Tamizaje para el Cáncer - Evaluación de la Evidencia

Tamizaje para el Cáncer
Evaluación de la Evidencia
Am Fam Physician 2001;63:513-22
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Palabras
La Real Academia Española define tamizar como depurar, elegir con
cuidado y minuciosidad.
En Inglés existe la palabra screening que significa la evaluación o
examen sistemático para la detectar una sustancia o atributo
indeseado.
Cribar es definido como realizar un examen médico a un conjunto de
personas para detectar una determinada enfermedad y descartar otras.
Ni tamizaje, ni screening son castizas, pero se usan con mayor
frecuencia que cribado, que sería la más apropiada en el castellano.
En este documento se utilizarán las tres palabras en forma indistinta.

Tamizaje
El tamizaje consiste en la realización de exámenes a
personas asintomáticas con el fin de detectar
anormalidades intervenibles que eviten desenlaces
desfavorables.
En el tamizaje del cáncer se busca la detección de
lesiones premalignas, en fases preinvasivas o en
estadíos tempranos siempre y cuando las intervencines
terapéuticas en estas fases de la enfermedad se
traduzcan en una mejor supervivencia en la población
tamizada.

Tamizaje
Aspectos éticos del tamizaje
- Reversión de la relación médico paciente
- El médico (o sistema de salud) busca al paciente potencial (sin
síntomas) para ejecutar procedimientos.
- Los procedimientos deben ser de reconocida eficacia en
diagnóstico precoz
- El diagnóstico precoz debe ser eficaz
- Gasto de recursos escasos por la sociedad
- Sufrimiento inducido por los falsos positivos y falsos
negativos

Tamizaje
Antes del PUNTO CRÍTICO la enfermedad es
curable

Tamizaje
Características de un programa de tamizaje
ideal
Características de la enfermedad
- Impacto significativo en salud pública
- Período presintomático en los que la detección es posible
- Mejor sobrevida documentada con tratamiento en dicha
fase

Tamizaje
ideal
Características del test
- Sensibilidad suficiente para detectar la enfermedad
- Especificidad suficiente para minimizar los falsos
positivos
- Aceptable para los pacientes

Tamizaje
ideal
Características de la población objeto
- Prevalencia lo suficientemente alta para justificar
tamizaje
- Acceso a tratamiento médico relevante
- Pacientes dispuestos a seguir las recomendaciones
generadas por el tamizaje

Tamizaje
Inicio Biológico
Diagnóstico Temprano Posible
Diagnóstico Clínico
Desenlace
Punto Crítico 1
Punto Crítico 3
Punto Crítico 2
Carcinoma del Cérvix Uteri
Carcinoma Pulmonar
Carcinoma de Endometrio

Tamizaje
Sesgos en Tamizajes
Sesgo de Tamizaje:
Las personas que hacen tamizaje son más sanas que las que no
Sesgo de Tiempo Adelantado (Lead-Time Bias)

Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
Período Presintomático
4 años
Período Sintomático
3 años
Duración de Historia Natural:
7 años
Sesgo de tiempo adelantado
Lead-Time Bias

Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
4 años
3 años
Diagnóstico
Clínico
Muerte
3 años
Sobrevida luego del diagnóstico:
3 años
Sin Tamizaje
Lead-Time Bias

Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
4 años
3 años
Diagnóstico
Clínico
Muerte
3 años
Diagnóstico por
Tamizaje 2 años
Tamizaje
Sobrevida luego del diagnóstico:
5 años
Lead-Time Bias

Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
4 años
3 años
Diagnóstico
Clínico
Muerte
3 años
Diagnóstico
Clínico
Muerte
3 años
Diagnóstico por
Tamizaje 2 años
Lead-Time Bias

Sesgo de duración
Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
2 años 4 años
Inicio Diagnóstico
Clínico
Muerte
6 meses 1 año
1 año
Intervalo de Tamizaje

NNS
NNS = 1/ARR
ARR: Valor absoluto de la reducción del riesgo relativo
Número de personas a las que hay que
practicarle tamizaje por un tiempo definido
para que se salve una vida

Mamografía
Número de Personas Aleatorizadas a Tamizaje
- 248192
Número de Personas Aleatorizadas a Control
- 208157
Número de Muertes en las Tamizadas
- 837
Número de Muertes en las Control
- 902

