis-
tagmo en el VPPB del CSH:
1. Nistagmo bilateral geotrópico: es el más co-
mún, provocado por canalitiasis en la parte poste-
rior del CSH.
2. Nistagmo bilateral ageotrópico que revierte
en geotrópico tras maniobras de reposición, provo-
cado por canalitiasis de la parte anterior del canal,
que se convierte en canalitiasis de la parte poste-
rior tras dichas maniobras.
3. Nistagmo bilateral ageotrópico que no revier-
te en geotrópico, pudiéndose interpretar como cu-
pulolitiasis3, 4
.
Este último tipo de nistagmo es puramente ho-
rizontal, bate hacia lado contrario al giro en las
dos posiciones laterales de la cabeza, alcanza su
pico de frecuencia tras pocos segundos de adop-
tar la posición desencadenante y dura más de un
minuto, con escasa fatigabilidad5
.
Las maniobras terapéuticas utilizadas para el
VPPB del CSP no son efectivas para el tratamien-
to del CSH, lo cual ha dado lugar a la descripción
de distintas maniobras específicas del CSH enca-
minadas a desplazar las partículas desde su locali-
zación en el canal hacia el utrículo6-8
.
Estas maniobras de reposición del VPPB de
CSH tienen porcentajes de pacientes libres de en-
fermedad significativamente menores en los casos
de nistagmo bilateral ageotrópico no reversible en
geotrópico (cupulolitiasis) por lo que se continúan
investigando maniobras más adecuadas para su
tratamiento9
.
Presentamos un caso de VPPB del CSH con
nistagmo ageotrópico persistente de dirección
cambiante, así como las pruebas empleadas para
su diagnóstico y la maniobra utilizada para su tra-
tamiento.
CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años de edad, sin antecedentes
personales de interés, no alergias, no hipertensión
arterial, no diabetes mellitus ni dislipemia. Acude a
consulta externa por presentar desde hace dos
años clínica de vértigo con giros en la cama, sobre
todo hacia el lado derecho, que en ocasiones le
han despertado por la noche con clínica vegetativa.
Aunque ha tenido variaciones en la intensidad ver-
tiginosa, en los últimos dos meses ha empeorado
significativamente. No refiere tinnitus ni hipoacusia.
En tratamiento desde hace dos meses con sulpiri-
de y antagonistas del calcio sin mejoría clínica. La
otoscopia fue normal, así como la audiometría to-
nal liminar. La RM no presentaba alteraciones.
Mediante videonistagmógrafo Ulmer v. 5. 5, Sy-
napsis, Marseille, France, se llevó a cabo explora-
ción sistemática VNG, en el laboratorio de explora-
ción vestibular, con cámara de infrarrojos
monocular y en ausencia de fijación visual, obser-
vándose los siguientes resultados:
1. Maniobra de Dix-Hallpike (M D-H): presencia
de un nistagmo horizontal ageotrópico bilateral con
clínica vertiginosa y fijación visual positiva.
2. Rotación cefálica según McClure10
: aparición de
un nistagmo ageotrópico bilateral, sin latencia, de di-
rección horizontal pura de gran intensidad y con clínica
vertiginosa, que no se agota, ni se fatiga con la repeti-
ción y de dirección cambiante, ligeramente más inten-
so en velocidad en el giro izquierdo (Fig. 1 y Fig. 2).
Diagnóstico: VPPB del canal horizontal del OI,
donde probablemente las partículas se encuentren
en una posición anterior del canal horizontal o se
trate de una cúpulolitiasis verdadera.
Tratamiento inicial: Maniobra de recolocación
de partículas del canal horizontal modificada se-
Figura 1. Maniobra de rotación cefálica hacia el OD.

3. ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530 529
gún el autor8
; considerando enfermo el OI inicia-
mos la maniobra con un giro brusco hacia la iz-
quierda, seguida de una recuperación a la mirada
al frente muy lenta y desde esta posición ir giran-
do en segmentos de 90º hasta un total de 270º,
para finalizar sentada. Se realiza exploración VNG
inmediata, con resultado de persistencia del nis-
tagmo ageotrópico de dirección cambiante.
