Sellik o no sellick al momento de la intubación orotraqueal

1. ¿SELLICK O NO SELLICK AL
MOMENTO DE LA
INDUCCIÓN/INTUBACIÓN?
Ana María Ángel Isaza
R1 Medicina de Emergencias

2. ANATOMÍA
Atlas de anatomía de Netter

3. PRESIÓN CRICOIDEA
 2 objetivos

4. HISTORIA
Reanimación boca a boca del Profeta Eliseo (Biblia, 2 Reyes, iv, 34.).
Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25

5. HISTORIA
RCP inversa
(método de
resucitación)
desde el 3.500
a.c. al 1770
Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25

6. HISTORIA
Uso de los fuelles
Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the Cardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine 2012. Vol. 25

7. Photo credit: Royal College of Physicians, London
Herrero S, Varon J, Sternbach GL, Fromm RE: History of the
Cardiopulmonary resuscitation. 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine
2012. Vol. 25

8. Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned and
seemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776, No 32Photo credit: Royal College of Physicians, London
Historia: 1774
Letra de Cullen W. A a Lord Cathca

9. Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons drowned
and seemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-Street, 1776, No 32

10. Historia: 1774 Monroe
Cullen W: A letter to Lord Cathcart concerning the recovery of persons
drowned and seemingly dead. London, Printed for J Murray, Fleet-
Street, 1776, No 32Photo credit: Royal College of Physicians, London

11. Historia: 1776 J. Hunter
Hunter J: Of persons apparently drowned. Philosoph Trans 46:171, 1776Photo credit: Royal College of Physicians, London

12. Hunter J: Of persons apparently drowned. Philosoph Trans 46:171, 1776Photo credit: Royal College of Physicians, London

13. Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents
during induction of anaesthesia. Lancet 2:404-406, 1961
Historia: 1961 Sellick

14. Historia: 1961 Sellick
Sellick BA: Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents
during induction of anaesthesia. Lancet 2:404-406, 1961
head-down tilt position
Inclinación con la cabeza hacia abajo.

15. ¿Puede la PC reducir la
regurgitación/aspiración?
¿La PC causar problemas a la VA?
¿Puede una menor fuerza en la PC
prevenir la regurgitación?
¿Cual es la evidencia disponible?
¿ Hay evidencia del efecto neutro/negativo
de la PC ?
DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181b763c0

16. ¿Qué problemas han surgido?
• Dificulta el manejo de la vía aérea
Petito SP et al.Anaesth Intensive Care 1988- Hocking G,et al. Anaesthesia 2001
• Prolonga el tiempo de intubación al impedir una adecuada visualización
Allman KG: J Clin Anesth 1995
• Induce nausea y vomito
Ralph SJ, et al. Anaesthesia 1991
• Ruptura esofágica
Heath KJ, et al. Br J Anaesth 1996
• Relajación del esfinter esofagico inferiror
Brimacombe JR, et al- Can J Anaesth 1997
• No evita la regurgitación
Kluger MT, et al- Anaesthesia 1999 - Thibodeau LG, et al. Am J Emerg Med 1997

17. Posibles razones del fracaso de la PC
• Aplicación Incorrecta
• Cambios anatomicos por la realizacion
de la PC
• Diferencias anatomicas entre
individuos
• Reducción del tono del esfinter
esofagico inferior (regurgitacion)
• Aumento del tiempo de la iot.
Brisson P. et al Varible application and misapplication
of cricoid pressure. The Journal of Trauma.2010

18. Posibles razones del fracaso de la PC

19. ¿Se requiere la PC?
• Incidencia de bronco aspiración: 0.8% - 22%
• Bronco aspiración antes de la intubación, antes de
llegar a urgencias
• Aumenta el riesgo con los intentos de iot repetidos.
Ufberg J, Bushra J, Karras D, Satz W, Kueppers F: Aspiration of gastric contents: association with prehospital intubation. Am J Emerg Med 2005, 23:379-382.
Ellis DY, Harris T, Zideman D, Ellis DY, Harris T, Zideman D: Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a riskbenefit
analysis. Ann Emerg Med 2007, 50:653-665.
IOT:pre hospitalario 50%
RSI en Urgencias: 22%

