Cetoacidos Diabetica en Pediatria

1. Br. Víctor Blanco
C. I 20819330
Universidad Rómulo Gallegos

2. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Cuadro clínico caracterizado por los siguientes criterios bioquímicos
• Glucemia > 250 mg/dL
• pH < 7.3 y/o Bicarbonato < 15 mEq/L
• Deshidratación
• Cetonuria / Cetonemia
Consensos de la Sociedad Europea de Pediatría, sociedad europea de endocrinología pediátrica en 2004, la Asociación
Americana de Diabetes (ADA ) en 2006 , y la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente ( ISPAD
) en 2007:

3. Epidemiología:
La incidencia en
estados unidos es de
20 por cada 100.000
Es mas frecuente en
los caucásicos
Los hermanos o hijos
de un paciente
diabético tienen una
probabilidad
aumentada de 3-6%
Los gemelos
idénticos presentan
un riesgo de 30-50%
Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

5. ↑ Ácidos grasos libres ↑ Proteólisis ↑ Gluconeogénesis
Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department
Cetogénesis
Acidemia
Hiperglicemia
Deshidratación - Diuresis
osmótica
Lesión renal/desequilibrio
electrolítico

6. «Falta
glucosa»
Páncreas
GLUCAGÓN
Activación
lipasa
Oxidación

7. FISIOPATOLOGIA
Cetogenesis
Es la producción de acidos
organicos (Cuerpos cetonicos) que
representan una fuente de energia
para tejidos extrahepaticos que no
pueden utilizar directamente
acidos grasos.
Estos cuerpos se disocian al pH
fisiologico generando ion H+ en
elevadas cantidades lo que genera
acidosis.

8. Infección 28 – 43 %
Omisión o reducción de
la dosis de insulina
13 – 45%
Presentación de DM 10 – 20 %
Causa no identificada ~ 40%
Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

9. HIPOTENS
IÓN
CETONUR
IA
RESPIRACI
ÓN DE
KUSSMAU
L
DISMINUC
IÓN DEL
ESTADO
DE
ALERTA
ALTERACIO
NES
NEUROLOGI
CAS
ALIENTO
CETÓNIC
O
DOLOR
ABDOMIN
AL y
VÓMITOS
RUIDOS
INTESTINA
LES
DISMINUID
OS

10. Parámetro Leve Moderada Severa
Deficit de volumen 3-5% 6-10% 10-15%
Clinica
Perfusion distal Normal N ó ↓ ↓
Frecuencia cardiac Normal  
Presión arterial Normal N ó ↓ ↓
Edo. Mental Alerta Alerta-somnolencia Estupor–Coma
Laboratorios
Glucosa >200 >200 >200
pH 7.25-7.30 7-7.24 <7
HCO3 15-18 10-14 <10
Anion GAP >10 >12 >12
Clasificación

11. MANEJO PRIMERA ETAPA
• ABC Reanimacion
•Pesar y medir al paciente
•Calcular la superficie corporal
•Dos vías periféricas
•Monitoreo cardíaco ( ECG)
•Oxigeno SOS
•Sonda vesical ( si deterioro del
estado de conciencia)
•Nivel de conciencia ( Glasgow)
PARACLÍNICOS
 Glicemia
 Gases arteriales o venosos,
 Hematología completa
 Electrolitos urea,creatinina,
 Fosforo, Calcio, Magnesio.
 Cetonemia/cetonuria
 PCR, Hemocultivo
 Uroanalisis Urocultivo
 ECG
 R
Umpierrez G, Murphy M, Kitabchi A. Diabeticketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Diabetes Spectrum 2002; 15:28-36.

12. METAS DE TRATAMIENTO
HIDRATAR
CORREGIR HIPERGLICEMIA
CORREGIR ACIDOSIS
CORREGIR DISBALANCES ELECTROLÍTICOS

13. Hidratación
Menores a
15 Kg
10-20 ml/kg (máximo 1.000 ml).
Mayores a 15
kg 600 cc/m2SC/dosis
Unidad de Endocrinología, Instituto Autónomo
Hospital Universitario de los Andes (IAHULA).
Mérida. Venezuela.
EL CÁLCULO MÁXIMO DE FLUIDOS DE
MANTENIMIENTO CORRESPONDERÁ A 210
CC/KG/DÍA PARA LOS NIÑOS MENORES DE 15
KG Y 3000 CC/M2SC/DÍA EN EL CASO DE NIÑOS
MAYORES DE 15 KG.

14. Ejemplo: Paciente de 16 Kg.
• Expansión 600 cc x 0,65 m2= 390 cc de solución
fisiológica a pasar en bolo EV.
Repetir bolo de expansión si es necesario.
• Mantenimiento: 3000 cc x 0,65 m2 = 1950 cc – 390 cc
de la expansión = 1560 cc a pasar en 23 horas. Se
indican 520 cc cada 8 horas, a razón de 65 cc/ hora,
esto es 65 microgotas o 22 gotas por minuto.
Unidad de Endocrinología, Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA).
Mérida. Venezuela.

