Ecg guia de bolsillo para su interpretacion (1)

CORPUr
GuíaElectrocardiográfica de Bolsillo
Segunda Edición
DERECHOS RESERVADOS
2014 Corpus Editorial y Distribuidora
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Tucumán 2180 - Tel/Fax; (011) 4371-7914 / 4373-5128
(C1050AAR) CiudadAutónoma de BuenosAires -
Editor: Esteban Oscar Mestre
Se terminó de imprimir en Marzo de 2014
Rosario -Argentina
ISBN: 978-987-1860-22-7
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Indice
Introducción
Generalidades
Cómo
normal
Lectura del ECG
Cómo leer un el
1
3
Cuándo y por qué hacer un ECG 4
El electrocardiógrafo ' 6
7
Las derivaciones 12
El electrocardiograma esquemático 15
Denominación del complejo QRS 16
Morfologías Q.RS variadas 17
1
Características del trazo normal 19
21
22
1-Descartar errores técnicos 23
Errores que dependen del aparato 24
Errores que dependen del operador 25
2-EvaIuar el ritmo 27
3-Determinar la FC 28
4-Obtener el AQRS 29
5-Evaluar la onda P 31
6-Evaluar el intervalo PR 34
7-Evaluar los complejos QRS 35
8-EvaIuar la rep<5larización ventrícular 42
9~Evaluar el intervalo Q-T 49
Patentes electrocardiográficas patológicas 51
Sobrecargas cardíacas 52

í
Sobrecarga auricular izquierda (SAI) 53
Sobrecarga auricular derecha (SAD) 54
Sobrecarga ventricular izquierda (SVi) 55
Sobrecarga ventricular derecha (SVD) 57
Bloqueos intraventriculares 59
rama
rama
60
62
71
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) 64
Bloqueos AV
Bloqueo AV de T grado 68
Bloqueo AV de 2° grado 69
Bloqueo AV de 3° grado (bloqueo AV
completo)
Síndromes de pre-exitación 72
Síndrome de Wolff -Parkinson -White 74
Cardiopatía isquémica 77
Infarto agudo de miocardio (lAM) 78
Clasificación según tiempo de evolución 80
Clasificación según su localización 85
86
87
88
89
lA/v^ anterior
1A^A lateral
lAM inferior
lAM posterior
Síndromes coronarios agudos sin
supradesnive! ST 90
Isquemia Crónica 92
Anginas variantes de prizmetal 93
Pericarditis aguda 94

Arritmias
arritmias
Arritmias
Arritmias
Braquicardia sinusal
Arritmia sinusal fisiológica
Enfermedades del nodulo sinu
Paro sinusal
Fibrilación auricular (FA)
Aleteo o flutter auricular
Extrasístoles
Taquicardias ventriculares (TV)
Taquicardias ventricular polimorfa
Aleteo y fibrilación ventricular
Síndromes metabólicos
Hiperkalemia
Hipokalemia
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Efecto digitálico
Intoxicación quini^ínica
Tromboembolismo pulmonar
96
97
98
99
100Taquicardia sinusal
Taquicardia paroxística supraventricular 101
• 103
104
;al 105
106
107
108
110
111
monomorfas 112
113
114
115
116
118
119
120
121
123
124

ogo
Muchas veces sucede que eí médico
no especializado en cardiología tiene
d ific u lta d e s en relación ai ECG,
principalmente por la falta de práctica
continua que demanda este método.
La Guía Electrocardiogáfica de
Bolsillo ofrece a este grupo de médicos (y
estudiantes) una respuesta concreta y de fácil
acceso a la mayoría de las dudas que suelen
surgir de la lectura de un ECG, y permite, por
su cómodo formato, una consulta inmediata,
que detalla cómo y qué debe buscarse para
orientar un diagnóstico presuntivo,
brindando luego, a través de imágenes
concretas, la posibilidad de comparar el trazo
obtenido con lo que teóricamente debería
verse de acuerdo a ese diagnóstico.I
Así presentada, deseo dedicar esta
obra a mis padres, a quienes les debo todo.
F I S t
Rosario. íioviembre de 2003.
i

r
Introducción
La Guía Electrocardiográfica de
Bolsillo fue concebida para brindar al
estudiante avanzado de medicina, ai
practicante, al residente y al médico genera!
entre otros, una referencia rápida y concreta
en relación ai ECG. Así, consta de tres
grandes divisiones;
Generalida.des, donde se recuerdan
conceptos básicos como la anatomía de
un electrocardiógrafo, la colocación
correcta de electrodos, los pasos a seguir
en la obtención del trazado, y la
nomenclatura electrocardiográfica
general.
Lectura del ECG, la parte más importante
de la obra, que describe claramente en
nueve pasos cómo leer un trazo concreto
y a partir de ello, cómo ir sacando
conclusiones qüe aproximen a un
diagnóstico presuntivo.

# Patentes Patológicas, en donde se
resunnen las principales patologías
e le c tro c a rd io g rá fic a s con sus
características distintivas y sus trazos
correspondientes; esta sección permiteI
comparar el trazo obtenido con lo que
teóricamente debería esperarse en
relación al diagnóstico presuntivo que se
obtuvo de la lectura del ECG.
Generalidades

Cuándo y por qué pedir un ECG
El ECG es un estudio de fácil y rápida
realización, de bajo costo y nada invasivo,
que puede llevarse a cabo a !a cabecera del
paciente y puede repetirse cuantas veces sea
necesario. Si bien un ECG normal no
descarta de ningún modo una cardlopatía
oculta, este método brinda excelente
información en relación
® La cardiopatía isquémica en todas sus
formas (especialmente los Síndromes
Coronarios Agudos, y también el angor
simple, si el ECG se realiza durante el
episodio doloroso o combinado con
una prueba de esfuerzo).
* Las arritmias y los bloqueos de la
conducción (bloqueos de rama y AV),
trastornos en el que el ECG se convierte
en el único método diagnóstico de
certeza.
« Las sobrecargas ventriculares y
auriculares de distinto origen.

Dfinaa aaemas información de cierto
valóT acerca de:%
.
%
%
La pépcarditis.
El trorriboembolismo pulmonar.
Ciertos estados metabólícos como la
digitalización y la inrtoxicación
quinidínica, la hipo e hiperkalemia y los
trastornos del calcio sérico, entre otros.
Debe tenerse en cuenta, que como en
cualquier otro método complementario de ia
medicina, si no se sabe lo que se está
buscando difíciímente se llegue a ningún
hallazgo de valor: si el ECG se realiza para
diagnosticar o evaluar situaciones que
exceden su alcance, el estudio será inútil.
Corpus -Guío Eleclrocardiocjiáficü de Bolsiíío -5
í.f
f
§C

El Electrocardiógrafo
Aguja Inscriptora
Encendido
Rueda
de
Calibre
Señal Milivolíio
Control
Indicador
de Derivación
Selector de
Derivación
Encender
Aguja
. Selector de.
Velocidad de Papel

•)
t)
Cómo hacer un Electrocardiograma
Es relativamente sencillo, aunque varía
levemente según el tipo de aparato:
1- Encender el electrocardiógrafo.
2- C o n e c ta r e! c a b le a tierra
(generalmente negro, con una pinza
tipo cocodrilo en su extremo) a un
•conductor metálico que llegue al piso
(la cama, un pie para sueros, una
ventana).
3- Conectar los cuatro electrodos al
paciente, habiendo previamente
humedecido con abundante alcohol la
piel donde se realiza el contacto para
mejorar la conducción. El electrodo
rojo va en la muñeca derecha; el negro
en el pie derecho; el amarillo en el brazo
izquierdo, yel verde (o color restante) en
la pierna izquierda. En algunos equipos
es necesario además conectar los
electrodos precordiales incluso
de comenzar con las derivaciones del
plano frontal.
Corpus - Guía Eiectrocarfiiográfíca de Bolsillo - 7

COLOCACIÓN DE'ELECTRODOS
DEL PI.AMO FRONTAL
•
i • ^ ^ ♦ V
• . V . v v <
Rojo
Negro
Amarillo
-Verde
4- Encender el Filtro.
5- Constatar que el selector de velocidad
del papel esté en 2.5mm/seg.
6- Encender el botón de Correr papel, y
oprimir dos o tres veces el de Señal
Miliüoltio Control. Los complejos que
así se m arquen b ser
perfectamente rectangulares y de ImV
de alio); si así no lo fueren, el
deberá d
I eístudio, de dudosa
(10 □
aparate
descalibr
fidelidad.
7- Detener el papel oprimiendo nueva
mente el botón de Correrpapel.

