Presentación de CINV auspiciada por MSD, Medellín, 21 de mayo de 2016, hotel El Portón de Oviedo.

1. Abordaje y manejo de náuseas y vómito inducidos
por quimioterapia (CINV)
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA, Medellín
Summit Especialistas
Medellín
21.05.2016

2. Declaración de conflicto de interés
Mauricio Lema Medina MD, recibe honorarios como
speaker de MSD, manufacturadores y distribuidores de
fosaprepitant en Colombia.

3. @ONCONERD

4. Sun C et al. Support Care Cancer. 2005
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
MedianVASScores
Complete
Control
Mucositis
Death
Moderate Delayed Nausea
Poorly Controlled
Acute & Delayed CINV
Chemotherapy Experienced Patients
Rank Severe CINV Near Death

6. Por qué controlar las náuseas y el
vómito asociados a la quimioterapia
• Calidad de vida
• Adherencia
• Intensidad de dosis
• Hospitalización
• Ruptura del círculo vicioso: vómito anticipa
vómito

7. http://www.asco.org/research-progress/cancer-progress/top-5-advances-modern-oncology

8. Types of CINV: Definitions
► Acute (post-treatment)
● Occurs within first 24 hours after administration of cancer
chemotherapy
► Delayed
● CINV that begins after first 24 hours
● May last for 120 hours
► Anticipatory
● Learned or conditioned response from poorly controlled
nausea and vomiting associated with previous chemotherapy
► Breakthrough
● CINV that occurs despite prophylaxis and requires rescue
► Refractory
● Occurs during subsequent treatment cycles when prophylaxis
and/or rescue has failed in previous cycles

9. Schwartzberg L. J Support Oncol. 2006;4(suppl 1):3.
Perception vs Reality in Patients Receiving
Moderately or Highly Emetogenic
Chemotherapy
0
10
20
30
40
50
60
Acute
Nausea
Acute
Vomiting
Delayed
Nausea
Delayed
Vomiting
Patients(%)
MD/RN prediction
Patient experience
0
10
20
30
40
50
60
Acute
Nausea
Acute
Vomiting
Delayed
Nausea
Delayed
Vomiting
MD/RN prediction
Patient experience
Moderately Emetogenic
Chemotherapy
Highly Emetogenic
Chemotherapy

10. Mecanismos de las Náuseas y Vómito
inducidos por la quimioterapia
Quimioterapia
Central
Periférica

11. Mecanismos de las Náuseas y Vómito
inducidos por la quimioterapia
C. Enterocromafín
Liberación de
serotonina
Quimioterapia
Periférica

12. Mecanismos de las Náuseas y Vómito
inducidos por la quimioterapia
C. Enterocromafín
Liberación de
Serotonina
Aferentes vagales
receptores de 5-HT3
Quimioterapia
Periférica

13. Quimioterapia
Mecanismos de las Náuseas y Vómito
inducidos por la quimioterapia
Complejo Dorsal
Vagal – área
postrema
Periférica
Central
C. Enterocromafín
Liberación de
Serotonina
Aferentes vagales
receptores de 5-HT3

14. Quimioterapia
Mecanismos de las Náuseas y Vómito
inducidos por la quimioterapia
Receptores
NK1 de Sustancia P
Periférica
Central
Complejo Dorsal
Vagal – área
postrema
C. Enterocromafín
Liberación de
Serotonina
Aferentes vagales
receptores de 5-HT3

15. Pathophysiology of
Chemotherapy-Induced Emesis

16. Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

18. Postcisplatin: Differential Involvement
of Neurotransmitters Over Time
Hesketh PJ et al Eur J Cancer 2003;39:1074–1080.
0 8 2412 120
Hours after cisplatin
Substance P–dependent
mechanisms
(central)
DELAYED (Days 2–5)ACUTE (Day 1)
Serotonin-
dependent
mechanisms
(peripheral)

20. Patient-Specific Risk Factors for CINV
► Age <50 years
► Women > men
► History of light alcohol use
► History of vomiting with prior exposure
to chemotherapeutic agents
► Other risks
● History of motion sickness
● History of nausea or vomiting during pregnancy
● History of anxiety
ASHP. Am J Health Syst Pharm. 1999:56:729-764; Balfour and Goa. Drugs. 1997:54:273-298.