Mamografía
Riesgo de Muerte en las Tamizadas
- 837 / 248192 = 0.0035
Riesgo de Muerte en las Control
- 902 / 208157 = 0.0043
ARR
- 0.0043 – 0.0035 = 0.0008
NNS
- 1 / 0.0008 = 1250
Lancet 2000; 355: 129-34

Cáncer de Mama
 Test
- Mamografía anual de los 50 a 70 años de edad
 Tiempo de Tamizaje
- 10 años
 Disminución de Mortalidad
- 23%
 NNS: 543 - 1250

Cáncer de Mama
 Test
- Mamografía anual de los 40 a los 50 años de edad
 Tiempo de Tamizaje
- 10 años
 Disminución de Mortalidad
- 8%
 NNS: 3125

By age
Cancer screening American Cancer Society

Ages 21-29: Cervical cancer
Starting at age 21 and through
age 29, all women should have
a Pap test done every 3 years.
HPV tests should not be done a
Pap test is abnormal.
Follow testing
recommendations even if
you've been vaccinated against
HPV.

Starting at age 30, women at average
risk should get a Pap test and HPV
test every 5 years (the preferred
approach) or they can continue to get
only a Pap test every 3 years.
Follow testing recommendations even
if you've been vaccinated against
HPV.
You don't need testing after a
hysterectomy that removed the uterus
and cervix as long as it was done for
reasons not related to cervical cancer.

Ages 40-49
Cervical cancer
Breast cancer
Prostate cancer

Starting at age 30, women at average
risk should get a Pap test and HPV
test every 5 years (the preferred
approach) or they can continue to get
only a Pap test every 3 years.
Follow testing recommendations even
if you've been vaccinated against
HPV.
hysterectomy that removed the uterus
and cervix as long as it was done for
reasons not related to cervical cancer.

Ages 40-49: Breast cancer
Women ages 40 to 44 should have
the choice to start annual breast
cancer screening with mammograms
if they wish to do so. The pros and
cons of screening should be
considered when making this
decision.
Starting at age 45, women should get
mammograms every year.
It's also important to know how your
breasts normally look and feel and to
report any changes to a health care
provider right away.

Ages 40-49: Prostate cancer
Starting at age 45, men at higher than
average risk of prostate cancer should
talk with a doctor about the
uncertainties, risks, and potential
benefits of testing so they can decide if
they want to be En tested.
This includes African-American men
and men with close family members
(father, brother, son) who had prostate
cancer before age 65.
Men with more than one close relative
who had prostate cancer before age 65
are at even higher risk and should talk
with a doctor about testing starting at
age 40

Ages 50-64
Cervical cancer
Breast cancer
Prostate cancer
Colon cancer
Lung cancer

Get a Pap test and HPV test
every 5 years (preferred
approach) or Pap test alone
every 3 years.
hysterectomy that removed the
uterus and cervix as long as it
was done for reasons not
related to cervical cancer.

Ages 50-64: Breast cancer
Women ages 50 to 54 should get
mammograms every year. Be sure
you understand the pros and cons of
breast cancer screening.
Starting at age 55, you should switch
to getting mammograms every 2
years, or you can continue to get one
every year.
It's also important to know how your
breasts normally look and feel and to
report any changes to a health care
provider right away.

Ages 50-64: Prostate cancer
Starting at age 50, all men at
average risk should talk with
a health care provider about
the uncertainties, risks, and
potential benefits of testing
so they can decide if they
want to be tested.

Ages 50-64: Colon cancer
Everyone with
average risk,
should start testing
at age 50.
There are several
testing options.

Ages 50-64: Lung cancer
If you are age 55 or older, talk to a
health care provider about your smoking
history and whether you should get
yearly low-dose CT scans to screen for
early lung cancer.
Screening may benefit if you are an
active or former smoker (quit within the
past 15 years), have no signs of lung
cancer, and have a 30 pack-year
smoking history.
You should discuss the benefits,
limitations, risks, and potential costs of
screening.

Ages 65 or older Cervical cancer
Breast cancer
Prostate cancer
Colon cancer
Lung cancer

Ages 65 or older: Cervical cancer
No testing is needed if you’ve
had regular cervical cancer
testing with normal results
during the previous 10 years.
hysterectomy that removed the
uterus and cervix as long as it
was done for reasons not
related to cervical cancer.