8- Seleccionar la primera derivación, Di,• »
con el selector correspondiente
(generalmente, el selector consta de
una flecha hacia arriba y otra hacia
abajo, o una ruedita).
9- Encender la aguja inscriptora con e)
botón Encender Aguja y observar que
se mueva; esperar algunos segurKios
hasta que se caliente (la inscripción se
hace sobre papel termosensible).
10- Ubicar la aguja lo más centrada posible
en relación al ancho del papel con la*
rueda lateral destinada para ello.r
11- Encender nuevamente el Correr papel
(la aguja ya está funcionando) ypermitir
que se inscriban tres o cuatro
complejos. El paciente debe estar
inmóvil
12- Oprimir de nuevo el Correrpapel con lo
que se detienen a la vez la aguja y el
papel.
13- Con el selector de derivaciones elegir la4
próxima derivación (están en orden, o
sea: DI, Dll, Dlll, aVR, aVL, aVF, yVl-6).
Corpus -Guía Elsclrocardiocjíánca de Bolsilío -9

14- Repetir los pasos de inscripción (9 a 13)
hasta llegar a la derivación precordial
V I. 4
13- (Jna vez seleccionada VI, colocar
(previo humedecimiento con alcohol) el
chupete de las precordiales en el lugar
correspondiente aV I.
16- Repetir los pasos 9 a 13 para cada
derivación del plano horizontal, hasta
terminar con V6.
17- Por último se debe rotular el trazo con el
nombre del paciente, edad, fecha, hora
(importante en caso de evolución de un
lAM), cama y servicio. Este último paso
de rotulación, aunque sencillo y a veces
por ello despreciado, es de enorme
importancia, ya que ignorarlo puede
acarrear consecuencias nefastas, comot
tomar un paciente por otro.

COLOCACION DE LOS ELECTRODOS
EM EL Pimo HORIZONTAL
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» • • ♦ • •
V . ‘.
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VI V2
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Drn
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VI: 4° ElCD, línea paraesternal
V2: 4° EfCI, línea paraesternal
V3: entre V2 y V4
V4: 5° ElCl, línea hemiclavicular
V5: 6° ElCI, línea axilar anterior
V6; 6° ElCl, línea axilar media
V3R-V4R: Idem V3-4 pero a la derecha
Nota:
EICD: Espacio Intercostal Derecho
ElCI; Espado intercostsi Izquierdo
Corpus - Guía Electrocardiográfici^ de Bolsiilo ^ 11

Las Derivaciones
R DI 4- L
DI, DII y Dlíl son las derivaciones bipolares
del plano Frontal.
aVR, aVL y aVF son las derivaciones
unipolares del plano Frontal (llamadas
ipolaresd miembros)

L f7)
> ' • • • • : • * v . v ' « . v • • ' ..t
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__________________
^ 5 % ^ 1 w
o
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ff“*ü
nrion
VI. V2. V3 las ívaciones
d©! plano horizontal y se llaman
derivacionesprecordiales.
Ciertas derivaciones no se hacen de
rutina: V3R y V4R se utilizan sólo
cuándo se pretende analizar !o que
ocurre con el ventrículo derecho;
están ubicadas a la derecha, a la
V7
misma altura que V3 y V4.
, . 7 0 _ ^ 1 ^
cara posterior del corazón.
Corpus - Guía Electrocñrdsográfica de Boisiib - 13

<» DI y aVL miran la cara lateral alta del
corazon.
® V5 y V6, llamadas precofdiales
izquierdas, miran la cara lateral baja; en
conjunto, DI, aVL y V5-6 son llamadas
derivaciones izquierdas o laterales.
® Dl¡, Dllí y aVF miran la base y son
lamadas derivaciones diafragmáticas
® VI y V2 miran la región septal; son
llamadasprecordiales derechas.
® V3 y V4 (llamadas precordiales medias)
miran la región apical; junto con VI yV2
conforman las derivaciones de la cara
anterior.
V3RyV4R miran elventrículo derecho.
V7 y V8 miran el corazón desde atrás
dando información de la cara posterior
e imágenes “en espejo”de lo que ocurre
en la cara anterior.
•• ^ I

El Electrocardiograma Esquemático
0,04 seg
0,20 seg
intervalo PR
«
«^
•4
cn
n
r
>■
c
ÍT]C/^
Intervalo QT
Nomenclatura;
Onda es toda deflexión deí trazo
positiva o negativa (ej.
onda T).
Complejo es un conjunto sucesivo de
ondas (ej. Complejo QRS).
• Segmento es todo lo que queda entre dos
ondas (ej. segmento ST)
Intervalo es la sunPia de un segmento y una
o más ondas (ej. intervalo PR, intervalo Q7’).
Onda P onda R
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Í5

i
Denominación de complejos QRS
Según la morfología del complejo
QRS, éste puede tomar distintas
denominaciones. Así, si el complejo está
formado enteramente por una onda (-), se
denomina complejo QS, y si está formado
por una onda enteramente (+) se denomina
complejoR.
Si el complejo comienza con una
negatividad y^termina con una espiga (+),
debe llamarse complejo QR, y si es a la
inversa, que comienza con una positividad yt
termina con una onda (-), complejo RS.
Si el QRS está formado por tresondas, ,
se llama complejo QRS si la primera onda yla
última son (-); en los casos en que el QRS
posea dos ondas (+), el complejo toma el
nombre de complejo RSR'{a segunda
positividad se llama R ').
Cada onda se escribe en mayúscula o
minúscula de acuerdo con su magnitud.
16 - Guía Elíjctrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
j

Morfologías QRS variadas
R QS
• • +
• - i -
é
- V -
+ - •
1
• T ■
i
f l p I H R
. u . .
- 4 -
• * 4 -
4
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1
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4
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- f -
k ^ - .
h - U .
%
::t-• t-r
QR
•
O
m
p
mQ>
Rs rsR’
El complejo QRS es normalmente de
trazo fino y limpio, en espiga; cuando
pierde esta forma se dice que esta
mellado o empastado: esto es signo d<
que existe indefectiblemente una
alteración de la conducción ventricular,
entiendase, qae el impulso no se
desplaza por donde debe.
Corpus - Guía Eleclroc<irdiogránca d« Bolsiflo • 17

Trazado Normal
i
í é ; ¿ • t j
V V
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^ ^ é « S * » « « f i * • < ^
I aVR VI V4
II aVL V2 V5
aVF V3 V6
Echar un vistazo a un trazado normal permite
rápidamente distinguir un ECG normal de
uno patológico, especialmente para el
observ'ador no habituado.
-4^ D ^U ;ll^ n

Para ser considerado normal
trazo debe reunir !as
características:
yo
siguientes
1-Ritmo Sinusal Regular
2- Frecuencia de entre 60 y 100 Ipm
3- AQRS entre 0° y 90^ (más cercano a O
en los pícnicos y a 90° en los longilíneos)
4-Onda P
O
# <0,10seg,(2,5ü
< 0,25 mV(2,5 G)
(+)enDIIy(-) en ;
5-PR de entre 0,12y0,20
6-QRS
0,08 seg. (2
limpios, sin melladuras
sin Q patológicas
predominantemente (+) en todas las
derivaciones salvo en aVR y VI-2
RenV6<2,5mV(25D)
S 8mV(8
7-ST nivelado con la línea de base
8- Ondas T de ramás asimétricas que
siguen en polaridad ai QRS
9- QT entre 0,32 y 0,4 seg. (8-10 □)
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 19
i4 ^ *
• t
%
cÍT
rr
D
í'íi
✓
/

L
Mi
qc
Vmr ~ -
mno
Lectura delt
ECG

Cómo leer un Electrocardiograma
ün ECO se lee fácilmente si se siguen
sistemátlcanriente los pasos detallados a
continuación:
1-Descartar errorestécnicos
Deternninar la FC
4-Obtener elAQRS
5-Evaluar la onda P
6-Evaluar el intervalo PR
7 -Evaluar el QRS
8- Evaluar la repolarización
Determinar el intervalo QT
22 « Guía F.Ií^rtrnrardinnráfica de Bolsillo - Cornus
i

1-Descartarerrores técnicos
Los errores técnicos son frecuentes en la
realización de un ECG, y no detectarlos
puede traer consecuencias graves, como
pasar por alto una alteración o hacer un
diagnóstico equivocado.
Estos errores tienen su origen, como en
todo examen complementario de la
medicina, en el aparato o en su operador.
Para detectar estos errores es suficiente:
No omitir el trazo de la señal milivoltio de
control que debe ser estrictamente
rectangular. t
• Prestar atención a la polaridad de las
ondas Ren DI yaVR.
• Evaluar eltrazado de la línea de base.
. . « K y í V : * : -
W ^ 9 * ^ ^ % *
r
c
am
r ’
m
Oa