20. Un estudio en el 1993,
que evaluó la
aspiración del
contendido gástrico
perioperatorio,
retrospectivo con
215,448 pacientes
adultos.
La aspiración ocurrió
66 pacientes.
- 42 (64%) no
desarrollo sx. Ni
anormalidades rx a
las 2 h. de la
aspiración.
- 24 pacientes que
desarrollaron
síntomas :
- 13 requirieron vmi
por mas de 6 h
- 3 de ellos
murieron

21. Objetivos: Determinar la relación
anatómica entre el esófago y el cartílago
cricoides con y sin PC utilizando
imágenes de RMN
22 pacientes
Se midieron las dimensiones esofágicas y
de la VA
• Distancia entre la linea media del
cricoides y su borde lateral
• Distancia entre el borde lateral del
cricoides y borde lateral del esófago
• Distancia entre la línea media del
cuerpo vertebral y la línea media del
esófago

22. Objetivos: Determinar la relación
anatómica entre el esófago y el cartílago
cricoides con y sin PC utilizando
imágenes de RMN
22 pacientes
Se midieron las dimensiones esofágicas y
de la VA
• Distancia entre la linea media del
cricoides y su borde lateral
• Distancia entre el borde lateral del
cricoides y borde lateral del esófago
• Distancia entre la línea media del
cuerpo vertebral y la línea media del
esófago

24. Desplazamiento a la izq con la PC
El esófago fue desplazado lateralmente hacia
el cricoides en el 90.5% de los ptes con CP
la estructura que yace posterior al cricoides en
el 95% de los pacientes es el musculo
cricofaringeo
En promedio el esófago se localizó 10.3 mm (+-
4.5mm) inferior al cricoides
En ausencia de la CP, el esófago queda lateral
al cricoides en más del 50% de los ptes.
Desplazamiento lateral de la laringe (66,7%),
compresión de la vía aérea (81%) se como
resultado de la CP
PC a 20 N comprime la vía aérea, desplaza el
cricoides y el esófago a la izquierda y ensancha
la distancia lateral entre ellos

25. El mecanismo de PC asume que el cricoides, esófago, y cuerpo
vertebral están yuxtapuestos a lo largo del plano axial.
El esófago fue desplazado lateralmente en más de la mitad de los
sujetos sin CP (no se alinean)
La aplicación de CP resulta en un aumento de la frecuencia y el grado
de desplazamiento del esófago y la vía aérea en relación al cuerpo
vertebral
Los resultados de este estudio sugieren que el PC es poco confiable
produciendo compresión del esófago sin distorsionar la anatomía de
la via aérea surgiendo la posibilidad de que se genere obstrucción de
la VA

26. (Anesth Analg 2009;109:1546–52)
24 paciente no sedados
Medidas: hipofaringe , compresión via aerea, desplazamiento lateral del cricoides durante CP.

27. (Anesth Analg 2009;109:1546–52)
24 paciente no sedados
Medidas: hipofaringe , compresión via aerea, desplazamiento lateral del cricoides durante CP.
La localización y el movimiento del esófago es irrelevante para la eficacia del Sellick.
La hipofaringe y el cricoides se mueven como una unidad .
Esta relación es esencial para la efectividad de e la maniobra.
Las imágenes de RMN muestran que la compresión del tracto alimentario ocurre aun con
el desplazamiento lateral del cartílago cricoides con respecto a la cuerpo vertebral

28. • Fuerza necesaria para prevenir bronco aspiración: 44 N
• Más de 44 N – ruptura esofágica
• Se acepta: 30 - 40 N (3.060–4.075 kg)
• Dificultad en la ventilación: 50%
• Distorsión de la visión de la vía aérea:
• 30N -12.5%
• 40N- 40%
DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181bbc6cf

29. Como Medir La Fuerza
Se necesita conocer la fuerza requerida.
Escalas: son poco usadas en la práctica
Entrenamiento del personal (raro en la práctica)