21. Classes and Recommended Doses of Selected Antiemetics
Agent Class Route Dose
Ondansetron 5-HT3 receptor antagonist IV
PO
8-24 mg
8-24 mg
Granisetron 5-HT3 receptor antagonist IV
PO
1 mg or 0.01 mg/kg
1 mg
Dolasetron 5-HT3 receptor antagonist IV
PO
100 mg or 1.8 mg/kg
100 mg
Palonosetron 5-HT3 receptor antagonist IV 0.25 mg
Dexamethasone Steroid IV
PO
4-10 mg
4-10 mg
Prochlorperazine Dopamine receptor antagonist IV
PO
Spansule suppository
10 mg
10 mg
15 mg
25 mg
Lorazepam Benzodiazepine IV SL
PO
1 mg
1 mg
Metoclopramide Dopamine receptor antagonist IV
PO
1-2 mg/kg
20-40 mg
Haloperidol Dopamine receptor antagonist IV
PO
1-3 mg
1-2 mg
Dronabinol Cannabinoid PO 5-10 mg
Aprepitant Nk1-receptor inhibitor PO 125 mg PO d1, 80 mg PO d2, d3
Fosaprepitant Nk1-receptor inhibitor IV 150 mg IV d1
IV = intravenous; 5-HT3 =hydroxytryptamine 3; NK= Neurokinin; PO = orally

22. Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

23. 1970
Metochlopramide
1978
Cisplatin
1981
Dexamethasone
1991
Ondansetron
1997
Granisetron
2003
Aprepitant
Palonosetron
2007
Fosaprepitant
2013
Netupitant
2014
Olanzapine
2015
Rolapitant

24. 1970
Metochlopramide
1978
Cisplatin
1981
Dexamethasone
1991
Ondansetron
1997
Granisetron
2003
Aprepitant
Palonosetron
2007
Fosaprepitant
2013
Netupitant
2014
Olanzapine
2015
Rolapitant

25. Grado 1 2 3 4
Nauseas Pérdida del apetito
sin alteración de los
hábitos alimentarios.
Disminución de la
ingesta oral sin
pérdida significativa
de peso,
deshidratación o
desnutrición; e
indica la
administración de
líquidos IV < de 24
horas.
Consumo calórico
oral o líquido
inadecuado; indica
la administración de
liquidos IV,
alimentación por
SNG o TPN ≥ 24
horas.
Consecuencias
potencialmente
mortales.
Vómitos 1 episodio en 24
horas.
2-5 episodios en 24
horas; e indica la
administración de
liquidos IV < 24
horas.
≥6 episodios en 24
horas, e indica la
administración de
liquidos IV o TPN
≥24 horas.
Consecuencias
potencialmente
mortales
Gradación de la emesis
NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE v3.0

26. Fármaco ASCO NCCN MASCC-ESMO SEOM
Cisplatino Si >50mg/m2 Si Si
Ciclofosfamida
>1500mg/m2
≥ > ≥ >
Dacarbacina Si Si Si Si
Estreptozotocina Si Si Si Si
Carmustina Si >250 Si Si
Mecloretamina Si Si Si Si
Otros Dactino
micina
Doxo>60
4EPI >90
IFOS >10g/m2
Hexametil-
melamina vo
Procarbacina vo
Hexametil-
melamina
Procarbacina
Fármacos altamente emetógenos: diferencias
entre las distintas guías

27. Fármaco ASCO NCCN MASCC-ESMO SEOM
Oxaliplatino Si Si Si Si
Carboplatino Si Si Si Si
Ciclofosfamida
<1500mg/m2
< ≤ < ≤
Ifosfamida Si < 10 Si Si
Doxorrubicina Si ≤ 60 Si Si
Epirrubicina Si ≤ 90 Si Si
Irinotecan Si Si Si Si
Otros Temozolamida
Etoposido vo
Temozolamida vo
Vinorelbina vo
Imatinib vo
Fármacos moderadamente emetógenos:
diferencias entre las distintas guías