® Tremulación artificia! de la línea de base:
ün trazado irregular de la línea de base
con pequeñas espigas de alta frecuencia
se debe generalmente a;
-Falta de una buena conexión a tierra,
-Falta de líquido conductor entre los
electrodos yel paciente.
-Falta de filtro.
También puede deberse a la
presencia de temblor muscular en el
paciente, generalmente generado por
temor o ansiedad.
Este tipo de trazado puede ser%
confundido por e! ojo poco entrenado
con una fibrilación auricular.
. 4 . , • j w . ............ . j , 5 „
........................ .• . ........................... . S . Í . . u i » i
TREMÜL^CIÓN POR FALTA DE FfLTRO

1
2- EvaluarelRitmo
El ritmo puede ser sinusai o no
sinusal, dependiendo de que existan o noA
ondas P en eltrazado.
Además, el ritmo se clasifica como
regular o irregular, según los intervalos R-R
sean iguales o no; una forma rápida de
averiguarlo papel
aparte tres o cuatro ondas R, y luego
trasladaresepapel marcado para comparar
la distancia R-R en otros sitios. Esta
distancia debe sersiempre la misma.
• • 4 « • • « ' i
♦ ♦ ♦ é*
> • % > /
V a ! - * /
« * » • «
rm
n
c
Dm
mn
C)
El Ritmo Sinusal normal consta de ciclos
conformados por una onda P seguida de un
intervalo PR normal, seguido a su vez de un
QRS angosto y no mellado, de un segmento
ST y de una onda T; todos los ciclos se
suceden regularmente, a una FC de entre 60
y 100 Ipm. Todo ritmo que no cumpla con
estas características se considera por
definición'^una Arritmia.
Corpus >Guía Electrocardiográfica de BoLsillo - 27

*
3-Determinar la FC:
Si la velocidad del papel es de
25 mm/seg, cada cuadradito de Innm (1 □),
v/ale 0,04 seg, y cada cuadrado grande,
0,20 seg. La FC se obtiene así:
Una forma más simple de sacarla es
contando cuantos cuadrados grandes hay
entre R y R, y luego utilizar la siguiente
tabla:
R-R
1cuadrado grande
4 cuadrados grandes
5 cuadrados grandes
6 cuadrados grandes
300/nnin
2 cuadrados grandes 150/min
3 cuadrados grandes => 100/min
75/min
60/nnln4
50/min
- Cliiíji Flr*ctn')rarcÍ!onráfica de Bolsillo - Corous

4- ObtenerelÁQRS:
El AQRS es el eje eléctrico medio, e
indica la dirección predominante de ía
activación ventricular. Para obtenerlo deben
trasladarse a un gráfico la sumatoria de los
voltajes QRS de dos derivaciones
perpendiculares entre sí (generalmente DI v
aVF).
R: 47
DI
S: -2
= +5
-90°
(-)R: +6
aVF=[ y—
S :-3
= +3
-180° (-)
DI +5
- (+)0o
+3
AQRS
+45°
í+)
+90"
aVF
Corpus - Guía Heclrocardiográfica de Bolsiüo - 29
A »
■ím^m
* « * « •
m
qc
omr*
o

Una forma rápida de evaluarelAQRS,
es determinando a ojosi los complejos QRS
son predominantemente positivos o
negativos enDIy aVF:
Si son (+) en DI y (+) en aVF => 0° a +90°
Sison(-)enD!y(+ )enaVF => +90°a +180°
Si son {-)en D! y (-) en aVF => +180° a-90°
Si son {+) en DI y (-) en aVF -90° a 0°
E! AQFÍS normal tiene un valor
aproximado de entre 0° (pícnicos)
y +90^’ (iongi)íneos), siendo lo
común +60°.
Sí se desvía a la derecha (de 90° a 180°)
sugiere:
Sobrecarga ventricular derecha
Oi se desvía a la izquierda (de 0° a -90°)
sugiere:
Sobrecarga ventricular izquierda
Bloqueo de rama izquierda
Hemibloqueo anterior izquierdo
.Tu " Guía Eíecirocoídiográfica de Bolsillo - Corpus

5-Evaluarla Onda P:
La onda P es ¡a representación de ia
activación auriculaF, Para ser considerada
normal debe poseer las siguientes
características:
t
Duración: 0.08 O/lOseg.
Amplitud: <0,25 mV.
M prfol^f^ (4) en Dll, Df y aVF,
(-) en aVR, y difásica (+/-) en V
E ie_déctrlcgi^ +60"^ aprox. (se
obtiene de forma similar al AQRS)
1 “
(TI
n
orn
r~
mno
La onda P debe evaluarse
principalmente en DIÍ y aVf^ dado
que esas derivaciones son las que
la demuestran más claramente.
PATENTES no rm ales DE P
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 3)

üria onda P “picuda” (> 2,5 mV)
habla de una sobrecarga auricular derecha,
en general secundaria a una sobrecarga
ventricular derecha (“Ppulrnonaíe") o a una
cardiopatía congénita (“P congenitale"). Se
ve mejor en Dlí, DIll, yaVF
Además, una P de sobrecarga auricular
derecha posee una fase (+) más importante
que la (-) en VI, donde habitualmente deben
ser iguales.
El AP se desvía a la derecha.
P PICUDA EN Dlí
32 • Guía EIsctrocardiográfica de Bolsillo - Corpus

Una P “en doble lomo” (>0,10 seg.)
habla de una sobrecarga auricular izquierda,
a su vez secundaria a una sobrecarqa
ventricular izquierda o a una estenosis rnitral.
Se vemejor en DI, DHyaVL.
Además, una P de sobrecarga auricular
izquierda muestra en VI una fase (+) más
pequeña que la (-).
El AP de desplaza a la izquierda.
r
m
n~ j
d
>
DfFi
r-
m
nC .)
P B-í DOBLE LOMO
Corpus Giíía SGCtrocardioorÁficn de Bolsillo - 33

6-EvaluarelIntervalo PR:
Este inténsalo, que representa el tiempo
que como todode conducción A--V
intervalo, está constituido por una onda más
un segmento), incluye la onda P y el
segmento que la une a! QRS, llamado
segmento PR. Puede ser:
mNormal: Su duración es de entre 0,12 y
0,20seg(3a5 n ).
Co
Síndi
(<0,12 seg): Aparece en los
de Preexitación
prototipo es el Síndr
cuyo
de Wolff-
■White
mAlargado (> 0,20seg): En los bloqueos A-V.
Si el PR largo es la única
alteración del trazo se trata de un
Bloqueo AV de 1° Grado.
34 - Guía Eleclrocsrdiográfica de Bolsillo • Corpus

7~Evaluarlos complejos QRS:
Ei QRS es la manifestación
electrocardiográfica de la activación
ventricular y debe tener fas siguientes
características para ser considerado normal:
Duración: Hasta 0,08 seg. (2 □).
Morfología: Complejos limpios (sin
melladuras o empastamientos) y
predominantemente (+) en la mayoría
de las derivaciones excepto en aVR y
V I-2en donde son mayormente (-)yV3-4
en donde son difásicos (complejos RS de
transición). Además deben carecer
siempre de ondas Q patológicas [ver
más adelante).
Voltaje: La S enVI -2no debe sermayor de
0,8 mV (8 y la R en V5-6 no debe
superarlos 2,5 mV (25
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo •35

Una Q patológica es una Q que aparece en
derivaciones donde normalmente no debe estar
(precordiales derechas y medias, aVR aVF), que dura
0,04 seg. (!□ ) o más o que posee gran
profundidad (más de un tercio de la altura de la
onda R); indica una zona necrótica del miocardio.
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OND/S Q PATOLOGICAS
Si e! QRS está ancho, mellado y
empastado, con una duración > 0,08 seg.,
y con alteraciones 2° en la repolarización, y
esto ocurre en latidos aislados, se trata casi
con seguridad de extrasístoles ventriculares.
EXTRASISTOLE VEMTRICULAR
36 - Guía Eleclrocardiográfica de Bolsillo - Corpus

