TRASTORNOS ACIDO BASE

1. DIABETIC KETOALKALOSIS: A COMMON YET EASILY
OVERLOOKED ALKALEMIC VARIANT OF DIABETES KETOACIDOSIS
ASSOCIATED WITH MIXED ACID-BASE DISORDERS
MR. Mario M. Marchand Gonzales
Medicina Intensiva

2. INTRODUCCIÓN
La cetoacidosis diabética (CAD) comúnmente se complica con
trastornos ácido-base mixtos. Por lo tanto, los pacientes con CAD
pueden presentar pH>7.3 o bicarbonato> 18 mmol/L, que queda
fuera de los valores definidos por los criterios tradicionales actuales
de CAD (pH≤7.3 o bicarbonato≤18 mmol/L).
Cao, S., & Cao, S. (2023). Diabetic Ketoalkalosis: A Common Yet Easily Overlooked Alkalemic Variant of Diabetic Ketoacidosis Associated with Mixed Acid-Base
Disorders. The Journal of Emergency Medicine, 64(3), 282-288.
La cetoalcalosis diabética es una variante alcalémica de la CAD común, pero que fácilmente se pasa
por alto, asociada con trastornos ácido-base mixtos, y una alta proporción de estas presentaciones
tienen cetoacidosis grave y, por lo tanto, requieren el mismo tratamiento que la CAD tradicional.

3. INTRODUCCIÓN
Cao, S., & Cao, S. (2023). Diabetic Ketoalkalosis: A Common Yet Easily Overlooked Alkalemic Variant of Diabetic Ketoacidosis Associated with Mixed Acid-Base
Disorders. The Journal of Emergency Medicine, 64(3), 282-288.
Este estudio incluyó a todos los pacientes adultos de una sola institución ingresados en 2018-
2020 con diabetes, ácido beta hidroxibutírico positivo y aumento de la brecha aniónica.
De los 53 casos con cetoalcalosis diabética, la acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada estuvo presente
en todos, y alcalosis metabólica, alcalosis respiratoria y acidosis respiratoria concurrentes estuvieron presentes en el
47,2% (25/53), 81,1% (43/53) y 11,3. % (6/53)
se encontró que el 34,0 % (18/53) de las personas con cetoalcalosis diabética tenían
cetoacidosis grave, definida por ácido beta-hidroxibutírico.≥3 mmol/L

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La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave y potencialmente mortal de la diabetes mellitus. Su
tratamiento oportuno requiere un diagnóstico oportuno. Las pautas para las crisis hiperglucémicas en pacientes
adultos con diabetes publicadas por la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) en 2009
Los pacientes con CAD frecuentemente tienen alcalosis metabólica primaria por contracción del volumen, alcalosis
respiratoria primaria relacionada con la respiración de Kussmaul o acidosis respiratoria asociada a fatiga de los
músculos respiratorios.
Hay escenarios en los que los pacientes presentan diabetes, cetonas séricas positivas y acidosis
metabólica con brecha aniónica aumentada, pero con pH>7.3 o bicarbonato>18 mmol/L, que
superan los criterios actuales para el diagnóstico de CAD.
INTRODUCCIÓN

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Lo que se hizo :
La brecha aniónica proporciona una pista vital para identificar trastornos ácido-base ocultos y puede
guiar a los médicos hacia el diagnóstico correcto. Además, la creciente disponibilidad de mediciones
del ácido beta-hidroxibutírico sérico (b-OHB), el principal cuerpo cetónico, facilita el uso de la
medición de cetonas séricas como parámetro independiente para detectar CAD
Analizamos 3 años de casos consecutivos de pacientes con diabetes, cetonas séricas positivas y acidosis
metabólica con brecha aniónica elevada en una sola institución para estudiar el espectro de
presentaciones de CAD.
incluida la CAD acidémica tradicional (pH≤7.3 o bicarbonato≤18 mmol/L), CAD con acidemia leve (7,3
<pH≤7,4) y cetoalcalosis diabética (pH>7.4), y evaluó la prevalencia de cetoalcalosis diabética.