28. 28
CINV rates of frequently used chemotherapy
regimens
Regimen
Tumor
type
Nausea
(all grades)
Vomiting
(all grades) Reference
TAC Breast 80.5% 44.5% Martin M et al. N Engl J Med.
2005;352:2302-2313.
AC Breast 82% 42% Jones SE et al. J Clin Oncol. 2006;24:
5381-5387.
FOLFOX6 Colorectal 67% 42% Tournigand C et al. J Clin Oncol.
2004;22:229-237.
XELOX Colorectal 62% 43% Cassidy J et al. J Clin Oncol. 2008;26:
2006-2012.
TPF Head
and neck
76% 56% Posner MR et al. N Engl J Med.
2007;357:1705-1715. Appendix.
Gemcitabine/cisplatin NSCLC 58% 48% Ohe Y et al. Ann Oncol. 2007;18:317-323.
Docetaxel/carboplatin NSCLC 62% 42% Booton R et al. Ann Oncol. 2006;17:
1111-1119.
Docetaxel/carboplatin Ovarian 78% 37% Vasey PA et al. J Natl Cancer Inst.
2004;96:1682-1691.
Docetaxel/oxaliplatin Ovarian 63% 37% Ferrandina G et al. Ann Oncol.
2007;18:1348-1353.
TAC=docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide; AC=doxorubicin/cyclophosphamide;
FOLFOX6=5-fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin; XELOX=capecitabine/oxaliplatin; TPF=docetaxel/cisplatin/5-fluorouracil.

29. 3ciclofosfamida (oral)
3
ciclofosfamida
≤750 mg/m2
4
ciclofosfamida
>750 mg/m2 ≤1500 mg/m2
5
ciclofosfamida
>1500 mg/m2
25-fluorouracilo <1000 mg/m2
12-clorodesoxiadenosina
1busulfán
1bleomicina
4carmustina ≤250 mg/m2
4carboplatino
1clorambucilo (oral)
5carmustina >250 mg/m2
5cisplatino ≥50 mg/m2
4cisplatino <50 mg/m2
NivelQuimioterápico
5mecloretamina
1hidroxicarbamida
3idarubicina
3ifosfamida
1metotrexato ≤50 mg/m2
5dacarbazina
4citarabina >1000 mg/m2
3doxorubicina 20–60 mg/m2
2docetaxel
3epirubicina ≤90 mg/m2
4doxorubicina >60 mg/m2
1fludarabina
2etopósido
3hexametilmelamina (oral)
2gemcitabina
NivelQuimioterápico
1vinblastina
1vincristina
1vinorelbina
3
metotrexato
250-1000 mg/m2
2metotrexato >50 mg/m2 <250 mg/m2
2mitomicina
4metotrexato >1000 mg/m2
2paclitaxel
3mitoxantrona <15 mg/m2
4procarbazina (oral)
1Mostaza de L-fenilalanina(oral)
1tioguanina (oral)
5estreptozocina
NivelQuimioterápico
Es importante ser capaz de predecir el nivel de vómitos que puede inducir cada tipo (o
combinación) de quimioterápicos, esta predicción de puntúa de 1 a 5:
● 5 = > 90 % (extremadamente emetógeno)
● 4 = 60-90 % (altamente emetógeno)
● 3 = 30-60 % (moderadamente emetógeno)
● 2 = 10-30 % (ligeramente emetógeno)
● 1 = 1-10 % (no emetógeno)
Cálculo del potencial emetógeno de un régimen
de quimioterapia (I)

30.  Se puede realizar un “sencillo” cálculo para determinar la capacidad
emetógena de un tratamiento citostático de combinación basándose en:
 El nivel del fármaco más emetógeno.
 Aumentando el nivel según proceda para fármacos adicionales.
Hesketh et al. J Clin Oncol. 1997; 15:103-109
1. Identifique el fármaco más emetógeno de la pauta.
2. Determine la contribucción emetógena relativa de los otros fármacos de la pauta,
aplicando las reglas siguientes:
• + Fármaco de nivel 1: NO ↑ a el potencial emetógeno total.
• + Fármacos de nivel 2: 1 o más ↑ el potencial emetógeno en 1 nivel.
• + Fármacos de nivel 3 o 4: ↑ el potencial emetógeno en 1 nivel por fármaco.
Cálculo del potencial emetógeno de un régimen
de quimioterapia (II)

31. Med/Protocolo PE Suma PE resultante Comentario
CHOP
Ciclofosfamida 3 3 < 750 mg/m2
Doxorrubicina 3 1 < 60 mg/m2
Vincristina 1 0
CHOP 3 + 1 = 4
ABVD
Doxorrubicina 3 1 < 60 mg/m2
Bleomicina 1 0
Vinblastina 1 0
Dacarbazina 5 5
ABVD 5 + 1 = 5 5 es el techo
ICE
Ifosfamida 3 1
Carboplatino 4 4
Etopósido 2 1
ICE 4 + 1 + 1 = 5 5 es el techo