Cuando alterna un latido norma! con una
extrasístole, se denomina al ritmo blgémlno;
cuando alternan dos latidos normales con
una extrasístole, trigémino. Cuando se
suceden dos extrasístoles aparece una
udupla”. Y si aparecen más de dos
extrasístoles seguidas, se habla por definición
de salva de taquicardia veníricular.
EXTRASISTOLES BICiEM.’NADAS
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DUPLAS
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SALVA DE TAQUíCARDiA VENTRÍCÜI-AR
Corpus - Guía Electrocardiográfrca de Bolsillo •• !37
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Si e! QRS está ancho, inellado y
empastado, con una duración > 0,08 seg,,
con alteraciones 2° en la repolarización, y
esto ocurre en todos los latidos, cabe
pensar en tres posibilidades:
® Lo más probable es que exista un
bloqueo de rama, sobre todo si se
observan las morfologías típicas de este
tipo de trastornos de la conducción (por
ejemplo, el clásico complejo rsR" en VI
del BCRD, o la R monofásica en V6 del
BCRI).
Puede tratarse sin embargo de un
bloqueo AV completo con ritmo
ídloventricular; en este caso aparecen
ondas P reguiaimente dispersas por el
trazo y la FC es de aproximadamente de
35 latidos por minuto.
Por último, puede que sea una
taquicardia veotricular, sobre todo si la
FC está anormalmente elevada y no
pueden distinguirse claramente los trazos
de repolarización.
38 - Guía E!ectroc;^rdiográRca de Bolsillo - Corpus

Si el voltaje de los QRS es excesivo (S
muy profundas ¥1"2 y R demasiado
altas en precordiales izquierdas), podría
tratarse de una sobrecarga ventricuíar
izquierda, especialmente si ambas
alteraciones coexisten. A este respecto cabe
destacar el llamado índice de Socolow,
específico pero relativamente poco sensible
para el diagnóstico de Sobrecarga Ventricular
Izquierda; se considera positivo cuando la
sumatoria entre la S en VI oV2 y la R en V5
oV6 supera los 35 mV.
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SOBRECARGA VEr■ITRiCUL^R IZQUIERDA
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Corpus - Gt’ía Eíectrocardiográfica de Bolsiüo - 39

Eo contrapartida, el voltaje de los
coíTí p i e j o s Q R S p u e d e es t a r
anormalmente disminuido; esto se puede
evaluar solamente “a ojo”.
Si eí trazo es de complejos de bajo
voltaje en todas las derivaciones, puede que
se trate de un enfísemí^, en el que por la
mayor distancia entre el corazón y el
electrodo se atenúa la señal. En este caso el
trazo deniuestra además signos de
También, en un Infarto antiguo,
pueden aparecer ondas R demasiado bajas
en las derivaciones que miran a la zona
cicatrizal; este bajo voltaje sería de algún
modo sinónimo de ondas Q patológicas.
• • ( V ^ I
COMPLE
40 - Qum Eiecírocardlogiáfica de Bolsillo ^ Corpus

*
A demás, puede suceder que eí voltaje
de los QRS se encuentre invertido,
a p a r e c i e n d o e s p i g a s p o s i t i v a s
predonminantes en VI-2, y a !a vez, ondas S
profundas en V5-6. Esto sumado a la
transición tardía de complejos precordiales
es típico de la SVD [vermás adelante]. rnn
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SOBRECARGA VEMTRICULAR DERECHA
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Corpus - Guía EiectrocaidiocjráRca de Bolsillo - 41

8-Evaluar la Repolarización Ventrícular:
El segmento ST y la onda T grafican‘
en el ECG la repolarización ventrícular. Esta
parte del trazo tiene fundanriental importancia
para evaluar las situaciones de isquemia
miocárdica.
La repolarización auricular queda
oculta bajo el QRS porque ocurre
simultáneamente con la
activación ventricular
Morrnaímente, e! ST debe estar
nivelado con la línea de base, tomándose
como referencia para eüo el segmento TR
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42 - Guía Elecirocardiográfica de Bolsillo - Corpus

ün supradesnsvel del ST de □ -.o
más (medido a 0.08 seg. del punto J,
punto de unión entre el QRS y el ST) habla
de injuria o lesión
miocárdica constituyendo una
médica. Sin embargo, si el
afecta a todas o la
derivaciones simultáneamente,
mayoría de las
en un
paciente con fiebre y dolor atípico puede
tratarse de una pericarditis aguda; el
diagnóstico diferencial lo darán las
características clínicas del cuadro y el
laboratorio enzimatico gus será siempre
negativo.
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SUPRADESNIV'EL ST EN ÜN W-/'J'ITERIOR
(SE RESALTAMÍ.OS PUNTOS J)
Corpus -Guía Electrocardio.giófica de Bolsillo -43

infradesnivel ST en cambio,
puede indicar;
® Injuria o lesión subendocárdica en el
área del miocardio que mira a esa
derivación.
® Lesión transmuráí de la zona opuesta a
ñderivación en cuestión: a este tipo de
patentes (que deben acompañarse
siempre de los típicos supradesniveles ST
en las derivaciones que m iran
directamente a la lesión) se las llama
Imágenes enEspejo.
® A lte ra c ió n s e c u n d a rla de la
repolarización [vermás adelante].
La íoiageri de injuria o lesión
subendocárdica se puede ver en las
C
primeras fases de los ÍAM nO'Q o
n la angina inestable y
también en sujetos con obstrucción coronarla
crónica de grado que son
sometidos a un gran esfuerzo como el que
ocurre durante la realización de una prueba
ergornétrica: aparece el angor, y a la vez el
infradesnivel S T ________________________
44 - Guía Elecirocardiográfica de Bolsillo - Corpus

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signos de maiperfusiói i.
Cuando ocurre obstrucción aguda y completa
de una rama coronaria como en el lAM,
teóricamente también es e! subendocardio e!
que primero se expresa en el trazo, pero surge
b'pica patente íransmural que lo
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Qowus • Gufá Eií^ctrocardio.qránca de Boísiílo -45

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4» ün infradesnivel ST puede corresponder
además a la administración de digitálicos, en
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(“cubeta digitálica’') y existe un acortamiento
del interv'alo Q I u otras manifestaciones típicas
impregnación digitálica.
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EFECTO DÍGITÁLICO (RACENTE CON FA)
46 - G!!ñ Elfictrocardiofíránca de Bolsiüo - Corpus
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La onda Tdebe ser concordante l 5 V t
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el voltaje del QRS, o sea sienipre (+).,
excepto en aVR, en donde es (~), y en VI-2,
donde puede ser tambiéí) (~) en algunas
personas, especialmente mujeres y sujetos
jóvenes. Además, la onda T debe ser
asimétrica (con su rama ascendente más
lenta, con una menor pendiente que su rama
descendente).
üna T que no sigue a su QRS
(llamada onda Toponente) y cuyas ramas
son sim étricas, Indica Isquem ia
transmura! miocárdica y puede verse en el
lAM (tanto Q como no Q), en la angina
inestable y en la cardiopatía isciuémica
crónica.
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ISQUEMIA Y S,.v, ♦ » t j » ' ♦ i x
r EN LA REPOLARiZACiÓM
Corpus -Quía EJecírocardíográflca d).í Bolsiíío -47
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Las ondas T oponentes pero do
ramas asimétricas, en especial si coexisten
con alteraciones de la activación (QRS
anchos y n ie1iado s) son llam adas
ondas / seciindarias; se acompañan
de infradesnsvles ST y se
deben a alteraciones en la despolarizadón
(sobrecargas, bloqueos,
preexitación); no indican isquemia.
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EN LA REPOWR!ZAC!Ói'(
{íríFKADESNiyEL SX T CJPONEífrE ASÍMÉTRiCA)
48 ' Gíjúi Eiectrocaidiogjíífsca de Bolsiflo -■Corpus

9-Evaluarelintervalo Q-T:
El intervalo QT (que varía, con la FC)
debe ser de entre 0,32 y 0,40 seg, (8 a 10 n ).
Se mide desde el inicio de la onda Q (o R en
su defecto) hasta el final de la onda T
Constituye una medida estimativa de la
velocidad de la repolarización ventricufar y
más específicamente„del período refractario
del músculo cardíaco. La
intervalo QT radica en a ip p
importancia del
en su duración pueden ser premonitorias de
arritmias ventricuíares graves.
Las alteraciones del QT se relacionan
en general con ciertos estados metabólicos
tales como la hipery la hipo kalernia, la hiper y
la hipo calcemia, la administración de
digitálicos
amiodarona u otras drogas
intoxicación con quinidina
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Corpus - Guía Eledrocardiográfica de Bolsillo - 49

