2. CETOACIDOSIS DIABETICA
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Alteración metabólica AGUDA por una disminución
absoluta o relativa de insulina.
Aumento de las hormonas contrarreguladores que producen:
hiperglucemia – deshidratación - alt.electrolíticas - acidosis metab.
Disminución
Absoluta o relativa
HORMONAS CONTRAREGULADORAS:
• GLUCAGON
• CATECOLAMINAS
• CORTISOL
Hiperglucemia Deshidratación
Alt. electrolíticas Acidosis metab.
3. • Gluconeogenesis aumentada
• Glucogenolisis aumentada
• Captación glucosadisminuida
GLICEROL
A. GRASOS
GLUCONEOGENESIS
A.COA
EXCEDE KREBS CUERPOS CETONICOS
CETONURIA
FISIOPATOLOGÍA
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Disminución
Absoluta o relativa
GLUCOSURIA
PERDIDA IONES
DESHIDRATA
LIPOLISIS
8. • Deshidratación
• Hiperventilación
• Taquicardia e hipotensión
• Alteración Conciencia
• Poliuria y polidipsia
• Vómitos y dolor abdominal
• Calambres musculares
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SUS CAUSANTES
Diuresis osm y vómitos
Acidosis metabólica
Deshidratación y acidosis
Hiperosmol. y alt iones
Hipergluce. y diuresis osm
Cetonemia, íleo
Déficit potasio
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9. CRITERIOS DIAG CAD:
- GLICEMIA > 250 mg/dl
- PH ARTERIAL < 7,3
- HCO3 < 15 meq/l
- CETONEMIA - CETONURIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
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Diferenciamos de EHH
10. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
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Específico para
ese paciente
Mejorar vol. Intravasc.
Normalizar la glucemia
Corregir medio interno
Medidas generales
11. • Medir glucemia en forma horaria y luego según evolución
• SNG si el paciente tiene alterado el estado de conciencia
• Sonda vesical si requiere control estricto de diuresis
• Profilaxis antitrombótica en casos determinados vía SC
• Vía central y medición de PVC en algunos casos
• Rx tórax, abdomen y pelvis – Ecografías
• Cultivos: hemo, uro, piel y partes blandas, Lcr, otros.
• ECG
MEDIDAS GENERALES
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12. Mejorar vol. Intravasc.
FLUIDOTERAPIA:
OBJETIVOS
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• Expandir el volumen intravascular e intersticial.
• Restaurar la perfusión a los órganos
• Reemplazar la mitad del déficit de agua en 12 a 24 horas.
• Disminuye niveles hormonales, glucemia y osmolaridad
• La glucemia disminuye entre 40 y 80 mg/dl/h
•La sol.Dextrosadas permiten administrar insulina para
controlar cetonemia y previene hipoglicemia.
• La tasa de infusión depende del estado clínico
13. COMENZAMOS : SF
0,9% 1000 –
1500ML APROX.
El volumen de aporte inicial dependerá de ese paciente
Luego: 500 – 1000ml/h en las primeras 4 – 6 horas
• HiperNa o euNa: SF 0,45%
• HipoNa: SF 0,9 %
Glucemia < 250mg/dl: Dextrosa + CLNa 30-60 meq/l
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14. NORMALIZAR LA GLUCEMIA
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Opción 1:
• 0.1 UI/kg bolo (EV) inicial
• 0.1 UI/kg/hora (EV) posterior
Opción 2:
• NO realizo bolo (EV) inicial
• 0.15 UI/kg/hora (BOMBA) posterior
Ejemplo:
80kg x 0.15UI =
12 UI/h
-
100 UI insulina regular en 100ml SF=1UI es 1ml
Indico pasar a 12 ml/hora
Glucemia < 250 mg/d infundir a: 0,01 – 0,05 UI/Kg/h
15. Ejemplo:
• K laboratorio: 4
• Ph: 7.2
• K real: 2.8 !!
NO administrar K en 1 litro de SF
K real: K hallado – [6x ( 7.4 - phhallado)]
“El valor de laboratorio de K es errático”
• Insulinopenia
• Acidosis metabólica
• Hiperosmolaridad
• Perdidas urinarias
> 5 meq/l : NO administrar
5 a 3.5meq/l : 20meq/l Clk
< 3.5meq/l : NO insulina + 40meq/l Clk
K+
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16. NA+
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Según glicemia:
Na+ real = Na+p + [0.016 x (glucemia m – 100 mg/dl)]
Sumar 1.6 meq/l x cada 100 mg/dl de
incremento de glucemia a partir de 100 mg/dl.
Ej: Glicemia 600 mg% y Na 128 meq/l.
Sumar 8 meq/l (1.6 x 5) = Na real 136 meq/l
Según triglicéridos:
Na real = Nap + [Nap x (TAG x 0,002) – 0,6 / 100]
17. -pH entre 6.9-7.0= 50 mmol en 200 ml agua
estéril + 10 meq de ClK en 2 horas p/ pH> 7.
-pH < 6.9= 100 mmol en 400 ml de agua
estéril + 20 meq CLK a 200 ml/hora p/ pH> 7.
HCO3
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Indicaciones precisas!!
• Hiperpotasemia severa
• Ph < 7
• Ph <7.10 inest. Hemodinámica
Ph: > 7.10 suspendo infusión
18. HCO3
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Desventajas
• Empeora la hipopotasemia
• Enlentece la mejoría de cetoaniones
• Sobrecarga de volumen
• Alcalosis metabólica post tratamiento
• Acidosis láctica
Fosfato
Reposición evita:
Anemia hemolítica, debilidad m. estriado,
depresión respiratoria y cardiaca
Solo indicada con PO4- < 1 mg/dl / Dosis: 0,03 mmol/Kg/h
19. RESUELTO EL PERIODO AGUDO ¿COMO SEGUIMOS?
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Buscar desencadenantes
• Reevaluar el examen físico (piel, génital,etc)
• Repetir Rx de tórax
• Detección de fármacos o drogas.
• Búsqueda de IAM silencioso
• Solicitar EAB venoso para controlar parámetros
RESOLUCION DE CAD
• Glicemia < 250 + 2 o + de:
• HCO3- sérico > 15 mEq.
• PH venoso > 7,30.
ARTERIAL VENOSO
pH 7.4 0.05 7.35 0.05
pCO2 (mmHg) 41 2 45 2
HCO3 (meq/l) 23 2 25 2
20. • Si puede ingerir alimentos se debe empezar con dieta e
insulina (NPH) para cubrir los requerimientos basales +
corriente.
• Si está incapacitado, continuar con insulina EV y fluidos.
• Con historia previa de diabetes debe recibir insulina (tipo
y dosis) igual a las que recibía previo al episodio de CAD.
• Diabetes de reciente comienzo, insulina 0.5 – 0.8
U/Kg/día: el total dividirla en insulina regular y de acción
rápida
INSULINA Y DIETA
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21.
22. COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
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• Edema cerebral
• Hipoglicemia
• Acidosis metabólica hipercl
• Edema agudo de pulmón
• Trombosis venosa profunda