32. Med/Protocolo PE Suma PE resultante Comentario
AC
Ciclofosfamida 3 1 < 750 mg/m2
Doxorrubicina 4 4 ≥ 60 mg/m2
AC 5 5
FAC
Ciclofosfamida 3 3
Doxorrubicina 3 1 < 60 mg/m2
Fluoruracilo 2 1
FAC 5 5
TC
Docetaxel 2 1
Ciclofosfamida 3 3
TC 4 4
Cisp + Gem 4 + 2 4 + 1 5 < 50 mg/m2
FOLFOX 2 + 3 1 + 3 4
FOLFIRI 2 + 3 1 + 3 4
Cisp + Etop 5 + 2 5 + 1 5 5 es el techo
Carbo + Pacl 4 + 2 4 + 1 5
Cisp + Pem 5 + 2 5 + 1 5 5 es el techo
Carbo + Pem 4 + 2 4 + 1 5

33. 1st Generation 5HT3 RAs
Are Therapeutically Equivalent
Pts receiving MEC* (N=1,085)
80% of pts received prophylactic steroids
*Cyclophosphamide 500 - 1200 mg/m2, carboplatin
≥300 mg/m2
59.0 60.0
71.0
58.0 58.0
72.0
Total Nausea Emesis
Oral granisetron 2 mg
IV ondansetron 32 mg
CompleteControl(%)
• Highest Level Evidence &
Not Debated
• MASCC 2004
• NCCN 2009
• ASCO 2006
• 1st Generation Agents are
Therapeutically Equivalent
• Dolasetron
• Ondansetron
• Granisetron
• 1st Generation oral and IV
doses equally effective
Perez et al. J Clin Oncol 1998;16:754

34. Chemotherapy-Induced Nausea / Vomiting
N = 322
76%
Nausea
43% Acute
39% Acute & Delayed
73% Delayed
30%
Vomiting
11% Acute
7% Acute & Delayed
25% Delayed
Hickok, JT, et al. Cancer 2003;97:2880-6

35. Despite Compliance w/ Guidelines Problems Remain: Better
Antiemetics Needed
DeMoor C et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract 2924.
20
30
40
50
60
70
80
%ofPtsw/DelayedCINV
Noncompliance w/ Guidelines
0
10
100
90
Compliance w/ Guidelines
Even when physicians follow guidelines (using 1st generation 5HT3
RAs), 50% of pts experience delayed CINV
•Age
•Gender
•Emetogenic Potential
•Presence of Acute CINV
After Adjustment For Prognostic
Factors For Delayed CINV

36. Palonosetron vs. 1st gen HT-3RA:
Complete Response on Day of Chemo & Beyond
Palonosetron 0.25 mg (n=378)
Ondansetron/Dolasetron 32/100 mg (n=376)
46.8
42.0
*
57.7
*
64.0
*
72.0
60.6
0
20
40
60
80
100
Time (hr)
Acute: 0-24
(Day 1)
Delayed: 24-120
(Days 2-5)
Overall: 0-120
(Days 1-5)
CompleteResponse(CR)
(%ofPatients)
*p<0.025 for pairwise difference (2-sided Fisher’s exact test) between palonosetron and
ondansetron/dolasetron.
Gralla R et al. Ann Oncol. 2003; Eisenberg P et al. Cancer. 2003.
Rubenstein EB et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract 2932.
CR = no emetic episodes or use of rescue medications

37. 64.7
42.0 40.7
62.7
41.3
35.3
55.8
28.6
25.2
0
20
40
60
80
100
Acute (0–24 h) Delayed (24–120 h) Overall (0-120 h)
Completeresponse(%)
Palonosetron 0.25 mg + dex Palonosetron 0.75 mg + dex
Ondansetron 32 mg + dex
p < 0.05 Aapro M Support Care Cancer 2003:11:391
Palonosetron vs Ondansetron
High Emetic Risk Chemotherapy
Patients Also Receiving Dexamethasone
* *
N=447
(67%)

38. 5-[[(2R,3S)-2-[(1R)-1-[3,5-bis(trifluoromethyl)phenyl]ethoxy]-3-(4-
fluorophenyl)-4-morpholinyl]methyl]-1,2-dihydro-3H-1,2,4-triazol-3-one
Aprepitant