Para que el Q T no sea afectado por la FC se pueda*
corregir a través de esta fórmula:
Q T m edido
= QT corregido
intervalo R-R en seg.
El valor norm al del Q T corregido es de 0,44
4
ün intervalo QT prolongado habla
de hipokalem ia, hipocalcemia o de
intoxÍGación con quinidina o amiodarona.
Al contrario, un QT acortado en
cambio puede corresponder a una
hiperkalemia, una hipercalcemia o a los
efectos de la administración (a dosis no
necesariamente tóxicas) de digitálicos.
Debe tenerse en cuenta que dentro de este tipo
de cuadros rnetabólicos y farmacológicos,
además de las alteraciones en la duración del
intervalo QX existen otros signos en el trazo
como desniveles ST, cambios en la onda T,
alteraciones de! QRS, etc. Estas anomalíast
complementarias pueden conducir a falsos
diagnósticos, por lo que en presencia de un
QT alterado deben ser evaluadas muy
detenidamente y valoradas con precaución.
50 - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus

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Patentes
Electrocardiográficas
Patológicas
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Sobrecargas Cardíacas
El término sobrecarga se refiere al
conjunto de nnodificaciones que ocurren en
el ECQ como resultado de un aumento de la
masa muscular cardíaca; esto puede
depender de un aumento, del trabajo de
presión con engrosamiento e hipertrofia de
las paredes cardíacas (como ocurre en la
HTA^ o de un aumento del volumen cavitario
3 ocurre en la
4
(d ila ta c ió n ), com o
miocardiopatía dilatada.
Como el ECG no puede diferenciar
hipertrofia
traducen
de dilatación, ya que ambas se
de forma idéntica a través de
modificaciones de los voltajes y la morfología
del trazo, se prefiere englobar ambas
alteraciones bajo el título de sobrecargas
cardíacas.
Cabe destacar que el ECG posee en general
baja sensibilidad en relación al diagnóstico
de sobrecargas ventriculares; un estudio
negativo no descarta una cardiopatía oculta.
52 - Guía Electrocardiográflca de Bolsillo - Corpus

Sobrecarga Auricular Izquierda
(SAI)
Onda P: de duración prolongada
(>0,10 seg.), voltaje generalmente
conservado y morfología típica en "doble
lomo”. En VI es difásica con componente (-)
mayor que el positivo ydeflexión lenta.
AP: desviado ala izquierda.
QRS y ST T: como no existe la SAI en
ausencia de SVl excepto en los casos de
estenosis mitral, siempre acompañando a
una SAI aparece una SVl; cuando existe
estenosis mitral, la SAI es acompañada por
una típica patente de SVD [vea SVD .
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P 6N DOBLE LOMO
Corpus - Guía E'Grí:‘oo'>rdiogíá''ica de Bo!si!k>' 53

Sobrecarga Auricuíar Derecha
(8AD)
Onda P: de duración normal, voltaje
aumentado (>2,5 mrn) y morfología típica
(“P picuda”), que se ve especialmente en Dll,
Dlíí y aVF {Ppu¡monare), o en Di, DI! y aVL
(P congenitale, mucho más rara). En VI es
con componente (+) mayor que el
positivo ydeflexión rápida.
AP: desviado a la derecha.
y ST-T: en general aparecen
signos de SVD ya que es casi imposible que
una SAD no se deba a una SVD.
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I » I • • •’FI f v
«?“ La Sobrecarga B iauricular se observa com o la
sum a de las características salientes de am bas
.sobrecargas auriculares por separado, o sea, ondas P
de voltaje elevado (> 0 ,2 5 niV) y prolongadas en su
duración (> 0,10 mseg.), con una morfología en
doble lomo.

I b -
• •
Sobrecarga Veotricular Izquierda
(SVI)
Onda P: generalmente con trazo de
sobrecarga auricular izquierda, como signo
indirecto de la SVf
AQRS: desviado
generalmente entre
izquie J
30O
QRS de duración y morfología
normales pero con voltajes alterados
aprecia, iioa eKageracióo de
normales.
se
es
coo un lodice de Socolow
positivo: la sumatorla entre S en ¥ lo V2 y
R en V5 o V6 es mayor de 35 mm. Además,
típicamente suelen desaparecer las ondas Q
y las S de las derivaciones que miran a la
izquierda (DI, aVLyV5-6).
ST-T: alteraciones secundarias de
P con
infranivelado y
principalmente
ST
T oponente al QRS
T'^ún
asimétricas (lo que descartaría su origen isquémico), ps
difícil diferenciar las alteraciones ST-Tpropias de la
sobrecarga de las de una eventual isquemia.
Corpus - Guía Electrocardio.gráíica ds Bo!sil!o - 55
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en V5-V6, y las alteraciones secundarias de la repolarización.
56 - Guía Electrocardicgráfica de Bolsillo - Corpus

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Corpus - Guía Eíectfocardíoqránca de Boísiíío - 57

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rSótestí ia desviación derecha del eje, ías R altas en Vl-2 y aVR,
las Sprofundas en cara lateral y !a transición tardía en el plano
frontal. Existen además ondas Pde SAI
'{paciente portador de estenosis mitral).
58 - Guía Electíocardiográfica de Bolsillo - Corpus

Se denominan así ¡os retrasos en !a
propagación del estímulo sinusal que
ocurren a nivel ventricular, o sea en alguna de
las ramas del haz de His, en la red de fibras de
Purkínje o en el miocardio ventricular. Con
mucho, los bloqueos de rama (del haz de His)
son los más frecuentes.
El bloqueo de rama derecha puede
aparecer en los niños asociado a ciertas
cardiopatías congénitas (por ej., CÍA), o
puede incluso aparecer sin cardiopatía
demostrable (bloqueo funcional). En el
adulto puede acompañar a ía cardiopatía
chagásica, hipertensiva e isquémica, y es el
t r a s t o r n o de c o n d u c c i ó n m á s
frecuentemente observado en el lAM.
El bloqueo de rama, izquierda, en
cambio, habla en todos (os casos de
cardiopatía grave de pronóstico ominoso, y
se ve en las lesiones isquémicas extensas v en
la HTA.

Bloqueo de Ram a Derecha
(BCRD)
Los bloqueos de rama pueden ser
completos o incompletos: son completos
si la duración del QRS es mayor de
0,-12 seg.; cuando su duración es menor se
llaman incompletos.
AQRS: normal.
QRS; de duración prolongada (mayor
de 0,08 seg.) y de morfología alterada: lo más
llamativo es un típico complejo rsR^en VI,
coo la R final mellada= Además, aparecen
ondas S profundas y melladas en cara lateral y
complejos QR (con R mellada) en aVR; la
melladura está siempre en la onda final del
QRS.
ST'T: inversión del ST-T en VI y V2; la
repoiarización suele ser rtormai en el resto de
QSderivaciones.
Cuanto más grave es el bloqueo,
mayores en duración y voltaje serán
las alteraciones del QRS.

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Mótese la prolongación del QRS, el típico rsR’ en V I-2 con repoiarizacÉón
alterada, la R alta y mellada en aVR y las S alteradas de eara lateral.
El eje AQRS es normal.
Corpus - Guía Eíectrocardlográfica de Bolsillo - 61

Bloqueo de Ram a Izquierda'
(BCR!)
AQRS: Desviado a la izquierda; se
ubica entre +30”y30°.
QRS: de duración prolongada (mayor
de 0,08 seg.) y de morfología alterada: lo más
típico es la ausencia de ondas Q y S en Di,
aVL yY5-6; sólo existen en estas derivaciones
ondas R monofásicas melladas. Además,
exsslen ondas S melladas y muy profundas
(voltajes máximos del trazo) en VI a V3, en
general precedidas por ondas R muy
pequeñas. Las melladuras están siempre
en la fase inicial del complejo.
ST-T: inversión del ST-T en las
derivaciones que miran a la izquierda (DI,
aVL, V5-6) siendo la repolarización normal en
el resto de las derivaciones.
El bioqueo iücompteío de rama izquierda puede
confundirse fáciimente con la sobrecarga
ventrícular izquierda, de la que frecuentemente
se acompaña.
62 - Guía Eleclrocardiográficíi de Bolsillo - Corpus

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Mótese la desviación izquierda deTeje, ias ondas R monofásicas melladas
con repolarización alteradas en cara lateral, y las S profundas en
precordiales derechos.
Corpus >Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 63

