2. 1. RESUMEN
• Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de los pacientes con
insuficiencia cardiaca (IC) Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE
VENTRÍCULO IZQUIERDO están claramente establecidas por
las guías de tratamiento.
• Beta-bloqueantes, los IECA, los ARA-II y Antag. Recept de la
aldosterona 35% la mortalidad por IC.
• La prevalencia de la IC
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN
NORMAL (Fx sistólica preservada) ha en los últimos años.
– Debido a:
• al envejecimiento de la población.
• cada vez se conoce mejor y se diagnostica más.
– Ausencia de evidencias científicas terapéuticas. Tto empírico
especulativo.
– Ningún grupo farmacológico o fármaco ha mostrado un beneficio
inequívoco.
– (candesartan, lisinopril, nevibolol y digoxina) han mostrado algún
beneficio, básicamente mejoría de los síntomas.
3. 2. INTRODUCCIÓN
• DEFINICIÓN IC: es un complejo SÍNDROME CLÍNICO que se caracteriza
por la presencia de disnea y fatiga en reposo o en relación con los
esfuerzos, asociadas o no a edema periférico así como evidencia objetiva
de disfunción ventricular en reposo.
- La mejoría clínica tras diuréticos no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo
de esta enfermedad.
• PREVALENCIA:
– Europa:
• 2-3% de la población de 65 años.
• 80% en los mayores de 80 años.
– España:
• 10% de la población por encima de los 60
– IC 1ª causa de hospitalización en mayores de 65 años.
– IC supervivencia global del 50% a los cinco años del
diagnóstico.
– Problema de salud pública puesto que es una de las enfermedades
más frecuentes, costosas, incapacitantes y letales.
4. • CLASIFICACIÓN (2001-2005 GUÍAS AMERICANAS):
– Utilidad Dx, Pronóstica y Tto
– 4 Estadios.
– Los dos primeros preclínicos alto riesgo de desarrollar IC.
– Estadio A alto riesgo de padecer IC aunque no tienen ni
alteraciones estructurales ni síntomas de la enfermedad.
• Pacientes con hipertensión, diabetes, expuestos a fármacos
potencialmente cardiotóxicos.
– Estadio B cardiopatía estructural pero sin síntomas de IC
• Pacientes con infarto previo, valvulopatía asintomática, hipertrofia
ventricular izquierda o disfunción ventricular.
– Estadio C cardiopatía estructural y presentan, o han
presentado en el pasado, síntomas de IC.
– Estadio D IC refractaria (síntomas en reposo pese a
tratamiento médico óptimo) y requieren tratamientos más
específicos para la enfermedad, como son la cirugía de la IC, la
terapia de resincronización o el trasplante cardíaco.
5. 3. PARTICULARIDADES DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA EN
PACIENTES ANCIANOS
• 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON
FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL
• 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CON
IC Y FEVI NORMAL
• 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
6. 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON
FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL
• IC con disfunción diastólica = cuadro clínico +
ecocardiograma con función sistólica normal + requisitos
ecocardiográficos o hemodinámicos protocolizados.
• DisFx SISTÓLICA DisFx DIASTÓLICA
– Los pacientes con IC y disfunción sistólica suelen tener,
además, disfunción diastólica y los pacientes con disfunción
diastólica evolucionan, en muchas ocasiones, a grados más o
menos severos de disfunción sistólica.
• >60% ancianos con IC función ventricular normal
7.
8. • Diagnóstico y el tratamiento precoz de los
factores de riesgo para prevenir la IC.
• El control óptimo de la hipertensión
disminuye el riesgo de IC entre un 50% y
un 80% cuando los pacientes tienen
antecedentes de infarto agudo de
miocardio.
9. • PRONÓSTICO IC CON FEVI Normal:
– Fracción de eyección del VI normal no equivale a
mayor supervivencia que disfunción sistólica del VI
por cardiopatía isquémica.
– En estudios a 1 y 5 años de seguimiento se vio que la
mortalidad era similar entre IC con FEVI normal y
signos de disfx diastólica, y pacientes con disfunción
sistólica.