39. 39
Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptors
in Humans
Binding of PET
tracer to NK1
receptors prior to
aprepitant dosing
Low High
Tracer Binding

40. 40
Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptors
in Humans
Binding of PET
tracer to NK1
receptors prior to
aprepitant dosing
Blockade of
NK1 receptors
after aprepitant
dosing
Low High
Tracer Binding

41. 41
Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptors
in Humans
Binding of PET
tracer to NK1
receptors prior to
aprepitant dosing
Blockade of
NK1 receptors
after aprepitant
dosing
Aprepitant Plasma Trough Concentration (ng/m
BrainNK1ReceptorOccupancy(%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 10 100 1000 10000
Low High
Tracer Binding

42. 42
Aprepitant Blocks Brain NK1 Receptors
in Humans
Binding of PET
tracer to NK1
receptors prior to
aprepitant dosing
Blockade of
NK1 receptors
after aprepitant
dosing
Aprepitant Plasma Trough Concentration (ng/m
BrainNK1ReceptorOccupancy(%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 10 100 1000 10000
Mean (± SD) Plasma Trough
Concentrations of the Aprepitant
3-Day Regimen
Low High
Tracer Binding

45. Patients treated with best therapy available today
Many Patients Still Experience Nausea and
Vomiting After Highly Emetogenic Chemotherapy
Protocol 052 Protocol 054
100
90
80
70
60
50
40
0
PercentofPatients
0 12 24 36 48 60 72 1081209684
100
90
80
70
60
50
40
0
PercentofPatients
0 12 24 36 48 60 72 1081209684
Hours Hours
Time to First Emesis or Use of Rescue
Control
Control
N=260 N=263

46. 100
90
80
70
60
50
40
0
PercentofPatients
0 12 24 36 48 60 72 1081209684
100
90
80
70
60
50
40
0
PercentofPatients
0 12 24 36 48 60 72 1081209684
Protocol 052 Protocol 054
Hours Hours
APR 125/80 Regimen
APR 125/80 Regimen
Time to First Emesis or Use of Rescue Therapy
More Patients Benefit with Aprepitant
Control Control
APR N=260 Control N=260 APR N=260 Control N=263

50. Steven Grunberg et al. JCO 2011;29:1495-1501
©2011 by American Society of Clinical Oncology

52. Complete response (CR) and no vomiting (NV) by phase.
Steven Grunberg et al. JCO 2011;29:1495-1501
©2011 by American Society of Clinical Oncology

54. Olanzapine for the prevention of CINV
Highly-
Emetogenic CT
Palonosetron +
Dexamethasone +
Olanzapine
Palonosetron +
Dexamethasone +
Aprepitant
R
Acute CINV control: 97%
Delayed CINV control: 69%
Acute CINV control: 87%
Delayed CINV control: 38%
n= 247
Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and
vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol2011;9:188-195

55. Estudios de olanzapina en CINV
• Deficiencias metodológicas
– Diseño: superioridad/equivalencia/no-inferioridad
– Tamaño muestral no calculado pre-hoc
– Inclusión de pacientes en primer o ciclos
subsecuentes de quimioterapia
– Abiertos

56. Olanzapine for the prevention of CINV
"In conclusion, the four phase III studies evaluating the role of
olanzapine in association with the standard antiemetic
combination or in comparison with aprepitant in cisplatin or
AC–EC combination chemotherapy on breast cancer women,
due to important shortcomings cannot permit us to draw firm
conclusions. Therefore, more well conducted, randomized,
double-blind trials are necessary to identify the role of
olanzapine to prevent chemotherapy-induced acute and
delayed emesis."
Fonte C, Fatigioni S, Roila F. A review of olanzapine as an antiemetic in chemotherapy-induced nausea and vomiting and in
palliative care setting. Crit Review in Hematol/Oncol (2015).

57. Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

58. MASC
ASCO
NCCN
5-HT3-RA (ie, Ondansetron)
Dexamethasone
NK1-RA (ie, fosaprepitant)
Guideline recommendations for acute CINV in Highly
Emetogenic Chemotherapy (including AC)
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

59. MASC
ASCO
NCCN
Aprepitant (Fosaprepitant) +
Dexamethasone
Guideline recommendations for delayed CINV in
Highly Emetogenic Chemotherapy (including AC)
AC: Doxorubicin + Cyclophosphamide
NEPA: Netupitant + Palonosetron
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

60. MASC
ASCO
NCCN
Palonosetron +
Dexamethasone
Guideline recommendations for acute CINV in
Moderately Emetogenic Chemotherapy
5-HT3-RA: 5-HT3 receptor antagonist (ie, Ondansetron)
NK1-RA: NK1 receptor antagonist (ie, Fosaprepitant)
NEPA: Netupitant + Palonosetron
5-HT3-RA +
Dexamethasone +
NK1-RA
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

61. MASC
ASCO
NCCN
Dexamethasone
Guideline recommendations for delayed CINV in
Moderately Emetogenic Chemotherapy
5-HT3-RA: 5-HT3 receptor antagonist (ie, Ondansetron)
NK1-RA: NK1 receptor antagonist (ie, Fosaprepitant)
5-HT3-RA or NK1-RA
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

62. MASC
ASCO
NCCN
Dexamethasone
Guideline recommendations for acute CINV in
Low Emetogenic Chemotherapy
5-HT3-RA: 5-HT3 receptor antagonist (ie, Ondansetron)
DA-RA: Dopamine receptor antagonist (ie, Metochlopramide)
5-HT3-RA or DA-RA
Navari RM, Aapro M, NEJM, 2016

63. Profilaxis de CINV
Profilaxis primaria
Día 1 Nivel 5 (HEC) Nivel 4 (MEC 60-90%)
Ondansetrón 24 mg IV 0.15 mg/kg IV
Dexametasona 12 mg IV 20 mg IV
Fosaprepitant 150 mg IV 150 mg IV
Días >1 Nivel 5 Nivel 4
Ondansetrón 8 mg cada 12h PO días 2-4 8 mg cada 12h PO días 2-4
Prednisona 100 mg/d PO días 2-4 -
Profilaxis secundaria
(CINV grado ≥3 o 2 con hidratación parenteral)
Se administra protocolo de Nivel 5
Alternativa razonable, basado en: Navari PM, N Engl J Med 2016

64. Profilaxis de CINV
Profilaxis primaria
Día 1 Nivel 5 (HEC) Nivel 4 (MEC 60-90%)
Ondansetrón 24 mg IV 0.15 mg/kg IV
Dexametasona 12 mg IV 20 mg IV
Aprepitant 125 mg PO -
Días >1 Nivel 5 Nivel 4
Ondansetrón - 8 mg PO q12h días 2-3
Prednisona 100 mg/d PO días 2-4 100 mg/d PO días 2-3
Aprepitant 80 mg/d PO días 2 y 3 -
Profilaxis secundaria
(CINV grado ≥3 o 2 con hidratación parenteral)
Se administra protocolo de Nivel 5
Patrón de práctica del conferenciasta, basado en: Navari PM, N Engl J Med 2016

65. Fosaprepitant para la prevención de
la emesis en quimioterapia de alto y
moderado potencial emetogénico:
experiencia de un servicio
ambulatorio en Medellín, Colombia
Clínica de Oncología Astorga, Medellín, Colombia – Marzo 2015
Mauricio Lema Medina MD
Medicina Interna, Hematología, Oncología clínica
Director médico
Clínica de Oncología Astorga
Medellín, Colombia

66. Profilaxis primaria
Día 1 Nivel 5 (HEC)
Ondansetrón 24-32 mg IV
Dexametasona 12 mg IV
Fosaprepitant 150 mg IV
Días >1 Nivel 5
Ondansetrón 8 mg PO q12h días 2-5*
Prednisona 100 mg/d PO días 2-5*
Profilaxis secundaria
(CINV grado ≥3 o 2 con hidratación parenteral)
Se administra protocolo de Nivel 5
* Las guías internacionales no recomiendan anti 5-HT3 en días 2-5, y tampoco recomiendan Prednisona*
Fosaprepitant en CINV

67. Materiales y métodos
 Análisis retrospectivo (chart review)
 Se incluyeron todos los pacientes del autor que recibieron
fosaprepitant en la Clínica de Oncología Astorga en entre
20/03/2014 y 20/03/2015
 Se documentó el sexo, sitio del tumor, protocolo de
quimioterapia, número de ciclos, grado máximo de náusea
por ciclo, grado máximo de vómito por ciclo,
hospitalización por emesis o deshidratación
 Se hace análisis de todo el grupo, de los grupos que
recibieron cisplatino, antraciclinas y carboplatino, así
como el grupo que recibió fosaprepitant por breakthrough
emesis
Lema, M - 2015