Hemibloqiieo Anterior Izquierdo
(HBAI)
AQRS: francamente desviado a la
;quí.erda ( r::o J
QRS: d
lás desviado aún).I
duración normal, limpio
pero con moiloíogía alterada aparecen
típicamente complejos rS en DII y DIII,
(con una S en Dílí más profunda que la S
de DII): aparecen además complejos qR en
Di yaVL.
S r~l: la repolarización es normal.
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El bloc]ueo de rama derecha y el heniibloqueo anterior
izquierdo son ios bloqueos más frecuentes; causados
generalmente por lesión estructural (secundaria a
dilatación camera!) o isquémica de las divisiones
homónimas dej haz de His (rama derecha y
henúdivisión anteriorizquierda) muy susceptibles las
dos, por ser largas y delgadas y por estar irrigadas
solamente por la descendente anterior. Ambos
bloqueo;; acontecen frecuentemente juntos, por
caraiornegaiia masiva, o isquemia. Su coexistencia es
además muy sugestiva de cardiopatía chagásica,
sobre todo cuando coexisten con extrasístoles
veníriculares frecuentes y SVD.
64 - Guía Elecf.focard¡ogránca de Bolsillo - Corpus

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Mótese la gran desviación izquierda dei eje, y los complejos rS
enDil, DIIIyaVF
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo >65
• »

Recuerde; dado que la sobrecargas
ventricuíares, los bloqueos de rama y la
preexitación ventricular se acompañan de
alteraciones de 2° en la repolarización, en
presencia de estos patrones es conveniente
desestimar la utilidad del ECG en la
evaluación del dolor precordial, recurriendo
a otros métodos más específicos.
66 - Guía Electrocai diogfáfica de Boisillo - Corpiis
ll
«4

Bloqueos AV
Los bloqueos aurículoventriculares
son un conjunto de trastornos de la
conducción cardíaca que se caracterizan
por el retraso o eí bloqueo del impoíso
nivel del nodo A¥. Dado que son trastornoí
de la conducción, a estos trastornos se loí
podría incluir dentro del capítulo de Arritmias
Sin embargo, en general se los trata aparte
por razones didácticas.
bloqueo AV:
Existen cuatro formas principaíes de
Bloqueo AV de OGrado
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Bloqueo AV de 2° Grado
-Tipo Wenckebach
-Tipo Móbitz II
-Avanzado o Mayor
(Llamado Bloqueo AV completo}
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Corpus - Guía Electrocardiográrica de Boisillo - 67

Bloqueo AV de Grado
/
este caso, aunque e! tiempo de
conducción a nivel del nodo AV se halla
prolongado, todos los impulsos supra-
ventriculares logran alcanzar la masa
n latidos;ventricular, por lo que no se {:
cada Pva seguida de un QRS.
(5
La única alteración del trazo es la
el PR, que es mayor de 0,20
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68 - Guía Eleclrocardiográfic3 de Bolsillo - Corpus
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Bloqueo AV de 2"^ Grado
forma de bloqueo se caracteriza
por la falta de conducción de algunos
impulsos supraventriculares, de modo que
algunas ondas P no van seguidas de su
correspondiente QRS.
En el tipo í o Wenckebach, el tiempo
de conducción AV (intervaío PR) se va/
prolongando a lo largo de dos o tres
hasta que un QRS se pierde y se reinicia e!
ciclo.
Por último, se describe el Bloqueo AV
de 2” Grado Mayor.- en ei que se pierde un
QRS cada dos ofidas R
Corpus - Guía Eíaclroccirdiografica de Bohilb - 69
En el tipo II o Mobitz II, el F*R puede
estar normal o alterado, pero no se modifica a
lo largo del trazo; sin embargo, cada dos o 5
tres latidos se pierde un QRS.
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70 •• Guía rJecl-ocardioriríííica de Bolsillo - Corpus
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(Bloqueo AV completo)
En este caso, ningún impulso
supraventricuíar alcanza el miocardio
ventricüicfr, por lo que aurículas y ventrículos
laten independientemente unas de otros y a
diferentes frecuencias
De este modo, se ven ondas P
desperdigadas regularmente a lo largo del
trazo, sin relación con los QRS e incluso a
veces, sobre los mismos; por su parte, los
ventrículos despiertan su propio4
automatismo, generando QRS anchos y
empastados, que aparecen a una frecuencia
de alrededor de 35 Ipm (R itm o
Idioventricular). Esta FC tan baja
descompensa hemodinámicamente al
paciente por lo que se requiere la
Implantación de un marcapasos definitivo
BLOQÜEO AV COMPLETO
(P regulares ci 7^Vmín.; Dos de ellas caen"sobre ei'QRS)
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Corpus - Guía ElecUocardiográfica de Bolsillo - 71

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‘C^ííiclromes de Pre-Exitacioion
en ei nodo AV y, a! contrar..,
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Veriti-iclí 1ai", ap a cece una
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de conducción
conduce el
a la nnasa
serie de
lectrocardiográficas y
í^íjubcciíencias cuDicas que s
conjunto como Síndrom
exitacfón.
de Pre
;eincluven:
Entre las principales manifestaciones
« Intervalo PR corto, menor de O, ]2 seg.
® Deformación inicial del QRS.
« Alteraciones secundarias en la
repoldiización (ondas í negativas).
f redisposicion a ciertas taquiarritmias
supraventriculares.
hlficuocardiográrica de Bokilío • Corpus

Estas características tienden a
desaparecer a medida que aumenta la FC por
sufrir el estímulo de activación normal menor
retraso a nivel AVy por lo tanto, capturar más
rápidamente la onda de activación anómala
véase Sme. WPW
Además vale la inversa: las citadas
alteraciones tienden a acentuarse si baja la
FC o se produce un bloqueo AV, a!
prolongarse el retardo AV sobre el frente det
activación normal, lo que da más tiempo a
que progrese el frente anómalo.
Aunque existen en realidad tres tipos de
Síndromes de Pre-Exitación
(WPW, Lown-Ganong-Levine, y Manhaim),
se analiza a fondo solo el Sme. de WPW
por ser con mucho e! más frecuente y el de
mayor importancia clínica.
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comienza de inmediato
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por
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después, el estímulo
que estaba tei
detenido en el
ventncular y
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borrá.ndo1a p or su mayor
activación
de condu
Lid; además, reencauza al estímulo de
^doio nuevamente al camino
)nducc!Ón normal; de esta manera
del Q.RS no está mellado
L P
secundariamente alterada
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suele estar
con ondas T
74 -Guía Sectrocardif.gráfica de Bolsillo - Corpus

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Corpus - Guía Eiectrocardloqráfíca de Bo/silío - 75

Es importante recoííocer a los
Síndromes de Pre-Exítación por dos motivos:
porque son entidades potencialmente
arritmogénicas que pueden üevar a la muerte,
y porque a! deformar e¡ trazo, pueden llegar a
simular o disimular otras alteraciones,T
especialmente bloqueos de rama y ondas Q de
necrosis.
Exitación
sobrecarga ventricular o bloqueo completo de
rama pierde valor diagnóstico en la evaluación
de otros trastornos, especialmente los
isquémicos.
Guío FJecUocaídiogíáHcü de Boisiüo - Corpus
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El ECG es un método de inestimable
valor en relación al diagnóstico de isquemia
miocárdica ysus consecuencias:
InfartoAgudo de Miocardio (lAM}.
Los Smes. Coronarios Agudos (SCA) sin
elevación del ST, como la Angina
Inestable yel lAMno Q.
Episodios de isquemia Aguda en sujetos
con coronariopatía crónica sometidos a
estrés circulatorio (HTA, esfuerzo físico,
emociones, arritmias rápidas).
Arritmias inducidas por isquemia
Corpus - Guía P-lGctrocardiográflca de BoIí;í!ío - 77
E pisodios de Isquemia Aguda
desencadenados por Vasoespasmo $
Coronario.
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Agudo de Miocardio
(lAM)
E! lAM es una urgencia médica y se
manifíesFa típicamente por la aparición súbita
y en genere)! de reposo, de un dofor opresivo
precordiai intenso, frecuentemente irradiado'
(brazo izquierdo, mandíbula, epigastrio), a
veces acompañado de manifestaciones
neurovegetativas (sudoración fría, náuseas,
hipotensión, ansiedad), y que no cede ante la
administración de nitritos por vía sublingual;
a este dolor se le suman alteraciones
electrocardiográficas típicas y movimiento
enzimatico.
Por ser una urgencia debe ser
rápidamente diagnosticado para poder
iniciar un tratamiento eficaz que reduzca la
incidencia de complicaciones agudas, que
pueden causar la muerte, y crónicas, que
deterioran la calidad de vida del enfermo.
78 - Guía Eíeclrocardiográfica de BobiDo - Corpus
i

