2. Definición
La neumonía asociada al ventilador se define como la infección del parénquima pulmonar en
pacientes expuestos a ventilación mecánica invasiva durante al menos 48 horas y forma parte de
la neumonía adquirida en la UCI. La NAV sigue siendo una de las infecciones más comunes en
pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva.
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tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
3. Bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica
En 2021 se aislaron 142 microorganismos de cultivos de aspirado endotraqueal de pacientes
diagnosticados con NAV; el 92% fueron bacilos Gram - negativos y 8% Gram positivos. Acinetobacter
sp. fue el principal agente asociado a NAV en UCI (38%), seguido por Pseudomonas sp. (24%) y
Klebsiella sp. (16%).
Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental - HCH
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4. Bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica
Acinetobacter sp. Los aislamientos mostraron una elevada resistencia antimicrobiana, correspondiendo
alrededor del 90% a bacterias con patrones de resistencia difíciles de tratar (DTR). Aun en aislamientos DTR,
resistentes a ampicilina-sulbactam, sulbactam tiene actividad antibacteriana intrínseca por lo que es
considerado el tratamiento de primera línea a dosis altas (9 g/día).
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5. Bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica
Pseudomonas sp. Amikacina es el antibiótico con mayor susceptibilidad en Pseudomonas por lo que puede
ser considerado como terapia siempre asociado a un beta-lactámico, una combinación “clásica” de sinergia.
El hecho de que cerca del 60% de bacterias sean resistentes a meropenem/imipenem pero no
necesariamente sean resistentes a los otros beta-lactámicos permite sospechar que el mecanismo de
resistencia no incluye en todos los casos la producción de carbapenemasa.
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tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
6. Enterobacterias. De las enterobacterias, K. pneumoniae fue más frecuente y se observó un 50%
de resistencia a carbapenémicos. Amikacina es el antibiótico con mayor susceptibilidad en
Klebsiella por lo que puede ser considerado como terapia siempre asociado a un beta-lactámico,
cuando es susceptible a éstos.
Bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica
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7. Fisiopatología
Los parámetros que contribuyen a la ocurrencia de un episodio infeccioso respiratorio durante la ventilación
mecánica invasiva, pueden ser sistémicos y regionales. Los factores sistémicos están representados por
alteraciones inmunológicas relacionadas con la gravedad de la infección que conducen a sepsis o shock
séptico.
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asociada a ventilador.
8. La transcolonización se puede definir como un conjunto de modificaciones microbiológicas
observadas en el área orofaríngea y traqueobronquial, que conducen a un aumento del riesgo de
infección del tracto respiratorio.
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(4):312---321
9. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
El asma casi fatal (ACF) es una enfermedad inflamatoria del sistema respiratorio en donde un
enfoque terapéutico convencional ha fallado, está caracterizada por una crisis asmática refractaria
con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor a 45 mmHg, alteración del nivel de
conciencia y requerimiento de ventilación mecánica.
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10. CUADRO CLINICO
Los pacientes en VM invasiva que desarrollan NAV, pueden presentar:
- Fiebre o hipotermia
- Leucocitosis o leucopenia
- Presencia de secreciones traqueales purulentas
- Taquicardia
- Desaturación
- Hipotensión
- Shock
- Incremento de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
- Incremento de la presión positiva al final de la espiración (PEEP)
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La presencia de secreciones traqueales purulentas, fiebre (temperatura >38°C) y alteración leucocitaria
(<=4,000 o >=12000 células/mm3) puede preceder a la alteración oxigenatoria y ventilatoria.
11. Criterios diagnósticos
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12. Criterios diagnósticos
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13. Criterios diagnósticos
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Criterios
Radiológicos
14. Criterios diagnósticos
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Diagnósticos
Diferenciales
15. EXAMENES AUXILIARES
De imágenes:
• Tomografía de tórax (utilizar ventiladores de transporte para la movilización del paciente).
• Ecografía pulmonar (a través de los patrones ecográficos nos permite diferenciar entre consolidación,
edema/congestión o neumotórax).
• Ecocardiografía (para evaluación de la función sistólica y diastólica del ventrículo derecho e izquierdo).
