caso clinico

1. CASO CLÍNICO
CRISTIAN MAURICIO MARÍN

2. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
CRITIAN MAURICIO MARÍN VEGA
CLINICA IMBANACO
UNIDAD DE CUIDADOS INTENCIVOS ADULTO
GURPO 418
FEBRERO 24 DE 2021

3. TABLA DE CONTENIDO
o Descripción del servicio
o Introducción
o Objetivo general y especifico
o Patología
o Anamnesis
o Fisiopatología
o Signos y síntomas
o Diagnostico
o Antecedentes
o Diagnostico diferencial
o Examen físico especifico
o Tratamiento
o Cuidados de enfermería
o Objetivos de enfermería
o Conclusiones
o Glosario.
o Bibliografía

4. • Rayos x
• Escanografia
• Angiografía
• Entre otros
• Observación
• Recuperación
• Pruebas de
laboratorio en
general, con
resultados en
2 a 4 horas
• Urgencias.
• Cirugía.
• Periferia.
• Particulares.
UCI-A
LABORATORIO
PROCESOS
DIACNOSTICA
HOSPITALIZACION
Descripción del servicio

5. INTRODUDCION
o una insuficiencia cardiaca congestiva es una patología que puede presentar
sintomatología confusa y semejante a otras patologías por tanto un
diagnostico eficiente y un constante seguimiento puede enviar que personas,
en su gran mayoría de edad avanzada, tenga complicaciones graves y un
tratamiento efectivo.
o esta presentación es basada en datos obtenidos de un paciente en
tratamiento, por lo cual los datos personales, así como el diagnostico solo son
subjetivos, y tomados como base para la elaboración de este caso clínico.
o paciente de 56 años, con antecedente de problemas cardiovasculares, con
antecedentes desde el 2019.

6. OBJETIVOS
o Objetivo General
o Analizar los factores de riesgo asociado a las cardiopatías para lo cual se debe realiza un
grupo de exámenes que nos permita tener un conocimiento mas claro sobre la patología y
poder establecer parámetro mas claros sobre su diagnostico y tratamiento.
o Objetivos específicos
o Valorar el estado de salud de la paciente.
o Identificar los signos y síntomas de acuerdo a los cambios fisiológicos que presenta el
paciente por la enfermedad
o Determinar el plan de manejo, medidas, medicamentos y tiempo de tratamiento que la
paciente debe seguir para el alivio de la patología
o Brindar educación a la paciente sobre el manejo de la patología.

7. ANTECEDENTES
o paciente de 57 años con antecedente de disfunción severa del vi fevi 20%, con un infarto agudo
de miocardio en septiembre del 2020 con cateterismo cardiaco sin colocación de stent y sin
lesiones coronarias ,RNM con vi de moderada a severa dilatación , hipocinesia global , fevi 25%,
presencia compatible de trombo inferioapical , insuficiencia mitral leve a moderada con
antecedente de 3 hospitalizaciones previas por ICC , ultimo eco cardio del 12/20 con fevi 15% ,
diástole restrictiva , IM moderada a severa con impacto sobre venas pulmonares , VD
moderadamente dilatado con disfunción diastólica severo , ad dilatada y perdida de colapso
inspiratorio ,
o Paciente que es valorado hoy en su consulta externa y es remitido a CMI con signos de ICC
descompensada con presencia de dolor torácico intermitente desde hace 8 días de evolución ,
localización precordial , no irradiado , 3/10 de intensidad , asociado a disnea de pequeños
esfuerzos , ortopnea ,disnea paroxística nocturna , ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular
sin edema de extremidades inferiores. Encuentran en falla cardiaca agudamente
descompensada, remite a urgencias para inicio de inotropia. Ingreso a uci
ANAMNESIS