Para un diagnósUco adecuado, deben
reunirse dos de estos tres criterios:
Clínico: dolor típico que dura más de 30
minutos yno cede con nitritos,
ECG: elevación dei ST de Imrn o más,
medido a 0,08 seg, dei punto J, en dos
derivaciones contiguas, o BCRl nuevo o
probablemerrte nuevo (el BCRl oculta
completamente las manifestaciones
isquémicas dei lA/M en el ECG, y además
puede ser una de sus consecuencias, por
afectación isquémica aguda de la rama
izquierda del haz de His).
Enzirnático: elevación de ¡aCPK -MB, que
ocurre a las 6-8
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El dosaje enziniático debe hacerse siempre
que el trazo ECG no está ciciro v dele dudas,
especialmente cisando existen alteraciones S
electrocardiográfkas ds base que impiden §
evaluar correctamente ¡a repolarización (ej.
Bloqueo de F^anid ísn. anHaiio, Sobrecarnas w•a? ’
Pree»ir.ación). £
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Corpus Guía □e':l.roc:?irdM?grón':ñ do Bolsillo - 79

Clasificación según Tiennpo de
Evolución
El ECG muestra a! lAM de diferentes
formas, de acuerdo a su momento de
evoíucion. Durante las primeras horas,
predomina la lesión celular reversible que se
manifiesta por desnivel del ST;
posteriormente, la onda Tse hace oponentey
métrica Indicando isqiiemia de la zona, y
aparece la onda Q patológica típica de la
necrosis transmural. Por último, el ST se
nivela, para que más tarde las ondas T de
isquemia retornen a la normalidad.
E:n base a esto, teóricamente
distinguen en el lAM patentes de:
se
lAM Miperagudo
lAMen Evolución
lAMCrónico
lAMResidual
80 -Guía Ekctrocardiográflca de Bolsillo -Corpus

En la fase hiperaguda, fase durante !a
que se hace generalmente el
aparece un característico supradesnlvei del
segmento ST, que se evalúa a 2 □ del punto
J (la unión o Junction entre la onda S y el
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segnnento ST). Asociado a esto, aparecen
ondas T ' picudas y simétricas,
ondas T hiperagudas. Pueden
además infradesniveles en
derivaciones opuestas al área en cuestión
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Durante !a fase de evolución del lAM,
mientras el punto J y la parte inicial del ST
¿>ennanecen elevados, el resto del
segmento ST cruza la línea de base y se
une con una onda T negativa y simétrica,
que acaba de instalarse. Además aparece la
onda Q patológica como signo diagnóstico
inequívoco de la necrosis transmural
miocárdica.
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lAM EN EVOLÜCiÓN
82 ■•Guía Eleclrocardiogránca de Bolsillo - Corpus
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La fase crónica del ÍAM (durante la
cual desciende el riesgo de complicaciones
agudas), se caracteriza por un ST que se
nivela con la de base, una onda T
negativa y simétrica, y una Q íraocamente
patológica.
lAM CROrilCO
Por último, aparece la fase residual,
que se manifiesta únicamente por las ondas
Q patológicas, que con el tiempo pueden
llegar incluso a desaparecer.
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IAM RESIDUAL (SOLO QUEDAN LAS OÜDAS Q)
Corpus - Guía ElectrocardlogrrÁfica de Bolsillo - 83

NORMAL
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lAM F,N EVOLUCIÓri
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lAM EM EVOLUCIÓN
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ÍAM CRÓNICO
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l « DWPAGMÁTICO Efl DIVERSOS MOMENTOS DE SU EVOLUCIÓN
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84 - Guía Electrc)cardiogránc7d7^)¡iiioT'c'orpus
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Clasificación según su Localización
Los JAM deben clasificarse según su
localización en base a las derivaciones
afectadas. Asíse describen:
lAM septal (VI-V2)
ÍAM apical (V3-V4)
lAM anterior (Via V4)
IAM lateral alto (DI, aVL)
IAM lateral bajo (V5-V6)
IAM anterior extenso o anterolatera
(DI, aVL, VI a V6)
IAM inferior (DII, Dlll, aVF)
IAM posterior (fenómenos directos en
V7-V8, e imágenes en espejo en VI-V2)
IAM de Ventrículo Derecho
(fenómenos directos en V3R-V4R, e
imágenes en espejo en V5-V6)
Los fenómenos en espejo suelen
darse entre las cáras anterior y
posterior, y éntre la lateral y
diafragmática.
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Corpus - Qm Electrocardiográfica de Bolsillo - 85

!AM A nterior
Dentro de este título se engloban a los
lAM septales (V1-V2), apicales (V3-V4) y
anteroseptales (VI a V4). Suelen aparecer
asociadas a las patentes típicas de cara
anterior, imágenes en espejo (ondas R altas,
infradesniveles ST) en cara lateral alta
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86 - Guía Electrocardiogránca de Bolsillo - Corpus

lAM Lateral
En este caso, las patentes patológicas
de isquemia se observan en las defiyaciones
Dl,aVL,V5yV6.
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lAM Inferior
En este tipo de infartos, las
derivaciones afectadas son Dií, DIÍI y aVF;
pueden aparecer fenómenos en espejo en la
cara lateral. '
I VR VI V4
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II! VF V3 V6
El hm de . | V 4 V # I I | 4
re!ación tiene con los fenómenos
neurov6c]etativos asocicidos a isquemia.
88 - Guía Electrocardsográfica de Bolsillo-Corpus

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L
lAM Posterior
En el lAM posterior, se afectan las
derivaciones V I y V2 pero a través de
imágenes en espejo: existe uná onda R alta
patológica e
Además, falta o es muy pequeña la
onda S de VI aV5,
Los f e n ó m e n o s d ir e c to s se ven
en V7 y V8, que n o r m a lm e n te no
se ex ploran.
:• s •? t i i : ; s -r : í .
7 í f T i : : : ! •
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Cuando la circunfleja es d o m in a n te
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isquemia lateral (especialmente en V5-6)
por riego coronario com ún para las dosI
zonas.
Corpus -Guía Electrocardiográfica de Eíolsillo -89
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Síndromes Coronarios Agudos sin
Supradesnivel ST
Bajo este título se engloban a los lAM
no Q y a ia Angina Inestable; ambas
situaciones se caracterizan por la aparición
súbita y en general de reposo, de dolor
isquémico típico (y a veces intermitente o
progresivo en la Angina Inestable),
acompañado de infradesniuel ST o de
inuersión simétrica de la onda T; la única
forma de diferenciar ambos cuadros es
obteniendo un laboratorio enzimático que
será positivo en los lAMno Q.
Debe prestarse mucha atención a este tipo de
cuadros dado que, como no cursan con las
t a c i o n e s e l e c t r o c a r d i o g r á f t c a s
lAM
Sil imarse, acarreando graves
consecuencias.
90 -Guía ElecUocardiogránca de Bolsillo -Corpus

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Corpus -Guía Electrocardiográfica de Bolsillo -91

Isquemia Crónica
Los sujetos con obstrucción crónica
significativa (>70 %de la luz) de alguna de las
coronarias, presentan en general cuadros de
angor o disnea durante el esfuerzo, las
emociones y otras situaciones de estrés
m o d p e r m a n e c i e n d
asintomáticos el resto del tiempo. El ECG, fíe!
a la clínica, se muestra típicamente normal
fuera de ios episodios dolorosos, siendo
que durante el esfuerzo aparecen siqnos de
isquemia.
Se ven así ondas F oponentes y
simétricas, y a veces infradesniveles SX en
especia! cuando el estrés circulatorio es
notorio.
No hay que dejarse engañar: en un sujeto
con antecedentes sugestivos, un ECG
normal no descarta en absoluto una
cardíopatía isquémica oculta; para su
diagnóstico deberá recurrirse al ECG bajo
esfuerzo, como en la prueba ergométrlca.
92 -Guía Electrocardiográfica de Bolsillo -Corpus

♦ I
Angina Variante de Prinzmetal
Este cuadro se caracteriza por la
aparición súbita, en reposo y en general
durante la noche, dp rininr
necesariamente
coronariopatía estructural; el sustrato de esta
infrecuente afección es la vasoconstricción
coronaria.
Los pacientes suelen presentar el
de Raynaud o crisis migrañosas,fenómeno
como representantes de una alteración
generalizada en lareaulación del tonn liar
ECG es normal
asintomáticos
miran
elevación importante del ST que semeja
patente de lAM liiperagudo, pero que
evoluciona hacia la necrosis
revierterápidamente sin secuelas
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Pericarditis Aguda
La pericarditis aguda es una entidad*
bastante poco frecuente que a veces puede
entorpecer el diagnóstico de los Síndromes
Isquémicos Agudos, especialmente el lAM,
porque cursa con dolor torácico y
alteraciones del ECG que pueden dar lugar a
confusión; sin embargo, se puede llegar al
diagnóstico correcto prestando atención a
signos sutiles como la aparición de fiebre o
febrícula, la exacerbación del dolor al realizar
movimientos respiratorios, la auscultación de
un roce yla presencia de los cambios del ECGt
(supradesnivel del ST o inversión simétrica de
la onda.T a veces indistinguibles de los de
isquemia) en todas o la mayoría de las
derivaciones. Como es de esperar, nunca
aparecen ondas Q, y las enzimas (que deben
pedirse siempre ante la más pequeña duda)
no se elevanjamás.
94 -Guía Eleclrocardlográíica de Bolsillo -Corpus