15. Hidratación según la sociedad europea de
endocrinología:
 La primera hora se administran 10-20 ml/kg (máximo
1.000 ml).
 La segunda hora, 5-10 ml/kg.
 Las horas siguientes se administrará una perfusión de
mantenimiento hasta tolerancia oral:
En niños de 3 a 9 kg, 6 ml/kg/h.
En los de 10 a 20 kg, 5 ml/kg/h.
En los de más de 20 kg a razón de 4 ml/kg/h

16. INSULINOTERAPIA
Nota: La infusión IV con insulina debe
iniciarse después de haber administrado
la expansión de volumen, y en conjunto
con el inicio de la hidratación de
mantenimiento
La dosis de insulina cristalina se calcula a 0,1 Uds/Kg/hora (diluyendo 10 Uds de
insulina cristalina en 100 mL de solución. 0,9%, 1 ml = 0,1 Uds
Ejemplo: Paciente de 16 Kg.
Se calculan 0,1Uds x 16 Kg = 1,6 Uds/h
Se indican 10 Uds de Insulina Cristalina + 100 cc de Solución al 0,9% = 1Ud/10cc;
Esto es 1,6 Uds = 16 cc/h (16 microgotas o 48 gotas/ min).
Unidad de Endocrinología, Instituto
Autónomo Hospital Universitario de los
Andes (IAHULA). Mérida. Venezuela.

17. POTASIO
los niños con CAD sufren una pérdida total de potasio entre 3 – 6 mEq/Kg
•Antes de iniciar la corrección de potasio, es necesario :
• determinar la concentración sérica del mismo
• verificar un gasto urinario adecuado (A).
• En centros en los cuales no se pueda realizar la determinación inmediata de potasio
sérico, debe realizarse un electrocardiograma, con el fin de buscar signos sugestivos
de hiperkalemia o de hipokalemia (C).
El objetivo es mantener el potasio entre 3,5 y 5 mEq/L
Unidad de Endocrinología, Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA). Mérida. Venezuela.

18. Hipokalemia
< 2,5 mEq/L,
de 0,3 a 0,5 mEq/Kg/dosis de
cloruro de potasio (KCL)
diluido en 20-100 cc de
solución fisiológica , a pasar
en un hora
2,5 y 3,5 mEq/
2 – 3 mEq/Kg/día en menores
de 10 Kg y de 40 – 60
mEq/m2SC/día en mayores
de 10 Kg.
Algunos autores sugieren para corrección de potasio administrar 2/3 en forma de cloruro
de potasio y 1/3 como fosfato de potasio para evitar la hipercloremia
Manejo de cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

19. Ejemplo: Paciente de 16 Kg con potasio en 2,8
mEq/L.
Son 40 mEq x 0,65 m2 = 26 mEq en 24 horas,
distribuidos equitativamente en la solución de
mantenimiento.
Manejo de cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

20. BICARBONATO
Se recomienda su uso solo en caso de acidemia severa (si el pH es < 6.9 y bicarbonato es <5 mEq/L)
•fórmula de la Sociedad Internacional de Diabetes en Población Pediátrica y Adolescente
(ISPAD) para la corrección de bicarbonato:
1-2 mmol/Kg IV en 60 minutos (1 mmol = 1 mEq, 1 ml de Bicarbonato de Sodio al 5% tiene
0,6 mEq de HCO3), diluido en partes iguales con solución fisiológica o agua destilada,
dependiendo de los niveles de sodio8. De acuerdo a la evolución, repetir después de las 6
horas, si es necesario (E).
Ejemplo: Paciente de 16 Kg.
Se calculan 16 Kg x 1 mmol = 16 mmol o mEq
Si 1cc de Bicarbonato tiene 0,6 mEq, 16 mEq equivalen a 9,6 cc de Bicarbonato de
Sodio al 5%, que se administra diluido con 9,6 cc de solución a pasar en 60 minutos
Manejo de cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

21. Esquema de insulina vsc
•Puberal: 1-1,2 Uds/Kg/día 5
Cálculo de dosis:
•Prepuberal: 0,5-0,7 Uds/Kg/día
Manejo de cetoacidosis diabética en niños y adolescentes: Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

22. Diagnóstico diferencial
ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
Cetoacidosis alcohólica
Acidosis láctica
Intoxicación por salicilatos
Ingesta de metanol
Otras causas de acidosis metabolica
Uremia
EVC
Hipoglucemia/Neuroglucopenia
Insuficiencia hepática
Sepsis
Neumonía
Pancreatitis

23. Complicaciones de la CAD