8. PACIENTE
Nombre Luis Castillo
Cedula XX.XXX.025
Fecha de Nacimiento 22 de nov de 1964
Edad 57
Sexo Masculino
Raza Mestizo
Peso 54.8 kg
Talla 163 cm
Estado civil Casado
N° de hijos 1 ( varón)
Escolaridad Primaria
Ocupación Comerciante
Dirección Palmira, Valle del cuca
ANTECEDENTE FAMILIARES
Madre Ca de seno
Padre Diabético.
Abuelo materno Diabético, HTA, IAM
Abuela materna Diabética, Ca
inespecífico
Abuelo paterno Niega
Abuela paterna HTA

9. Carlos
Rodrigo
Mosquera
82
Rosa
Martha
Carmen
Luis
Castillo
57
Agricultor
Conductor
1939 -2016
1897-1960
1895- 1980
1890- 1995 Familiograma
Marcela
Jaramillo
46
Sebastián
Castillo
23
1928
1998
1964 1975

10. Eco mapa
Deporte
Religión
Educación
Salud
Trabajo
Familia

11. FISIOPATOLOGÍA
o El síndrome de insuficiencia cardiaca puede ser debido a enfermedades del pericardio, endocardio y miocardio. Estas
últimas son las más frecuentes. Las enfermedades que en nuestro medio y en general representan un factor de riesgo para
la aparición del síndrome de insuficiencia cardiaca crónica, debido a enfermedades del miocardio, son:
o Hipertensión arterial esencial, Aterosclerosis coronaria, enfermedad de Chagas, Diabetes mellitus, Obesidad,
Anormalidades de las Válvulas Cardiacas y Miocardiopatías Dilatadas Idiopáticas 6-10.
o La gran mayoría de estas enfermedades tienen un carácter progresivo y en ellas, la afectación cardiaca es inicialmente
localizada o segmentaria y luego se hace difusa. Esta particular evolución de las enfermedades cardiacas ha permitido
proponer una serie de estadios, por los que atraviesan estas enfermedades, hasta llegar al síndrome de insuficiencia
cardiaca crónica. Esos estadios evolutivos son:
o Estadio A: pacientes con enfermedades que pueden afectar al músculo cardiaco y son consideradas factores de riesgo para
el síndrome de insuficiencia cardiaca crónica.
o Estadio B: pacientes con alteraciones estructurales y funcionales cardiacas, pero que aún no tienen síntomas de
insuficiencia cardiaca.
o Estadio C: pacientes con alteraciones estructurales y funcionales cardiacas que ya tienen síntomas de insuficiencia cardiaca
leve a moderada (Disnea) para grandes y medianos esfuerzos: Clases funcionales I y II.
o Estadio D: pacientes con alteraciones estructurales y funcionales cardiacas y síntomas de insuficiencia cardiaca severa
(Disnea para pequeños esfuerzos y ortopnea : Clases funcionales III y IV).
o 2. Alteraciones Estructurales y Funcionales En Las Enfermedades Cardiacas.

12. SIGNOS Y SÍNTOMAS
o presencia de dolor torácico intermitente desde hace 8 días de evolución ,localización precordial
no irradiado , 3/10 de intensidad ,
o disnea paroxística nocturna , disnea de pequeños esfuerzos inspiratorios.
o Ortopnea.
o ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular sin edema de extremidades inferiores. encuentran
en falla cardiaca agudamente descompensada

13. PUNTOS A DIAGNOSTICAR
o Para el diagnóstico de un ICC. Es necesario una valoración inicial, por medicina general
estableciendo signos y síntomas, postreramente se llevan a cavo previas especializadas como:
o Análisis de sangre
o Radiografía de tórax.
o Electrocardiograma.
o Ecocardiograma
o Prueba de esfuerzo.
o Exploración por tomografía computarizada cardíaca.
o Imágenes por resonancia magnética (RM)
o Angiografía coronaria.