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III VF V3 V6
Corpus - Guía Electrocardiográfíca de Bolsillo - 95

Arritmias
Se denomina arritnnia a toda
alteración del ritmo sinusal normal.
El Ritmo Sinusal norma! es una sucesión
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regular de ciclos conformadas por una onda P
seguida de un intervalo PR-'normai, seguido a su
vez de un QRS angosto y no mellado, de un
segmento ST y de una onda T; todo esto a una
FC de entre 60 y 100 latidos/min.
Siguiendo esa definición, una arritmia
aparece cuando:
® El ritmo cardíaco no es regular.
® Los latidos cardíacos no tienen origen en
el nodulo sinusal, por lo que el ECG
carece de onda P y muestra diversas
alteraciones de la conducción en relación
al sitio de origen del estímulo inicial.
« La FC transgrede los límites considerados
normales.
96 -Guía ElectrocardlDnráíica de Bolsillo -Corpus

Clasificación de las Arritmias
Las arritmias pueden clasificarse en
upraventriculares yventriculares:
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QRS
Las arritmias supraventriculares
muestran siempre complejos
angostos y limpios; además,
general susceptibles de modificaciones
en su frecuencia a través de maniobras
vagales como el masaje carotídeo y la
compresión ocular.
Las arritmias ventriculares en cambio,
se caracterizan por la ausencia constante
de ondas P y por la aparición de• ___
complejos QRS anchos y mellados; su FC
no se modifica bajo ninguna de las
citadas maniobras.
Para obtener un trazo adecuado para e
diagnóstico y evaluación de las diferentes
arritmias, se suele hacep un D ll largo, de 15 o
20 latidos.
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Corpus - Guía Eieclrocardiográfica de Bolsillo - 97

Arritmias Supraventrlculares
®con Ritmo Regular Rápido:
~Taquicardia Sinusa!
” Taquicardia Paroxistica
Supraventricular
-Taquicardia de la ünión AV (rara)
con Ritmo Regular Lento:
~E5radicardia Sinusal
-Enfermedad de! Nóduio Sinusal
9con Ritmo irregular:
-Arritmia Sinusal Fisiológica
-Enfermedad del Nóduio Sinusal
-Paro Sinusal
-Extrasístoles Supraventrieulares
-Aleteo Auricular
-Fibrilación Auricular
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98 - Guía Electrocaríííográfica <ie Bolsillo - Corpus
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Arritmias Ventriculares
Extrasístoles Ventriculares
Taquicardias Ventriculares
-Monornorfas
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Aleteo y Fibrilación Ventriculares
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5(r>
Corpus - Guía Electrocaf dlográOca de Bolsillo - 99

Taquicardia Sinusal
Es una arritmia muy frecuente y
acompaña a situaciones tan comunes como
la fiebre, la ansiedad, el estrés y el ejercicio.
Sin embargo, puede ser idiopática y por lo
tanto, obligadamente patológica.
La única alteración que aparece en
e! ECG es e! aumento de la FC, con valores
de hasta 120 o 140 por min.; todo lo
demás es normal en esta forma de
arritmia.
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Taquicardia Paroxística
Supraventricular
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Esta infrecuente arritmia ocurre la
nmayoría de las veces por mecanismos de
reentrada entre aurículas y ventrículos a«
través de un haz auriculoventrícular
aberrante, como el haz de Kent del Síndromet
de WPW. Se generan así ritmos netamentet
regulares de más de 140 Ipm, que por4
supuesto descompensan siempre a!4
paciente.
En el ECG se aprecia un ritmo
regular de más de 140 latidos por min., sin
ondas P y con QRS normales.
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debido al escaso tiempo de diástole)
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - !01

¿Porqué las taquicardias supraventriculares
paroxísticas en los Síndromes de
Preexítación?
Cuando por una extrasístole, por ejemplo, el4
frente de activación logra ingresar de forma
retrógrada desde ventrículos a aurículas a
* A
través del haz aberrante (de Kent por
ejemplo), se produce una activación auricular
no sinusal que se conduce a través de las vías
normales hacia los ventrículos, desde donde
reingresa a las aurículas a través del mismo
haz; de esta manera se establece un circuito
de reentrada que explica las taquiarritmias
supraventriculares paroxísticas a las que
están expuestos los portadores del
Síndromeme de WPW Durante los episodios
de arritmia, el haz de Kent que permite la
reentrada, se encuentra aún eii Período
Refractario cuando el estírtiulo deja las
aurículas, la conducción se hace
forzosamente por la vías normales por lo que
desaparecen las alteraciones de conducción
típicas de la preexitación, con el PR corto y la
onda delta.
102 -Guía 0ectrocardiográfica de Bolsillo -Corpus

Bradicardia Sinusal
Esta arritmia es muy frecuente y
puede aparecer durante el sueño y en sujetos
sanos, en espedal jóvenes y deporl;istas.
También acompaña a ciertos estados
patológicos como el hipotiroidismo, el lAM
de cara inferior, la hipotermia, y la
hipertensión endocraneal. Además puede#
aparecer cuando se administran fármacos
como digitálicos, beta bloqueantes, opioides
yamiodarona.
Típicamente esta arritmia muestra
un ritmo sinusal regular con FC menor de
60 Ipm (aunque nunca menor de 40); el
trazo carece de otras alteraciones.

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RADICARDIA SIMUSAL (PACIEMTE COH UPVv)
• • 1
Corpus '• Qufa E!cctrocardiográficc! de Bolsillo 103

Arrllmia Sinissal Fisiológica
Este tipo de arritmia es relativamente
común en personasjóvenes y no es grave; es
más, se la considera una variante normal del
Se caracteriza por un aumento de la
distancia R-R cuando el sujeto inspira,
segyfdo de una reducción de esa distancia
íranie ía espiración. Esto ocurre por las
modificaciones dei tono vegetativo durante la
respiración: mientras el sujeto inspira
predomina !a descarga vaga!, mientras que
en laespiración prevaleceel tono simpático.
104 Ui dicciráííca di: Bolsillo - Cotpus
V

Enfermedad del Nodulo Sinusal
Más que una arritmia, la enfermedad
del Módulo Sinusal es un síndrome que se-
caracteriza por la presencia de bradicardía
severa, síncopes y a veces insuficiencia
cardíaca, todos debidos a disfuncíón
s in u s a l o r g á n ic a . Aparece casi
exclusivamente en sujetos mayores de 50
años con cardiopatía de base y se manifiestat
en el ECG a través de una bradícardia sinusalt
severa (persistente o no), sobre la que
aparecen frecuentemente paros sinusaies de
duración variable (que provocan cuadros
sincópales) y episodios de taquiarritmias
supraventriculares (Síndrome taquicardia-
bradicardia). Por último, se instala una
fibrilación auricular crónica con ritmo de
escape idioventricular, que requiere la
colocación de un marcapasos.
Corpus -Guía Eleclrocardiogránca de Bolsillo - 105
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22
ii

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Paro Sinusal
Se denomina así al fracaso del nodulo
sinusal para producir un nuevo estímulo en el
tiempo esperado. Como consecuencia
pueden aparecer latidos de escape (latidos
generados por otros centros de automatismo
están latentes, como el
sistema de conducción
Que
nodo AV y
ventricular) o síncope, si el paro es lo♦
ieníemente prolongado.
106 - Guíci Eiectiocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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Fibrilación Auricular (FA)
4
En la FA, la descarga auricular se ha
Drnado completamente asincrónica y
Icanza frecuencias de alrededor de 600
itidos por minuto; esta enorme cantidad de
stímulos no progresa hacia los ventrículost
:osa que sería incompatible con la vida) sino
ue es bloqueada por el nodo AV; pero el
loqueo es típicamente variable, por lo que la
ctlvación ventricular es muy irregular, lo que
a al'pulso la clásica característica de total
regularidad.
In el ECG, esta forma de arritmia seI
aracteriza por la ausencia de ondas IR
remulación continua de la línea de base
amada onda f (de /ibrilación), y
simetría entre los intervalos R-R.
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Corpus -Guía Electrocardiográrica de Bolsillo - 107

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