Ages 65 or older: Breast cancer
You should get a mammogram
every 2 years, or you can choose
to get one every year.
Be sure you understand the pros
and cons of breast cancer
screening.
It's also important to know how
your breasts normally look and
feel and to report any changes to
a health care provider right away.

Ages 65 or older: Prostate
cancer
Overall health status, and not
age alone, is important when
making decisions about
prostate cancer testing. Men
who can expect to live at
least 10 more years should
talk with a health care
provider about the
uncertainties, risks, and
potential benefits of testing
so they can decide if they
want to be tested.

Ages 65 or older: Colon cancer
Testing is recommended, and
there are many testing
options.
Talk with a health care
provider about which tests
are best for you and how
often testing should be done.

Ages 65 or older: Lung cancer
If you have a smoking history, talk to a
health care provider about it and whether
you should get an annual low-dose CT
scan to screen for early lung cancer.
Screening may benefit if you are an
active or former smoker (quit within the
past 15 years), have no signs of lung
cancer, and have a 30 pack-year
smoking history.
You should discuss the benefits,
limitations, risks, and potential costs of
screening.

Tamizaje contra el cáncer: comparación
entre las recomendaciones de la
Sociedad Americana del Cáncer y el
Ministerio de Salud de Colombia
Mauricio Lema Medina
2017

Cribado: Cáncer de mama
Smith, R. A., Andrews, K., Brooks, D., DeSantis, C. E., Fedewa, S. A., Lortet-Tieulent, J., … Wender, R. C. (2016). Cancer screening in the
United States, 2016: A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA: A Cancer Journal
for Clinicians, 66(2), 95–114. https://doi.org/10.3322/caac.21336
www.minsalud.gov.co
Test Categoría ACS Colombia
Mamografía Recomendación Anual, entre 45-54 años.
A partir de 55, se puede
optar por mamografía
cada 2 años
Cada 2 años, entre los
50-69 años
Opción Mamografía entre 40 y
44 años
Examen clínico Recomendación No se recomienda Cada año, a partir de los
40
Autoexamen No se recomienda No se recomienda
Se recomienda la enseñanza del autoexamen
como estrategia de concientización y
autoconocimiento.

Cribado: Cáncer cervical
www.minsalud.gov.co
Test Categoría ACS Colombia
Citología cervicouterina Recomendación Cada 3 años, iniciando
de 21-64 años
Citología cervicouterina
+ PVH ADN
Opción Cada 5 años, de 30 a 64
años
Suspender tamizaje Recomendación A partir de los 65 años,
si el tamizaje negativo
en los últimos 10 años,
con el último realizado
hace menos de 5 años
PVH ADN Recomendación Cada 5 años, a partir de
los 30. Realizar citología
si positivo
No se necesita tamizaje a mujeres a las que
se les realiza histerectomía total por razones
no oncológicas.

Cribado: Cáncer
cérvicouterino
Recomienda tamización con prueba con ADN-VPH quinquienal entre los 30 y
65 años de edad.
En caso de ser positiva, se recomienda realizar prueba de triage con citología
cervicouterina.
1. En caso de que la citología cervicouterina sea anormal, se recomienda
colposcopia biopsia.
2. Si la citología cervicouterina es negativa, se debe repetir la prueba ADN-
VPH en 18 meses, y repetir el algoritmo.
Aunque la técnica de inspección visual es también una opción válida
recomendada por la Organización Mundial de la Salud, se considera que esta
opción debería limitarse a escenarios donde no haya acceso a mejores
tecnologías.
http://gpc.minsalud.gov.co/

Cáncer de endometrio
Para cáncer de endometrio, la Sociedad
Americana del Cáncer recomienda educar a
las mujeres que inician la menopausia
sobre la importancia de reportar
inmediatamente cualquier sangrado uterino
o manchado

Cribado: Cáncer de colon y
recto
Sociedad Americana del Cáncer
Se recomienda iniciar pruebas de cribado a los 50 años de edad. Las opciones son varias.
Pruebas de sangre oculta en heces con tests basados en guaiaco o inmunoquímica disponibles.
Se puede realizar el cribado anual con cualquiera de las dos técnicas siempre y cuando la
seleccionada tenga una sensibilidad mayor del 50% para el cáncer.
Se debe obtener la muestra de un movimiento intestinal usual.
En caso de que sea positivo para sangre oculta en heces se debe completar el test con una
colonoscopia.
Otra opción es la detección de ADN “multitarget” en heces cada 3 años.
También se acepta practicar sigmoidoscopia flexible cada 5 años
Sóla o en combinación con alguno de los tests para la detección de sangre oculta en heces cada
año.
Otra opción es la práctica de enema baritado con doble contraste cada 5 años.
Colonoscopia cada 10 años.
Colonografía computada (colonoscopia virtual) cada 5 años, complementada con colonoscopia si se
detectan anormalidades.