– En un subestudio ecocardiográfico en el CHARM se
relacionó el mal pronóstico (mortalidad y
reingreso) con la presencia de signos de disfunción
diastólica moderada o severa en el
ecocardiograma.
– Últimos años mortalidad en disfunción sistólica,
pero no en FE normal.
10. 3.2 RECOMENDACIONES DE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL
• Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular,
especialmente de la presión arterial.
• EAP o edema periférico DIURÉTICOS
• Fibrilación auricular se debe controlar la frecuencia
ventricular, evitando los calcioantagonistas (verapamilo
y diltiazem) cuando existe disfunción ventricular.
• 3 ensayos clínicos para ancianos con IC y FE normal:
– el PEP-CHF8
– el CHARM preservado
– el DIG complementario
11. • PEP-CHF8
PEP-
PERINDOPRIL en ancianos con IC
crónica.
• 850 pacientes > 70 años
• 4 mg de perindopril o placebo, asociado a
diuréticos.
• El perindopril redujo la mortalidad y los
reingresos por IC con un valor de la p cercano a
la significación estadística (p=0.055).
• Los subgrupos más beneficiados: <75 años, los
hipertensos, historia previa de infarto de
miocardio.
12. • CHARM preservado
CANDESARTÁN
– Edad media de 67 años
– El candesartán, comparado con placebo
disminuyó el número de hospitalizaciones
y de forma no significativa, la mortalidad
13. • DIG complementario
DIGOXINA
– La digoxina asociada a diuréticos y a IECAs
– Grupo de pacientes mayores (edad media=
67años), en ritmo sinusal, con IC y función
sistólica normal.
– No se demostró que la digoxina tuviese
efecto beneficioso en la disminución de la
mortalidad o de las hospitalizaciones por esta
enfermedad.
14. • En un futuro próximo conoceremos los
resultados de los siguientes estudios en
pacientes con IC y FE normal:
– I-PRESERVE con irbesartán
– TOPCAT con inhibidores de los receptores
de la aldosterona
15. 3.3. CUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO
• La irregularidad en el cumplimiento terapéutico es la
1ª causa de ingreso.
– CHARM se vio que la adherencia al tratamiento fue la variable
independiente que de forma más significativa predecía una
evolución favorable de los pacientes con IC.
• El cumplimiento tto está relacionado con la depresión,
cuadro frecuente en estos pacientes.
– Tras analizar el tema: las variables más relacionadas con la
depresión eran:
• Severidad del grado funcional
• Peor calidad de vida
• Dependencia para las actividades de la vida diaria
• Insatisfacción con su médico de Atención Primaria
16.
17. 4. IC AGUDA
• Ningún grupo ha demostrado mejoría
inequívoca en el pronóstico.
• Tto dirigido a la causa descompensatoria.
• Diuréticos Disnea por EAP o retención
hídrica.
– No desmostrada su utilidad.
18.
19. • Vasodilatadores a Dosis BAJAS Cardiopatía
isquémica
– Nitroglicerina (vd venoso y arterial pero a dosis bajas
más vd venoso que arterial)
– Nitroprusiato (vd venoso y arterial)
– RAM: hipotensión arterial
• IAM: contraindicaciones
– Estudio COMMIT 24h tras IAM metoprolol(beta-
bloq)/ev vs placebo.
• Metoprolol/ev SHOCK CARDIOGÉNICO
Riesgo de Reinfarto y de Fibrilación Ventricular
– Estudio CONSENSUS II: Tb contraindicado IECAs/ev
en la fase aguda IAM. Puesto que no demostró
beneficio, hecho que sí produjo el enalapril vo.
20. • Inotrópico + SÓLO para hipotensión arterial e
hipoperfusión periférica grave.
– Uso en pacientes seleccionados y poco periodo de tiempo.
– Todos menos levosimendán aumentan el consumo de oxígeno y
las arritmias y sus efectos deletéreos, sobre todo en ancianos,
superan a los beneficios que ofrecen.
– LEVOSIMENDÁN (efecto inotrópico+vasodilatador) Mejoría
sintomática + Reingresos + Mejora la mortalidad respecto a la
Dobutamina.