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o En Esta Caso En Particular Encontramos:
o Miocardiopatía Dilatada De Origen No Determinado,
o Descompensado Agudamente, Stevenson L, Nyha iv, Aha D, Intermacs 3
o Enf Coronaria No Significativa Sep 2021 Dr Fonseca , Ada 30%
o Trombo Inferioapical En Vi Resuelto
o Insuficiencia Mitral Severa
o Insuficiencia Tricúspidea Moderada
o Htp Moderada Grupo 2
o Ira Akin Ii Crs 0.4 Mg/Dl
o Síndrome Cardiorrenal
o Dm2 De Novo (Hba1c 7.29% -- 28 Ene 2021)
o Ex-tabaquismo

15. o Signo vitales:
o T°: 36,5
o T/A: 135/74
o F.C: 72
o F.R: 15 x min
o Sa02: 94
o Glasgow se 15/15
o Braden 4
o Respirando AA
o Eliminando espontaneo
en orinal.
EXAMEN FÍSICO ESPECÍFICO
• EXÁMEN CEFALOCAUDAL
o Cabeza y cráneo: Normocéfalo
o Ojos:Pupilas isocóricas, en talla 2 normo reactivas
o Boca: Dentadura completa, sin lesiones
o Cuello: no presenta alteración en la movilidad ni lesiones.
o Miembros superiores sin lesiones fuerza muscular 4/5
o Tórax : simétrico normo expandible
o Abdomen: Blando depreciable , no doloroso a la palpación
o Miembro inferior: con movilidad conservada fuerza muscular
5/5
o Genitales íntegros.
o Piel: región trocantérico e Inter glútea integra. No presenta
equimosis, ni lesiones.
• EXÁMEN FÍSICO

16. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
o Perdida del apetito.
o Deterioro físico.
o Mala perfusión miocárdica.
o Variaciones en pre y post carga.
o Deterioro de la contractibilidad.
o Disminución del gasto cardíaco.
o Aparición de coomovilidades.
o Daño renal

17. TRATAMIENTO
o Oxígeno
o Control de PA y FC
o Considerar prueba de volumen o
hemodinamia
o Considerar si no respuesta evaluación
con catéter de arteria pulmonar
o Manejo de factores precipitantes
o Manejo de co-morbilidades
o Vasopresores si PAS <90 mm Hg
o Inotrópicos: dobutamina,
levosimendán, milrinone
o (TRANSPLANTE RADICAL)

18. Ino pos Docarip 250 mg / 250mL BOLSA x 250 mL 5 cc/Hr 5 cc a 16,0 µg/kg/min
Ino pos
ca+
Levosimendán x 12.5 mg: 1 amp hasta 250 cc dad
5%
6 cc/hr
0.1 mcg /kg/min (si tolera, TAS>
100 mmHg, aumentar a 0.2
mcg/kg/min)
mant LEV: Ringer 20 cc/hr
Medicamentos
diur Furosemida x 20mg 20 mg EV C/6Hrs 08 - 14 - 20 - 02 1 Amp
Va. dil Carvedilol x 6.25 6.25 VO C/12Hrs oct-22 1 Tab
Pro gas Segregam x 40mg 40 mg VO C/24Hrs 6 1 Tab
diur Espironolactona x 25mg 25 mg VO C/24Hrs 8 1 Tab
Anti gb Clexane x 40 mg 40 mg SC C/24Hrs 18
1 Jeringa -->
PREGUNTAR
hiper Enalapril x 5 mg 2.5 mg VO C/12Hrs oct-22 1/2 Tab
Infusiones

19. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
o El manejo del paciente con Insuficiencia Cardiaca Congestiva en la Unidad de Cuidados Intensivos:
o Manejo del shock
o Manejo más agresivo de la diuréticos I.V. y control de la respuesta diurética
o Intubación oro traqueal y Ventilación mecánica con FiO2 = 21, si es necesario para el paciente
conservando una Fo2 superior a 90 %
o Regulación Hemodinámica
o Monitorización hemodinámica de cavidades derechas (catéter de Swan-Ganz), ( CMI, es realizado
por jefe te turno, PCP y PVC tomados por el auxiliar.
o Monitorización hemodinámico invasivo
o Monitorización de Acido Base ph
o Control de líquidos.
o Uso de vasopsores e inotrópicos según orden médica y su vigilancia a la Terapia intravenosa
re