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16. EXAMENES AUXILIARES
De exámenes especializados complementarios
• Gasometría arterial
• Procalcitonina (sensibilidad 67%, especificidad 83%, ROC: 0.76)
• Proteína C reactiva
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17. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Medidas generales:
• Soporte ventilatorio, debe mantenerse ventilación protectora:
- Programación del volumen tidal 6ml/kg de peso predicho
- Mantener la presion meseta <30cmH2O
- Mantener la presion de conduccion (driving pressure) <15cmH2O
- Mantener el poder mecanico < 12J/min
- Si PaO2/FiO2 <150mmHg podria valorar pronación
• Soporte hemodinámico, realizar el monitoreo con los siguientes sistemas:
- No invasivos (ecocardiografía)
- Mínimamente invasivos (Doppler transesofágico y sistema Vigileo a través de una línea arterial)
- Invasivos (monitoreo del gasto cardiaco por termodilución y contorno de pulso – PiCCO)
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Terapéutica
Para el inicio de la terapia empírica, debe considerar:
• Organismos previos identificados en el paciente y datos de susceptibilidad a antibióticos asociados en los
últimos 6 meses
• Exposición a antibióticos en los últimos 30 días
• Patrones de susceptibilidad local para los patógenos más probables
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Terapéutica
20. Terapéutica
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21. Terapéutica
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22. Criterios de alta y Pronóstico
• Extubación exitosa
• Estabilidad hemodinámica
• Infección resuelta
• Decanulación exitosa
La tasa de mortalidad adicional que ocasiona la NAV tiene un amplio rango que va desde 30 a
70%, además la estancia hospitalaria puede prolongarse entre 19 a 44 días; la letalidad se
incrementa a 76% si la NAV es ocasionada por gérmenes MDR.
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En lo referente a las enfermedades inflamatorias
u obstructivas de la vía aérea, no existen límites
precisos y desde luego supera ampliamente
el clásico binomio asma/EPOC.
Al comienzo del siglo XX, Rackemann et al.(6)
propusieron clasificar el asma en “extrínseca” e
“intrínseca” basándose en la etiología.
Heterogeneidad de las enfermedades de la vía aérea en función del estímulo desencadenante, patrón de inflamación
generado y alteración fisiopatológica resultante (modificado de referencia 3). BE: bronquitis eosinofílica; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; HB: hiperreactividad bronquial; MLVA: músculo liso vía aérea.
Por otra parte, los factores fisiopatológicos regionales que subyacen a la ocurrencia de NAV se centran en
los cambios que ocurren dentro de la cavidad orofaríngea, consecuencias de un amplio espectro de modificaciones, que pueden denominarse transcolonización.
Clásicamente se describen dos pasos, primero una alteración microbiológica oral, orofaríngea, gástrica y esofágica, y en un segundo tiempo estas alteraciones se asocian a la inhalación de microorganismos a través del tubo endotraqueal.
El segundo fenotipo, con inflamación neutrofílica, tiene un inicio y una respuesta rápida a la terapia.
Criterios 1:
Después de un período de estabilidad o mejora en el ventilador, el paciente tiene al menos uno de los siguientes indicadores de empeoramiento de la oxigenación:
1) Aumento de la FiO2 mínima diaria de ≥ 0,20 (20 puntos) sobre la FiO2 mínima diaria en el período de referencia, sostenido durante ≥ 2 días naturales.
2) Aumento de los valores de PEEP mínima diaria* de ≥ 3 cmH2O sobre la PEEP mínima diaria en el período de referencia, sostenido durante ≥ 2 días naturales.
Criterio 2:
El día calendario 3 o después de la ventilación mecánica y dentro de los 2 días calendario antes o después del inicio del empeoramiento de la oxigenación, el paciente cumple con los dos criterios siguientes:
1) Temperatura >38 °C o <36 °C, o recuento de glóbulos blancos ≥ 12.000 células/mm3 o ≤ 4.000 células/mm3.
2) Se inicia un nuevo agente antimicrobiano y se continúa durante ≥ 4 días calendario.
Criterio 3:
1) Cultivo positivo de uno de los siguientes especímenes, sin requisito de secreciones respiratorias purulentas:
• Aspirado endotraqueal, ≥ 105 UFC/ml
• Lavado broncoalveolar, ≥ 104 UFC/ml
• Tejido pulmonar, ≥ 104 UFC/g
• Cepillo para muestras protegido, ≥ 103 CFU/ml
2) Secreciones respiratorias purulentas (definidas como secreciones de los pulmones, bronquios o tráquea que contienen >25 neutrófilos y <10 células epiteliales escamosas por campo de bajo aumento) más organismo identificado a partir de uno de los siguientes especímenes: Esputo, aspirado endotraqueal, Lavado broncoalveolar, Tejido pulmonar o Cepillo para muestras protegido
3) Una de las siguientes pruebas positivas:
• Organismo identificado a partir de líquido pleural (donde la muestra se obtuvo durante la toracocentesis o la colocación inicial de un tubo torácico y NO de un tubo torácico permanente)
La única medida de la que se ha demostrado que predice las complicaciones de la hiperinsuflación es la determinación
del volumen teleinspiratorio (Vei) sobre la capacidad residual Funcional
Un Vei > 20 ml/kg se considera predictivo de complicaciones
como hipotensión y barotrauma.
práctica
diaria, se emplea en su lugar la PEEPi y la Pplateau, ya
que ambas aumentan en situación de hiperinsuflación dinámica.
MEDIDAS PREVENTIVAS
En caso se haya iniciado el tratamiento empírico pero NO se logre obtener ningún aislamiento en los cultivos obtenidos, debe continuar tratamiento empírico con cobertura para Pseudomonas.