Cribado: Cáncer de colon y
recto
En la guía de práctica clínica del ministerio de
saludo colombiano se sugiere que la estrategia
óptima de tamización para cáncer colorrectal
en la población colombiana a riesgo promedio
sea sangre oculta en materia fecal
inmunoquímica cada dos años o colonoscopia
cada diez años, cuando ésta se encuentre
disponible.

Cribado: Cáncer de pulmón
Recomienda considerar cribado para fumadores saludables de más de 30
paquetes año, entre los 55 y 74 años de edad con tomografía computada
helicoidal con baja irradiación.
Para efectos de esta recomendación, se consideran también candidatos a
los exfumadores que cesaron su tabaquismo dentro de los últimos 15 años.
La guía es muy particular en especificar que el cribado debe realizarse en el
marco de programas de alta calidad en la detección precoz y tratamiento del
cáncer de pulmón.
También deben explicarse muy bien los alcances y limitaciones del test.
El cribado para cáncer de pulmón no es una alternativa a la cese del tabaquismo.
Este último debe ser enfatizado continuamente.

Cribado: Cáncer de próstata
La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que los hombres tomen una decisión informada acerca de si
deben someterse a una prueba de cáncer de próstata.
La investigación aún no ha demostrado que los beneficios potenciales de las pruebas superan los daños de las
pruebas y el tratamiento.
Creemos que los hombres no deben someterse a una prueba sin primero entender lo que sabemos y no
sabemos de los riesgos y los posibles beneficios de las pruebas y el tratamiento.
A partir de la edad de 50 años, los hombres deben discutir con su médico acerca de los pros y los contras de
las pruebas para que puedan decidir si la prueba es la opción correcta para ellos.
Si el individuo es afroamericano o tiene un padre o un hermano que tuvo cáncer de próstata antes de los 65
años, debería hablar con su médico a partir de los 45 años.
Si decide hacerse la prueba, debe hacerse un antígeno específico de próstata en sangre con o sin un
examen rectal.
La frecuencia de la prueba dependerá del nivel de su antígeno específico de próstata.
El cribado se suspende cuando la expectativa de vida sea menor de 10 años.

Cribado: Cáncer de próstata
“No se recomienda la detección temprana organizada poblacional en cáncer de
próstata.
Se recomienda la detección temprana de oportunidad como estrategia de
detección temprana del cáncer de próstata en hombres mayores de 50 años,
asintomáticos, que acudan a consulta médica por diferentes causas.
Si se realiza tamización de oportunidad debe hacerse con antígeno específico de
próstata y tacto rectal en una frecuencia no inferior a 5 años y previa explicación de
los potenciales riesgos y beneficios para el paciente, promoviendo una toma de
decisiones concertada.
En los pacientes en quienes se registre un primer nivel de antígeno prostático
alterado acorde con la edad, en presencia de tacto rectal normal, se recomienda la
repetición de la prueba en el curso de los siguientes seis meses.”

Comentarios finales
Como se puede apreciar, existen diferencias en las recomendaciones específicas
entre las dos autoridades. Sin embargo, las distancias parecen mayores de lo
que realmente son.
Tanto la Sociedad Americana del Cáncer como el Ministerio de Salud de
Colombia recomiendan tamizaje para cáncer de mama, cáncer de cérvix uterino,
y cáncer de colon y recto.
Las diferencias fundamentales son más en el cómo que en el qué.
Ambas autoridades se han distanciado del tamizaje rutinario para cáncer de
próstata debido a que los estudios no demuestran un beneficio contundente con
su adopción.
La infraestructura necesaria para la adopción de tamizaje de fumadores para
cáncer de pulmón es tan costosa que la hace una opción para sólo las
sociedades más opulentas.

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