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- 1. CAD Y ESTADOS HIPERGLICEMICOS HIPEROSMOLARES Marcio Andre Meneses Muñoz R2 de Medicina Interna Hospital Regional de Huacho
- 3. E S TA D O S H I P E R G L I C É M I C O S C R I T E R I O S D E D E F I N I C I Ó N Cetoacidosis Diabética • Glucosa > 250 mg/dl • Acidosis (pH < 7.3 y HCO3 < 18 mEq/l) • Cuerpos cetónicos presentes Estado Hiperosmolar Hiperglicémico • Glucosa > 600 mg/dl • Osmolaridad > 320 mOsm/kg • Ausencia de acidosis (pH > 7.3 y HCO3 > 18) con deshidratación ADA - Diabetes Care 2021
- 4. F I S I O PAT O G E N I A Deficiencia Absoluta de Insulina Cetogénesis Ácidos grasos libres al hígado Reserva alcalina Cetoacidosis HIPERLIPIDEMIA Triacilglicerol Hormonas Contrarreguladoras Síntesis proteica Proteolisis Sustratos gluconeogénicos Utilización de la glucosa Gluconeogénesis Glucogenólisis HIPERGLICEMIA Ausencia o mínima cetogénesis Glucosuria (diuresis osmótica) Pérdida de agua y electrolitos Deshidratación EHH Hiperosmolaridad Disminución de la ingesta de fluidos Injuria de la función renal Lipolisis Deficiencia Relativa de Insulina CAD ++ Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343
- 5. S I G N O S Y S Í N TO M A S • Evolución en < 24 horas. • Poliuria, polidipsia • Pérdida de peso • Náuseas, vómitos • Dolor abdominal difuso • Deshidratación • Debilidad y cambios en el estado mental • Respiraciones de Kussmaul • Taquicardia e hipotensión > 50% de casos Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343
- 6. C L A S I F I C A C I Ó N PARÁMETROS CAD EHH Leve Moderada Severa Glu > 250 Glu > 250 Glu > 250 Glu > 600 pH arterial 7.25 – 7.30 7 a < 7.24 < 7 > 7.3 HCO3 15 - 18 10 a < 15 < 10 > 18 Cetonuria* Positivo Positivo Positivo Mínima Cetonemia* Positivo Positivo Positivo Mínima Osmolaridad** Variable Variable Variable > 320 mOsm/Kg Anion gap*** > 10 > 12 > 12 Variable Estado mental Alerta Alerta/somnoliento Sopor/coma Sopor/coma *Cuerpos cetónicos (acetato y acetona) son dosados mediante el método de reacción con Nitroprusiato. No mide beta- hidroxibutirato. **Osmolaridad sérica: 2[Na+ (mEq/l)] + glucosa (mg/dl)/18. ***Anion gap: (Na+) – [(Cl- + HCO3- (mEq/l)] Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S211-S220.
- 7. H A L L A Z G O S E N E L L A B O R AT O R I O LEUCOCITOSIS: 10000 – 15000 mm3. Por elevados niveles de cortisol y norepinefrina. Mayor de 25000 pensar en infección. HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR: Aumento de 1.6mg/dl por cada 100 mg/dl de glucosa, por encima de 100 mg/dl. HIPERKALEMIA: 5.6 – 5.7 mEq/L: Por acidemia Déficit de insulina Hipertonicidad. HIPERFOSFATEMIA: Déficit de insulina Hipercatabolismo. Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343
- 8. D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L • Acidosis láctica • Ingesta de metanol • Ingesta de salicilatos • Falla renal aguda o crónica • Alcoholismo • Ayuno • Inanición • Ingesta de drogas (cocaína) Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S211-S220.