20. OBJETIVOS PRIMORDIALES EN EL CUIDADO DE
ENFERMERÍA
o Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las
intervenciones realizadas. Esto implica revisiones contantes a fin de mantener
o modificar el manejo del paciente con ICC en UCI y en Unidades Críticas.
o Planificar, ejecutar y evaluar las intervenciones enfermeras necesarias
derivadas de la respuesta del paciente y/o familia al proceso de salud/
enfermedad.
o Planificar y proporcionar Educación al paciente y a su familia, adaptando sus
actitudes y conocimientos para un adecuado manejo del régimen terapéutico
personal y familiar, garantizando así la reinserción del paciente a una vida lo
más activa posible.

21. CONCLUSIONES
• Por medio de este caso clínico, me eh dado cuenta de la evolución
satisfactoria en mi periodo de aprendizaje en la unidad de cuidados intensivos
adulto en la clínica Imbanaco, así como la transición de estudiante a
profesional en salud, con los conocimientos adquiridos en UCI-A, tengo las
herramientas para reaccionar y mejorar en un servicio como este de gran
complejidad.
• La gran mayoría de información suministrada en el caso clínico viene de la
actualización constante dentro de la unidad para lo cual esta establecidos
cursos con los cuales constantemente informan y educan al personal
asistencial para mejorar en el servicio.

22. GLOSARIO
o FEV: fracción de eyección ventricular ( IZQ O DER)
o RNM: resonancia magnética nuclear
o HIPOCINESIA: disminución de movimiento del
miocardio.
o inferoApical :Tanto inferior como lateral
o ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
o ingurgitación Yugular: congestión de sangre en la vena
que hace que de vea expuesta en la piel.
o Colapso inspiratorio: La aurícula derecha es una
estructura de pared delgada, y complaciente y la presión
dentro de la aurícula derecha cae junto con la presión
pleural durante el esfuerzo
o Ortopnea: Incomodidad al respirar mientras se está
acostado en posición plana, común en personas con
algunos tipos de afecciones cardíacas o pulmonares.
o Paroxística: es episodios de frecuencia cardíaca rápida
que comienzan en una parte del corazón por encima de
los ventrículos.
o Hipocinesia global diminución de l fuerza de los músculos
cardiacos
o La enfermedad o mal de Chagas es provocada por el
parásito Tripanosoma cruzi.
o ortopnea es la disnea en posición de decúbito supino
o Reflujo hepatoyugular es la elevación de la presión venosa
yugular cuando se presiona el abdomen en la zona donde
se proyecta el hígado,

23. o Estadio L.
o NYHA IV: Clase IV : Incapacidad para realizar
cualquier actividad física sin molestias pero también
síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo, con
mayor malestar si se realiza alguna actividad física.
o AHA D: asociación americana del corazón
o INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically
Assisted Circulatory Support) permite la
estratificación de los pacientes con insuficiencia
cardiaca (IC) avanzada en siete niveles en función
de su perfil hemodinámico y el grado de daño de
órganos diana

24. BIBLIOGRAFÍA
o Sociedad colombiana de cardiología. https://scc.org.co/wp-
content/uploads/2015/01/agudawebcompleta.pdf
o Mayoclinic. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/heart-failure/diagnosis-
treatment/drc-
20373148#:~:text=Para%20diagnosticar%20la%20insuficiencia%20card%C3%ADaca,las%20arterias%20c
oronarias%20o%20diabetes.
o Medispace: https://www.medscape.com/answers/163062-86484/what-are-the-new-york-heart-
association-nyha-functional-classifications-of-heart-
failure#:~:text=Class%20IV%3A%20Inability%20to%20carry,any%20physical%20activity%20is%20undert
aken