Guía internacional manejo sepsis grave y shock séptico

GUÍAS INTERNACIONALES PARA
MANEJO DE SEPSIS GRAVE Y
SHOCK SÉPTICO
CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSIS
Mª Del Carmen Córdoba Nielfa.

DEFINICIONES
 SIRS.
 Sepsis.
 Sepsis grave.
 Shock séptico.

SIRS/SEPSIS
 SIRS: se manifiesta por 2 o más de los
siguientes:
 Temperatura >38°C / <36°C
 F. Cardíaca >90 latidos/min
 F. respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg.
 Leucocitos >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3 o
>10 % formas inmaduras.
 SEPSIS:
 SIRS + Evidencia o sospecha clínica de
infección.

SEPSIS GRAVE
 Sepsis asociada con hipoperfusion,
hipotensión o disfunción de un órgano.
 Hipotensión: TAS<90 mmHg/ TAM<70 mmHg
/Descenso de ≥40 mmHg o 2DE de la TA normal
para esa edad en ausencia de otras causas de
hipoTA.
 Hipoperfusión: acidosis láctica, oliguria o
alteración aguda del estado mental.
 Fracaso orgánico.

SHOCK SÉPTICO
 Hipotensión inducida por la sepsis a pesar de
una resucitación con fluídos adecuada y
alteraciones en la perfusión que pueden incluir
acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del
estado mental.

A. RESUCITACIÓN INICIAL POR OBJETIVOS
(6 HORAS)
 Corregir hipoperfusión (Lactato <4 mml/l o 36 mg/dl)
 PVC 8-12 mmHg [VMI 12-15 mmHg]
 TAM >65 mmHG.
 Diuresis >0,5 mg/kg/h.
 SatvcO2 >70 % o SatvmO2> 65%.
 Hto <30%: Transfundir CH.
 Hto>30%: Dobutamina (máx. 20ug/kg/min)

A. RESUCITACIÓN INICIAL POR OBJETIVOS
(6 HORAS)

B. SCREENING DE SEPSIS Y MEJORA DEL
CUMPLIMIENTO
 Realizar screening de sepsis grave en pacientes
muy enfermos:
 Incremento de la identificación precoz.
 Introducción temprana de las terapias.
 Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento podrían
ser usados para mejorar el pronóstico de los
pacientes
 La aplicación de los paquetes de medidas mejoria
de la calidad de los cuidados en los pacientes
sépticos y una disminución de la mortalidad.

C. DIAGNÓSTICO
1. Extraer cultivos antes tratamiento antibiótico (máx 45
min).
 2 HC (aerobio y anaerobio) por extracción percutánea
directa o por accesos vasculares diferentes (recién
instaurados o recientemente: <48horas).
 Otros cultivos: orina, secreciones, úlceras, LCR…
 PCR virus gripe
 Biomarcadores: PCT/PCR No hay recomendación

C. DIAGNÓSTICO (cont.)
2. Se sugiere la detección de Galactomanano cuando se
sospechan candidiasis invasivas.
 Falsos positivos en pacientes con colonización.
3. Estudios de imagen para encontrar la fuente de la
infección:
 Trasporte del paciente vs estudios a pie de cama.
 Riesgo-beneficio.

D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. Tratamiento antibiótico intravenoso dentro de la primera
hora tras la identificación del shock séptico (IB)/sepsis
grave (IC).
 En shock séptico cada hora de retraso en la administración del
AB está asociada con aumento de la mortalidad.
2. Terapia AB de amplio espectro (bacterias, virus, hongos, si
se sospechan) y a las dosis adecuadas para adecuada
penetración. (IB).
 Adecuar tratamiento a la flora habitual/resistencias del hospital.
 Cuando se sospeche infección fúngica: fluconazol o
equinocandina (guias IDSA).
 Desescalar en cuanto se identifique el germen causante.
 Ajustar las dosis si fracaso renal/hepático y monitorizar niveles
plasmáticos.