- 10. P I L A R E S D E L T R ATA M I E N TO CAD EHH HIDRATACIÓN INSULINA ACIDOSIS ELECTROLITOS FACTOR DESCOMPENSANTE Irl B. H. y col. DKA and HHS in adults: treatment. Nov 10, 2020. UpToDate
- 11. H I D R ATA C I Ó N Iniciar con solución isotónica NaCl 0.9% 15 a 20 ml/kg/hr (aprox. 1000ml/hr en una persona de talla promedio) en las primeras 2 horas, máximo <50ml/kg en las primeras 4 horas Evaluar Na+ corregido Alto o Normal (>135mEq/l) Bajo (<135mEq/l) NaCl 0.45% flujo 200 – 500 ml/hr, dependiendo del estado de hidratación NaCl 0.9% flujo 200 – 500 ml/hr, dependiendo del estado de hidratación Cuando la glucosa sérica alcanza 200 mg/dl (CAD) o 300 mg/dl (EHH), agregar Dextrosa al 5% y continuar con NaCl 0.45% a 150 – 250 ml/hr Revisar siempre electrolitos, BUN, creatinina y glucosa cada 2 a 4 horas hasta que se estabilice Irl B. H. y col. DKA and HHS in adults: treatment. Nov 10, 2020. UpToDate
- 12. INSULINA Insulina R 100 unidades NaCl 0.9% 100 ml Infusión de Insulina Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343
- 13. INSULINOTERAPIA VIA EV Si la glucosa no desciende 50 a 70 mg/dl en la primera hora, doble bolo de insulina R vía EV o SC Insulina R 0.2 U/kg SC cada 2 horas Insulina R 0.3 U/kg, una hora después 0.2 U/kg Insulina R en dosis de 0.14 U/kg/hr en infusión continua 0.1 U/kg/hr de insulina R en infusión continua Insulina R 0.1 U/kg como bolo VÍA SC (CAD leve) Cuando la glicemia alcanza 200mg/dl en CAD o 300mg/dl en EHH, se reduce infusión de insulina R EV a 0.02 – 0.05 U/kg/hr, o SC a 0.1 U/kg cada 2 horas (SC solo es en CAD). Mantener glicemia entre 150 a 200mg/dl hasta resolución de CAD, o 250 a 300mg/dl en EHH hasta que el paciente esté alerta. Irl B. H. y col. DKA and HHS in adults: treatment. Nov 10, 2020. UpToDate *Vigilar electrolitos, BUN, pH, creatinina y glucosa cada 2 a 4 horas hasta que esté estable. *Continuar con infusión de insulina EV por 2 a 4 horas después de la administración de insulina SC para asegurar niveles adecuados de insulina en plasma. *En pacientes sin uso previo de insulina, iniciar con 0.5 a 0.8 U/kg por día y ajustar la dosis según sea necesario.
- 14. A C I D O S I S Evaluar necesidad de bicarbonato según pH No se necesita bicarbonato Repetir la administración de NaHCO3 cada 2 horas hasta alcanzar un pH > 7.0 Vigilar potasio cada 2 horas Diluir NaHCO3 (100mmol) + 400cc agua destilada + 20 mEq KCl Infundir durante 2 horas pH < 6.9 pH > 6.9 Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343
- 15. E L E C T R O L I TO S POTASIO Establecer una adecuada función renal (diuresis aprox. 50 cc/hr) K < 3.3 mEq/l Mantener insulina y añadir K 20 a 40 mEq/hr hasta alcanzar k>3.3 mEq/l K 3.3 a 5.3 mEq/l Añadir 20 a 30 mEq K en cada litro de solución EV para mantener K entre 4 a 5 mEq/l K > 5.3 mEq/l No añadir K, pero control de K cada 2 horas FOSFATOS Indicado en pacientes con disfunción cardiaca, depresión respiratoria, anemia y niveles de fosfato < 1mg/dl. Añadir 20 a 30 mEq/l a terapia de fluidos (1.5ml/h de K2PO4) Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343
- 16. FA C TO R E S D E S C O M P E N S A N T E S • Infecciones (más frecuente) • Discontinuación o inadecuada insulinoterapia. • Pancreatitis aguda. • Infarto agudo de pericardio. • IMA, ECV. • Debut de diabetes. • Fármacos: corticoides, diuréticos tiazídicos, simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos. • En jóvenes con DM1, los desórdenes en la alimentación predispone al 20% de recurrencias. Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S211-S220.
- 18. CAD EHH • Si el paciente no tolera la vía oral, se sugiere mantener la administración de insulina EV y fluido terapia Normalización de la osmolaridad Recuperación del estado del sensorio Bicarbonato ≥15 mEq/l pH >7.3 Anión gap calculado ≥12 mEq/l Glucosa ≤200mg/dl y 2 de los siguientes Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343
- 20. I N S U L I N A S U B C U T Á N E A Para evitar la recurrencia de la hiperglicemia y la acidosis metabólica, es necesario SUSPENDER LA INFUSIÓN DE INSULINA EV, DOS HORAS DESPUÉS DE APLICADA LA DOSIS DE INSULINA BASAL SUBCUTÁNEA. En aquellos sin insulina previa: Dosis 0.5 – 0.8 U/Kg/día. Los pacientes que recibían insulina, deben continuar con dosis previas Insulina basal NPH 50% + Insulina regular bolos 50% Insulina basal (Glargina o Detemir) + insulina de acción rápida Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S211-S220. Irl B. H. y col. DKA and HHS in adults: treatment. Nov 10, 2020. UpToDate
- 21. COMPLICACIONES • EDEMA CEREBRAL • Frecuente < 20 años • Cefalea es síntoma inicial paro respiratorio • Inicia 12 a 24 horas • Prevención: reemplazo gradual de sodio y agua • Agregar dextrosa a solución salina en metas alcanzadas • Reducir osmolaridad en 3mOsm/Kg/hr • EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO • Alta mortalidad • Asociado a hipoxemia • Gradiente A-a amplia • Crepitantes HIPOGLICEMIA HIPOKALEMIA Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S211-S220.