30. • Cadaveres de 3 dias de muertos
• Medición de la presión esofágica en
10 cadaveres adultos
• Tubo esofágico de 2 mm.
• Distensión esofágica usando Ssn
• Fuerza cricoidea de 20-30-40 N
usando un “yugo” cricoideo

31. 30 N previno regurgitación
Ruptura esofágica en 3 cadaveres:
uno a 30 N; 2 a 40 N
Ninguna ruptura a 20N

32. Objetivo: Determinar la habilidad del personal de emergencias para aplicar la
fuerza cricoidea apropiada.
Tipo de Estudio: Prospectivo 38 médicos y 69 enfermeras de urgencias
Emergency Medicine Australasia(2005) 17, 376–381
25%(27) logro la fuerza
apropiada
75% fuera del rango:
63% insuficiente
37% excesiva

33. Emergency Medicine Australasia(2005) 17, 376–381
No diferencias estadísticas
entre edad, sexo y años de
experiencia

34. • 68 años
• Crisis asmatica
• Estridor inspiratorio
• Re entuban usan sellick
• Masa mediastinal
• Edema en cuello
• Dilatación de las venas del torax y MS (Obstrucción de
la vena cava sup???)
• Tac - Fibro - Rx: Normal
• No enfisema
• 8 días sin lograr extubar ---- TQT

35. Traqueostomía:
Fractura del cartílago cricoides
desplazada, parcialmente calcificado
La fractura pudo haber sido causada por la maniobra de Sellick
en un cartílago debilitado por el antecedente de trauma hace
19 años y el uso crónico de esteroides.
Estridor inspiratorio: Edema asociado a la fractura o el
movimiento hacia adentro de la fractura durante inspiracion.

36. • 43 años
• Accidente de transito: fx femur
• Llevado a cirugía
• 1 intento de intubación: fallido
• Presión cricoidea
• No ventila no se intuba
• Crico: también fallida sat 40%
• Intentan ventilar sin presión cricoidea: 100%
• TQT y realizan exploracion abierta de la laringe

38. • Fractura conminuta del anillo cricoideo
• Separación y desplazamiento de 2.5 cm del
segmento y deslizamiento debajo de la lamina
tiroidea
• Fractura parcial vertical de la lamina tiroidea
derecha

39. • Vomito activo
• Objeto extraño en vía aérea
• Columna cervical inestable
• Divertículo de Zenker

40. Determinar la efectividad de la PC
en el posicionamiento de la ML
CAN J ANAESTH 1996 / 43:10 / pp 1035-40
CP+ n=20
CP - n =20
Ventilación a través de la LMA:
adecuado VC >10 ml. kg
Verificación de la posición con fibrobroncoscopia y rx

41. P < 0.001
La ventilación fue adecuada en todos los
pacientes con CP-
Solo en 5 con CP+
La glotis fue visible con fibro debajo de la
apertura de la máscara en todos los
pacientes con CP-
Solo en 3 con CP+
No estaba insertad lo suficientemente lejos
en 17 pacientes CP+
La razón para la ventilación no adecuada
en CP+ fue: fuga de gas n=2 y obstrucción
parcial o completa de la via n=13
75%
25%
Can J Anaesth. 1996 Oct;43(10):1035-40.

42. P < 0.001
75%
25%
Can J Anaesth. 1996 Oct;43(10):1035-40.

43. Observacional prospectivo
Mujeres Cesárea entre 1998-2000 en 27 hospitales Malawi
Evaluar efectividad de la PC y la presencia de regurgitación
4891 datos
61% (2985) PC
139 vomitaron/regurgitación: 30 durante la inducción de esas a 24 (0.8%) se
les realizo PC (6 : 0.3.% no PC)
77 muertes: 11 de ellas asociadas a regurgitación a 9 de las 11 se les realizo PC
Complicaciones preqx aumentaron riesgo de regurgitación
Int J Obstet Anesth. 2009 Apr;18(2):106-10.