Se añade una nueva prueba diagnóstica con-
sistente en la hiperflexión cervical (en posición
sentada en la camilla, se coloca la cabeza de la
paciente flexionada al máximo de sus posibilida-
des, a la vez que se registra el movimiento ocular
con cámara de infrarrojos monocular), en donde
se observa la aparición de un nistagmo horizontal
puro hacia la derecha, sin latencia, sin agotamien-
to y de gran intensidad (Fig. 3 y 4).
Diagnóstico definitivo: VPPB del canal horizon-
tal del OD, donde probablemente las partículas se
encuentren en una posición anterior del canal hori-
zontal o se trate de una cúpulolitiasis verdadera.
Tratamiento: Se llevó a cabo nuevamente la cita-
da modificación de la maniobra de recolocación de
partículas pero en este caso sobre el OD, ya que
se consideró éste el oído enfermo. Se repitió la ex-
ploración VNG inmediatamente, a los siete días y
un mes después de la maniobra cuyo resultado fue
la desaparición del nistagmo. No se le indicaron
medidas de reposo postmaniobras. La paciente se
encuentra asintomática desde hace 6 meses.
DISCUSIÓN
La presencia de una M D-H positiva bilateral
podría hacernos pensar en un VPPB del canal
posterior bilateral, pero la aparición de este nistag-
mo horizontal ageotrópico bilateral con clínica ver-
tiginosa y fijación visual positiva, debe hacernos
sospechar un VPPB del canal horizontal8
que se
confirma mediante la maniobra específica diseña-
da por McClure10
.
Se ha considerado que el oído enfermo lo mar-
caba la mayor intensidad del nistagmo en la ma-
niobra de rotación cefálica y sobre éste se llevaba
a cabo la maniobra de recolocación de partículas
Figura 2. Maniobra de rotación cefálica hacia el OI, donde se
aprecia una velocidad de fase lenta del nistagmo respecto al giro
derecho ligeramente superior.
Figura 3. Representación de la posición de la paciente y su correlación con los canales semicirculares y las partículas de su interior.
Las partículas del canal, cercanas a la ampolla, se desplazan hacia la misma provocando una corriente ampulípeta en dicho canal.

4. específica de canal. En el caso que se presenta
las velocidades no eran significativamente muy di-
ferentes en cada lado explorado. Dado que al rea-
lizar la primera maniobra de recolocación el resul-
tado no fue satisfactorio, añadimos la prueba
diagnóstica de la hiperflexión cervical que presenta
una clara consideración fisiopatológica, en donde
las partículas en el interior del canal horizontal
descenderían hacia la cúpula de la ampolla del la-
do enfermo, generando una corriente ampulípeta
que, siguiendo la segunda ley de Ewald, provoca-
ría un estímulo de dicho lado, con el consiguiente
nistagmo horizontal hacia el oído enfermo.
Además, a la hora de decidir el lado afecto,
nos concordó mejor que la velocidad del nistagmo,
con la clínica de la paciente y con la resolución in-
mediata del cuadro mediante la maniobra específi-
ca para dicho lado.
La maniobra que utilizamos para el tratamiento
del VPPB canal horizontal continúa siendo eficaz
cuando se trata de enfermos que presentan un
nistagmo ageotrópico de dirección cambiante,
siempre y cuando la elección del oído enfermo sea
la correcta.
Sugerimos realizar como primera prueba diag-
nóstica la hiperflexión cervical en la sistemática de
exploración de un paciente con sospecha de
VPPB. Consideramos que podría llevarse a cabo
antes que las posicionales y que la maniobra de
Dix-Hallpike, ya que se trata de una prueba senci-
lla y muy específica para el estudio de la presen-
cia de otolitos en el interior de los canales horizon-
tales.
AGRADECIMIENTOS
A Carmen Prado Vázquez por su desinteresada
colaboración en la realización de los dibujos de la
figura 3.
J. C. AMOR DORADO ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN CASO DE VPPB DEL CANAL HORIZONTAL
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 527-530530
Figura 4. Registro simultáneo de la VNG cuando adopta la citada
posición de la Fig. 3, donde se puede apreciar un nistagmo
horizontal derecho por estímulo de la ampolla del canal
horizontal derecho.
REFERENCIAS
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