• FUTURO:
– NESIRITIDA
– ANTAGONISTAS DE LAS ENDOTELINA
– ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
• Han demostrado mejorar los síntomas y signos de la IC, pero sin
efectos relevantes en la mortalidad.
21. 5. IC CRÓNICA
• = Recomendaciones para ancianos tanto
para medidas higiénico dietéticas como
para fármacos.
– Salvedad:
• Ancianos respuesta a diuréticos, IECAs,
Inotrópicos.
• Dosis fármacos con excreción renal activa, según
Aclaramiento creatinina
24. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
25. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
26. IECAs
• Vadilatadores con Postcarga + Remodelado del VI
con mejoría de la FE a largo plazo + efectos sobre el
endotelio + inh fenómenos de fibrosis miocárdica
Progresión de la IC.
• IECAs: 1ª elección en la IC
• Indicados en todos los pacientes con IC y disfx sistólica
del VI <40-45% incluso en fases asintomáticas.
• Fx sistólica conservada, se consideran idóneos pero no
se ha demostrado su evidencia científica.
• Contraindicaciones: Angioedema, Embarazo, Estenosis
bilateral de la a. renal.
29. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-
BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
30. BETA-BLOQUEANTES
• INDICACIONES:
– IC crónica y estable II-IV NYHA.
– Disfx sistólica postinfarto con o sin IC beta-bloq +
IECA
– En IC con fx sistólica conservada no están
firmemente establecidos (paciente mejoría
sintomática al t diastólico)
• CONTRAINDICACIONES:
– Bloqeo A-V avanzado sin marapasos
– Shock cariogénico con bajo Gc
– Hipoglucemias frecuentes en diabetes
– Hiperreactividad bronquial severa asociada a asma
32. BETA-BLOQUEANTES
• Han demostrado del riesgo de mortalidad.
• Estudio SENIORS:
– Nebivolol (pred beta-1)
– 14% mortalidad global y rehospitalización
– Más eficaz en: mujeres, mejor fx sistólica, <75a
• Estudio CIBIS 3:
– Bisoprolol
– = Tasa de mortalidad y rehospitalización tanto si se
da 1º beta-bloqueante y luego IECA, que si se dan de
forma inversa
– En el grupo con beta-bloq muerte súbita (p=0.049)
34. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
35. INH DE LOS R DE LA
ALDOSTERONA
• ESPIRONOLACTONA Y EPLERRENONA
– Dosis altas diuréticos
– Dosis bajas antifibróticos
• RAM: Ginecomastia dolorosa (9%), HiperK+
• Estudio RALES: 12,5-25mg espironolactona + IECAs +
Diuréticos supervivencia en NYHA III-IV.
• Eplerrenona:
– 15% mortalidad en IAM reciente con disfx sistólica + IC o en
diabéticos.
– 25-50mg beneficios en pacientes tratados con AAS, beta-bloq e
IECAs o ARA-II.
37. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-
ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
38. ARA-II
• reabsorción Na+ en túbulo, fibrosis y fenómenos de
remodelado del VI.
• Estudio CHARM: (candesartán)
– Los ARA-II son eficaces para disminuir la mortalidad por IC en
pacientes con disfx V sistólica (FEVI<40%) que presentan intolerancia
a IECAS.
– La adición de Candesartán al tratamiento con IECAs en FEVI<40%
riesgo de muerte y hospitalizaciones.
• Estudio VALIANT: (valsartán)
– Es el ARA-II de elección en los pacientes con IAM y disfx sistólica.
– No combinación con IECAS pq = efecto de de la mortalidad, pero sí
de RAM.
• Si no se alcanza la dosis óptima de ARA-II no se alcanza la eficacia
de los IECA (Estudios ELITE 2 Y OPTIMAAL)
41. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
44. BIBLIOGRAFÍA
• I/T del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31,
Nº 3/2007
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el
anciano
• Mª Isabel Antorrena Miranda. Sección de Cardiología.
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.
• Pedro Conthe. Jefe de Sección de Medicina Interna.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
• Grupo de Trabajo IC de la Sociedad Española de Medicina
Interna.
GONZALO PALOMAR PERIS (Residente MFyC)