44. Int J Obstet Anesth. 2009 Apr;18(2):106-10.

45. Objetivo: Frecuencia en el fracaso en la
iot a los 30 seg
2°: tiempo de iot, grado de Cormack,
escala de dificultad en la iot
Tipo de estudio: Ensayo clínico doble
ciego
Lugar: Hôpital de l’Enfant-Jésus Quebec
Durante 7 meses
Inclusión: Adultos de cirugía electiva
Exclusión: embrazadas, defectos
anatómicos va, ventilación difícil con
mascara, historia de iot difícil, reflujo
gastroesofágico sintomático, obesidad
mórbida, estómago lleno.
Método: Usaron método original de
Sellick, entrenaron 7 asistentes de
anestesia, para realizar fuerza de 30 N
Dos grupos: CP n =344 CP(- falso) n=356
Anesthesiology 2005; 102:315–9

46. Anesthesiology 2005; 102:315–9

47. P= 0.78
Anesthesiology 2005; 102:315–9

48. Anesthesiology 2005; 102:315–9
Conclusión: Cuando el CP es realizado por personal entrenado no
aumenta la frecuencia de iot fallidas, no tiene ningún efecto en la
exposición a la glotis durante la laringoscopia o con la complejidad del
a intubación

49. Objetivo: Comparar la iot con bugie o el
estilete se facilita al aplicar presión cricoidea.
Inclusión: Cirugía electiva Japón
Exclusión: menores de 22 años, cirugías
previas en cuello, riesgo de aspiración,
estomago lleno
Método: Pacientes en dos grupos (aleatorios)
bougie vs estilete
30 N. laringoscopia con y sin PC y se midió el
grado de visualización de la laringe
Se midió el tiempo y facilidad de la iot.

50. Noguchi T. et al- Can J anesth 200: 50: 7 pp 712–717
Conclusión: PC empeoró la visión laríngea. El uso de
bougie facilita la iot en comparación con el estilete. El
grupo de estilete requirió mayor tiempo y fue mas difícil
Clasificación de la visualización
laríngea al aplicar PC:
Igual con o sin PC: 26/60 (43.3%)
Mejoro: 3/60 (5%)
Empeoro 1 grado: 17/60 (28.3%)
Empeoro 2 grados: 14/60 (23.3%
Empeoro con PC: P < 0.05

51. ¿Que dicen los estudios anatómicos?
Tac cervical 51 pacientes: y 21 MRI: el esófago esta desplazado lateralmente en 49% de los
tac y 53 en MRI
MRI: comparo imágenes del desplazamiento del esófago con y sin la PC y mostró que la PC
incrementa la incidencia y grado de desplazamiento esofágico:
con 20 a 30N se movió lateralmente del anillo cricoideo en el 90.5% (19/21)
¿Efectos de la PC en la Ventilación?
10 artículos
Reducción volumen corriente
Aumento pico inspiratorio
Dificulto la ventilación
2 casos de oclusión completa
¿Efecto de la PC documentado en endoscopia ?
Mayor dificultad para la ventilación en mujeres
Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.

52. Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.

53. ¿Efecto de la PC y la Máscara laríngea?
Reduce la efectividad de la inserción de 94% a 67%
Impide la iot a través de la máscara de 76% a 40%
La asociación británica de vía aérea recomienda no PC cando se utilice ventilación con
mascara y para la inserción de la ML
¿Qué otras complicaciones se han descrito?
Ruptura de esófago en paciente que vomita durante CP
- Fractura de cricoides 3 reportes en 1 se produjo obstrucción fatal de la VA
- 2 estudios reportan movimiento de la columna cervical
- 1 estudio: aumenta la presión arterial y otro no
- Hemorragia subconjuntival x tos durante la PC
¿Qué tanta fuerza se debe hacer?
1983: 44 1992: 30 N
Ann Emerg Med. 2007;50:653-665.

54. • No hay ensayos clinicos
controlados que prueben la
eficacia del PC
• PC pareciera tener sentido pero la
evidencia es debil
• La tecnica implica riesgos
• Variedad en la realizacion de la
tecnica
• Editoriales
56 años después
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014