Este documento presenta las nuevas guías de 2016 para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital (HAP) y la neumonía asociada al ventilador (VAP). Revisa factores como el muestreo de secreciones respiratorias, el tratamiento empírico inicial con antibióticos según factores de riesgo, y la duración del tratamiento. Recomienda iniciar cobertura para patógenos probables pero limitar el uso excesivo de antibióticos para reducir la resistencia.

1. New guidelines for the
diagnosis and
treatment of HAP and
VAP 2016
MR Laura Zapata Takahashi
Medicina Interna

2. Introducción
• La neumonía adquirida en el hospital (HAP) y la
neumonía asociada al ventilador (VAP) siguen siendo
causas importantes de Morbilidad y mortalidad en
pacientes hospitalizados.

3. • Se desarrolla 48 horas o
más después de la
ventilación mecánica
administrada mediante un
tubo endotraqueal o
traqueotomía
Neumonía
asociada al
ventilador
(VAP)
• Se desarrolla 48 horas o
más después de su ingreso
en un hospital. La HAP es la
segunda infección
nosocomial más común.
Neumonía
adquirida en
el hospital
(HAP)

4. Diagnostico HAP y VAP
Guias
actuales
• Paciente con
sospecha HAP o
VAP se realicen
cultivos de
sangre y
secreciones
respiratorias.
Pruebas
limitadas
apoyo
técnicas
muestreo.
• Expectoración
esputo, succión
nasotraqueal
• HAP→ Muestreo
no invasivo fue
sugerido
Muestreo
invasivo
• Métodos ciegos
o broncoscopio.
• No mejora
resultados del
paciente pero
disminuye la
exposición a
antibioticoterapi
a.
El grupo
examinó el
potencial de
varias
Biomarcador
es →Mejoro
la precisión
en el Dx VAP.

5. TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL DE NEUMONIA ADQUIRIDA
POR EL HOSPITAL Y NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADORES
El tratamiento inicial de HAP y VAP sigue siendo en gran
medida empírica, pero la cobertura inicial del patógeno
infeccioso se asocia con una mayor mortalidad.
La elección apropiada de antibióticos es un acto de equilibrio
entre la necesidad de iniciar un régimen de antibióticos que
abordará a Los patógenos probables frente a la necesidad de
limitar los Efectos del uso excesivo de antibióticos.
Conocimiento de los factores relacionados con el paciente que
aumentan el riesgo resistencia a los antibióticos es, por lo tanto,
parte integral de la terapia inicial.

7. Las guias recomiendan que todas las instalaciones generen y difundan un
antibiograma que sea lo más específico posible para su HAP y VAP.
Las recomendaciones de antibióticos fueron diseñadas con el objetivo de
limitar las tratamiento antibiótico a aproximadamente el 5% Casos o
menos.
Realizó una revisión sistemática de los estudios que proporcionó datos
sobre la distribución de patógenos causando HAP.
Con base en estos estudios, los factores de riesgo resistencia y algunos
otros factores específicos del paciente se da recomendaciones para el
tratamiento empírico de HAP.
Muchos pacientes con HAP probablemente requerirá una sola cobertura
gram-negativa, Mientras que aquellos con mayor riesgo de mortalidad o
con Factores de riesgo para la resistencia se sugirieron tener Doble
cobertura gram negativa.

8. Los factores de riesgo para la mortalidad incluyen la necesidad de apoyo ventilatorio debido a neumonía y choque séptico. B. Indicaciones para la cobertura de MRSA
incluyen tratamiento antibiótico intravenoso durante los 90 días previos, y tratamiento en una unidad donde la prevalencia de MRSA entre S. aureus no se conoce o es>
20%. La detección previa de MRSA por cultivo o selección no cultivada también puede aumentar el riesgo de MRSA. El umbral del 20% Fue elegido para equilibrar la
necesidad de un tratamiento antibiótico inicial eficaz contra los riesgos de uso excesivo de antibióticos; Por lo tanto, las unidades individuales pueden elegir De
acuerdo con los valores y preferencias locales. Si se omite la cobertura de MRSA, el régimen de antibióticos debe incluir cobertura para MSSA. C. Si el paciente tiene
factores que aumentan la probabilidad de infección gramnegativa, se recomiendan dos agentes antipseudomonales. Si el paciente tiene enfermedad pulmonar
estructural aumentando el riesgo de infección gramnegativa (es decir, bronquiectasia o fibrosis quística), se recomiendan dos agentes antipseudomonales. Una
mancha de gram de alta calidad de una muestra respiratoria con bacilos gramnegativos numerosos y predominantes proporciona apoyo adicional para el diagnóstico
de una neumonía gramnegativa, incluyendo Fermentación y microorganismos fermentadores de nonglucosa. Las infusiones extendidas pueden ser apropiadas. En la
ausencia de otras opciones, es aceptable usar aztreonam como un agente adyuvante con otro agente basado en b-lactama porque tiene objetivos diferentes Dentro
de la pared celular bacteriana.