68. Valoración de grado de CINV*
 Grado 0: No náuseas / No vómito
 Grado 1: Náuseas / Vómito que no impiden ingesta oral
 Grado 2: Náuseas / Vómito que impiden ingesta oral +/-
requieren rescate IV corto (<24 horas)
 Grado 3: Náuseas / Vómito que requieren hospitalización
 Grado 4: Náuseas / Vómito potencialmente fatales
*Con pequeñas diferencias a las definiciones exactas de CTC
Lema, M - 2015

69. Resultados
*Se incluyeron el 100% de los pacientes que satisficieron el criterio de inclusión.
Variable Resultados
Número de pacientes 61
Número de ciclos de quimioterapia 283 (promedio: 4.2/paciente)
Masculino:Femenino 7:54 (11.5%:88.5%)
Sitio del tumor Mama – 40 (65.5%)
NSCLC – 6 (9.8%)
Ovario – 4 (6.5%)
Testículo – 3 (4.9%)
Urotelial – 2 (3.3%)
Cabeza y cuello – 2 (3.3%)
Otros – 4 (6.5%)
Lema, M - 2015

70. Resultados
*Se incluyeron el 100% de los pacientes que satisficieron el criterio de inclusión.
Protocolos de quimioterapia n de ciclos (%)
AC o EC 100 (35.3%)
FAC o FEC 45 (15.9%)
Otras antraciclinas 16 (5.6%)
Cisplatino + Gemcitabina 16 (5.6%)
BEP 8 (2.8%)
Cisplatino + RT (cabeza y cuello) 5 (1.8%)
Cisplatino + Vinorelbina 4 (1.4%)
Otros cisplatino 16 (5.6%)
Carboplatino + Paclitaxel 62 (21.9%)
Otros carboplatino 6 (2.1%)
Breakthrough CINV 5 (1.8%)
Lema, M - 2015

71. Grado de CINV - todos
# total de ciclos: 283
Lema, M - 2015
Grado de CINV
#deciclos
93% 95%

72. Grado de CINV - Antraciclinas
# total de ciclos: 161
Lema, M - 2015
Grado de CINV
#deciclos
91% 94%

73. Grado de CINV - Cisplatino
# total de ciclos: 49
Lema, M - 2015
Grado de CINV
#deciclos
92% 94%

74. Grado de CINV - Carboplatino
# total de ciclos: 68
Lema, M - 2015
Grado de CINV
#deciclos
98%
100%

75. Discusión
 Debilidades
– Análisis retrospectivo, no estructurado
– Definición idiosincrática de grados de CINV
– Protocolo de profilaxis de CINV con “leves” diferencias al
recomendado en las guías.
– Difícil de comparar con la evidencia publicada

76. Discusión
 Fortalezas
– Un solo operador con un estándar igual
– Documentación de CINV en la historias clínicas
– Se incluye el universo de pacientes

77. Conclusiones
 La administración sistemática de fosaprepitant (+
Ondansetrón + Esteroides) es altamente eficaz para la
prevención primaria de CINV resultando en un control
superior al 90% en todos los grupos de pacientes en la
cohorte observada.
 Con esta estrategia las visitas a urgencias y
hospitalizaciones por emesis ocurren en menos de 1% de los
pacientes tratados con quimioterapia altamente emetizante.
 Aunque no se puede hacer una comparación formal con la
evidencia publicada, estos hallazgos son consistentes con lo
observado en la literatura.
Lema, M - 2015

78. Conclusiones
 La CINV es una barrera para el bienestar del paciente oncológico
 Afecta la calidad de vida, adherencia al tratamiento oncológico
 Los avances tecnológicos mejoran dramáticamente la CINV
- Esteroides
- 5-HT3 antagonistas
- NK1r antagonistas
 El adecuado control de la CINV en quimioterapia altamente
emetizante requiere de la integración de TODAS las tecnologías
 Hay una tendencia cada vez mayor a incorporar TODAS las
tecnologías en quimioterapias de menor potencial emetogénico

81. http://www.asco.org/research-progress/cancer-progress/top-5-advances-modern-oncology

82. @ONCONERD