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Material y métodos
• Este es un estudio observacional retrospectivo que incluyó a todos los pacientes de una sola institución
ingresados entre 2018 y 2020 que cumplieron con los siguientes criterios:
1) edad ≥ 18 años
2) diabetes tipo 1 o tipo 2 previamente confirmada o recién diagnosticada
3) suerob-OHB positivo
4) brecha aniónica con albumincorrección≥16 mmol/L.
Elegimos una brecha aniónica de 16 mmol/L como criterio para acidosis metabólica con brecha aniónica
aumentada porque es el valor de referencia de la institución
Un elevado b-OHB por encima del límite superior normal (rango de referencia institucional 0–0,27
mmol/L) indicó la presencia de cetonas.
• Exclusión:
Otra etiología dominante de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada.
Incluida la acidosis láctica, la uremia inducida por toxinas y otras formas de cetoacidosis como la inanición, cetoacidosis
alcohólica.

7. Identificamos un total de 259 encuentros, de los cuales 227 casos tenían un estudio
gasométrico completo inicial disponible en forma de gasometría venosa (VBG) o gasometría
arterial (ABG).
Se registraron las características demográficas y las pruebas de laboratorio iniciales al ingreso,
incluyendo pH, pCO2, HCO− 3 ,anión gap, b-OHB, ácido láctico, urea en sangre. nitrógeno, creatinina y
albúmina. Calculamos la brecha aniónica a partir del panel metabólico básico y la corregimos por
albúmina.
Para mayor consistencia, pH venoso y pCO2se corrigieron a pH arterial = VBG pH +0,035 y pCO arterial2= BVB pCO2−5,7
Se ha demostrado que el punto capilarb-OHB de 3 mmol/L se correlaciona con
bicarbonato< 20 mmol/L o brecha aniónica>16 mmol/L
Aplicamos tres criterios separados para evaluar la presencia de CAD: 1) CAD acidémica tradicional, definida como
cetosis con pH≤7.3 o bicarbonato≤18 mmol/L; 2) aumento de la brecha aniónica CAD, definida como cetosis con
brecha aniónica≥16 mmol/L independientemente del pH o bicarbonato; y 3) b-OHB≥ 3,0 mmol/L
se ha sugerido que b -OHB≥3,0 mmol/L se pueden utilizar como parámetro
independiente para detectar cetoacidosis grave y se ha demostrado que
tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 94 %
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Análisis de trastornos ácido-base mixtos
Brecha aniónica, calculada usando sodio
sérico -
(cloruro sérico + bicarbonato sérico), y
corregida por albúmina
usando brecha aniónica medida + 2,5 (4,0 –
albúmina)
Brecha delta (delta), calculada usando
(albúmina ajustada brecha aniónica − 12) −
(24 − HCO−3), para determinar la presión
presencia de alcalosis metabólica primaria
concomitante (brecha delta>6) o acidosis
metabólica sin brecha aniónica (brecha
delta <−6
pH y pCO2, para determinar la alteración
acido básica
primaria
Análisis de compensación respiratoria, la
compensación respiratoria esperada se
calculó utilizando Fórmula de Winter (pCO
esperado2= 1,5×HCO− 3 +8 ±2), y para los
pacientes con alcalosis metabólica primaria,
la compensación respiratoria esperada se
calculó utilizando
pCO esperado2= 40 + 0,7× (HCO− 3 −24)±5
Osmolalidad efectiva
Análisis de la fisiopatología y etiología
subyacentes

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RESULTADO
S

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El espectro de la cetoacidosis diabética y la prevalencia de la
cetoalcalosis diabética