9. Ensayos controlados
aleatorios que comparan el
tratamiento para VAP.
Una serie de meta-análisis
fueron realizado,
comparando los resultados
entre diferentes
antibióticos, clases de
antibióticos y para la
monoterapia versus la
terapia combinada.
No reveló diferencias en los
resultados entre los
comparadores, excepto
uno que demuestra menor
mortalidad con regímenes
que contienen
Carbapenem.
Los estudios incluidos
fueron de hace más de 15
años, cuando las tasas de
resistencia a carbapenem
eran más bajas.
Uso de carbapenem
empírico para todo VAP se
asociaría con una
probabilidad del 96% de
desarrollando resistencia al
Carbapenem.

10. Elija una opción gram-positiva de la columna A, una opción gram negativa de la columna B y una de la columna C. Obsérvese que las
dosis iniciales sugeridas en esta La tabla puede necesitar ser modificada para los pacientes con disfunción hepática o renal. CrCl,
aclaramiento de creatinina; IV, intravenoso; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Reproducido con permiso de la
American Thoracic Society [3 &&]. A Nivel de los fármacos y ajuste de dosis y / o intervalos requeridos. Las infusiones extendidas pueden
ser apropiadas. En el metanálisis, los regímenes aminoglucósidos se asociaron con menores tasas de respuesta clínica sin diferencias en
la mortalidad. DLa dosis puede necesitar ser bajada en pacientes que pesan menos de 70 kg para prevenir las convulsiones. EPolymyxins
se debe reservar para los ajustes en donde hay una alta prevalencia de la resistencia de multidrug y la maestría local en usar esta
medicación. En ausencia de otras opciones, es aceptable usar aztreonam como un agente coadyuvante con otro agente basado en b-
lactama porque tiene objetivos diferentes dentro de La pared celular bacteriana.

11. TRATAMIENTO DIRIGIDO POR PATÓGENOS
• Hay pruebas limitadas de que los antibióticos disminuye
las tasas de resistencia → No hay evidencia que
demuestre que la desescalada daña el paciente.
• Desescalada disminuye los riesgos efectos secuandarios
de los antibióticos (Colitis Clostridum Difficile)
• Metaanálisis revelan que hay ningún beneficio de doble
cobertura para Pseudomonas sensibles, recomiendo
monoterapia en la mayoría de casos.

12. TERAPIA ANTIBIOTICA INHALADA
El uso de antibióticos en
aerosol tiene potencial
Ventajas de administrar
altas concentraciones
de antibióticos
directamente a los
pulmones, limitando al
mismo tiempo la
toxicidad.
Los negativos de los
antibióticos en
aerosoles incluyen la
carga de costos y
recursos, así como la
incertidumbre con
respecto al mejor vía de
administrar de cada
antibióticos
Recomendó
antibióticos
aerosolizados
pacientes infectados
con organismos
sensibles a Colistina o
Aminoglucósidos.

13. FARMACOCINETICA/ FARMACODINAMIA
La evidencia sugiere el beneficios
potenciales de ciertos antibióticos ser
administrados de una manera
diferente a la recomendados en su
etiqueta.
Existen Razones por las cuales los
antibióticos b-lactama pueden Mejores
resultados cuando se administran como
infusión continua, Aminoglucósidos,
Vancomicina como dosis única diaria.
Un Meta-análisis de todos los ensayos
aleatorios recientemente encontrar
beneficio de la infusión extendida de
antibióticos B-lactámicos en pacientes con
sepsis, casi el 60% de los cuales tiene
Neumonía.

14. Duración del tratamiento
Terapia corta 7-8 días vs
10-14 dias
1,4 recuerrencia por 100
pacientes (curso largo)
1,6 curso corto
Gram negativos no
femetadores → Curso
corto
No recurrencias,
disminución mortalidad,
mejoría clínica.
Ensayos controlados
aleatorizados
NIVELES
PROCALCITONINA →
acortar el curso del
antibiótico terapia.
7días → VAP
Prologar evolución lenta
VAP debido gramnegativos
fermetadores
(Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp.)

15. CONCLUSIONES
Iniciar el tratamiento
antibiótico inicial apropiado
para los pacientes con VAP
sigue siendo un reto.
Las recomendaciones de la Guía
2016, Basado en numerosas
revisiones sistemáticas y
metaanálisis, están destinados a
optimizar la minimizando de la
exposición a los antibióticos.
Los médicos deben seleccionar el antibiótico más
apropiado para sus pacientes, utilizando los resultados
de los cultivos respiratorios, de los antibiogramas
específicos del hospital o de la unidad y las
características del paciente junto con la orientación
proporcionada de las recomendaciones específicas ya
mencionadass.