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Trastornos ácido-base mixtos
• Los trastornos ácido-base mixtos en cada grupo de pH se presentan. De los 227 encuentros con
análisis ácido-base, todos los casos tuvieron una acidosis metabólica con brecha aniónica
aumentada.
• Alcalosis metabólica primaria concurrente, La alcalosis respiratoria secundaria y la acidosis respiratoria
primaria estuvieron presentes en 99 (43,6%), 81 (35,7%) y 70 (30,8%) encuentros respectivamente.
• De los 53 encuentros con cetoalcalosis diabética, se observaron alcalosis metabólica primaria concurrente,
alcalosis respiratoria primaria y acidosis respiratoria en 25 (47,2%), 43 (81,1%) y 6 (11,3%) encuentros,
respectivamente
• La presencia de vómitos se observó en aproximadamente la mitad de todos los encuentros y no hubo
diferencias significativas entre los encuentros con el pH.≤7.3, 7.3<pH≤7,4 y pH>7.4

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La CAD suele coexistir con trastornos
ácido-base mixtos; su
presentación va más allá de la CAD
acidémica tradicional
definida por los criterios de la ADA 2009
b-OHB se utilizó como parámetro
independiente para evaluar la gravedad de la
CAD en este estudio. Dadob-OHB es el cuerpo
cetónico principal en la CAD y se puede medir
cuantitativamente; estudios previos han
propuesto usarb-OHB ≥3,0 mmol/L como
criterio diagnóstico independientede CAD.
La brecha aniónica es un parámetro más
sensible para detectar la presencia de CAD, ya
que es un reflejo directo del proceso
fisiológico de la acidosis metabólica incluso si
no hay acidemia manifiesta, como lo sugiere
un estudio previo.
En este estudio, el 43,6% de los encuentros tuvieron alcalosis metabólica primaria
concurrente, el 35,7% tuvieron alcalosis respiratoria primaria concurrente y el 30,8%
tuvieron acidosis respiratoria primaria.
Yasuda et al. (2016) informaron que el 80%
de los pacientes con CAD tienen alcalosis
hipoclorémica incluso
sin vómitos.
De los 96 (37,1%) encuentros capturados por
la brecha aniónica pero omitidos por los
criterios de pH o bicarbonato, 29 (30,2%)
cumplieronb-OHB≥3,0 mmol/L.
DISCUSIÓN

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Primer lugar límite de la brecha aniónica ≥16 mEq/L utilizado en este estudio es
el valor de referencia de la institución.
Segundo lugar se utilizó VBG para el análisis ácido-base, mientras que las
pautas de la ADA 2009 para el diagnóstico de CAD utilizan ABG; Además, el
Grupo Conjunto de Atención Hospitalaria de las Sociedades Británicas de
Diabetes sugiere que la VBG es suficiente en el diagnóstico de CAD.
Tercer lugar se puede argumentar que los pacientes con brecha aniónica≥16
mEq/L y cetona sérica positiva, pero b-OHB<3 mmol/L puede no representar
CAD grave.
LIMITACIONES

14. • La CAD es una complicación grave de la diabetes y su tratamiento oportuno depende de su
reconocimiento oportuno.
• La CAD comúnmente coexiste con trastornos ácido-base mixtos, que pueden ocultar los cambios y
limitar la utilidad del pH y el bicarbonato como parámetros diagnósticos de la acidosis metabólica
subyacente.
• La brecha aniónica es un parámetro más sensible para la acidosis metabólica y, cuando se usa junto
con b -OHB, puede facilitar el reconocimiento de todo el espectro de la CAD, que va desde la
acidemia tradicional (pH ≤7.3), a CAD con acidemia leve (7.3<pH≤7.4), a la cetoalcalosis diabética
(pH>7.4).
• Cetoacidosis grave puede presentarse en cualquier parte de este espectro, por lo que los médicos
deben permanecer atentos a la hora de reconocer la CAD no tradicional, ya que estas
presentaciones requieren el mismo tratamiento y nivel de atención que la CAD ácida tradicional.
CONCLUSIONES
Cao, S., & Cao, S. (2023). Diabetic Ketoalkalosis: A Common Yet Easily Overlooked Alkalemic Variant of Diabetic Ketoacidosis Associated with Mixed Acid-Base
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