3. Régimen antimicrobiano reevaluado diariamente
desescalar y prevenir el desarrollo de resistencias,
reducir toxicidad y costes (GRADO 1B).
 Se puede mantener tto AB combinado hasta antibiograma.
4. Discontinuar el tto AB guiado por el descenso de
procalcitonina no ha mostrado evidencia (Grado 2C).

5. La terapia antibiótica frente a los patógenos más
probables:
 NEUTROPÉNICOS con S. GRAVE bacterias
multirresistentes (MDR) como Acinetobacter y Pseudomona
spp (Grado 2B)
 Shock séptico+ I. Respiratoria sospechar P. aeruginosa :
 B-Lactámico+ Aminoglucósido/Fluorquinolona  Grado 2B
 Shock séptico 2º a bacteriemia por S. pneumoniae:
 B-Lactámico + macrólido Grado 2B.
6. Terapia combinada empírica en sepsis grave: 3-5 días.
Desescalar en cuanto se conozca germen y antibiograma.
(Grado 2B)

7. Duración entre 7 y 10 días. Terapias más prolongadas:
• Escasa respuesta clínica.
• Focos de infección no drenados (abscesos, etc.)
• Bacteriemia por S. aureus.
• Algunas infecciones fúngicas y víricas.
• Deficiencias inmunológicas, incluida la neutropenia.
Grado
2C

8. Sepsis grave/shock séptico con sospecha origen viral (Grado
2C):
 Tto antiviral temprano ante sospecha o confirmación de v. Influenza
si:
 Infecciones severas, complicadas o progresivas que requieren
ingreso.
 Tratamiento inhibidores de la Neuraminidasa (Oseltamivir/Zanamivir):
• H1N1
• Influenza A (H3N2)/ Influenza B.
• Cuando tipo de virus influenza o subtipo A es desconocido.
9. Ojo con CMV, Herpes simplex, varicela zoster sobre todo en ID.
10. No se recomienda AB en estados inflamatorios no debidos a
infección detener precozmente para evitar resistencias.

E. CONTROL DEL FOCO
1. Control del foco en las primeras 12h tras diagnóstico (Grado
1C).
 Intervención más efectiva y de la manera menos invasiva, si es
posible (p.e. drenaje percutáneo en vez de quirúrgico).
2. Necrosis peripancreática infectada RETRASAR la
intervención definitiva hasta delimitado el tejido viable y no
viable.
3. Si un dispositivo/catéter de acceso vascular se considera el
causante retirarse tan pronto colocado uno nuevo.

F. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN
1. Se recomienda la descontaminación selectiva oral y
digestiva (SOD y SDD)para reducir la incidencia de la
NAVM. Grado 2B.
2. Se sugiere el gluconato de Clorhexidina (CHG) como
descontaminante orofaríngeo. Grado 2B.
o Fácil de administrar.
o Reduce riesgo NAVM.
o Debate/preocupación por resistencias antibióticas en ascenso que
no se ven modificadas por la SDD.
3. SOD vs CHG más aceptada es CHG pero menos
estudios.

SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
K. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
M. VENTILACIÓN EN SDRA.
N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
O. CONTROL GLUCEMIA.
P. TCRR.
Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.
S. NUTRICIÓN.

G. FLUIDOTERAPIA
 Cristaloides como fluidoterapia de elección en sepsis grave/S.
séptico. Grado 1B.
 Se desaconseja uso de Hidroxietil Almidón
(VOLUVEN®).Grado 1B.
 Se sugiere el uso de Albúmina cuando requieren abundantes
cantidades de cristaloides. Grado 2C.
 Sobrecarga inicial en pacientes con hipoperfusión/hipovolemia:
mínimo de 30 ml/kg . Grado 1C.
 Una porción de esta cantidad puede ser Albúmina 20%.
 Continuar la fluidoterapia hasta conseguir la mejora
hemodinámica (variación volumen sistólico, TA, índice
cardiaco).

H. VASOPRESORES.
 Se recomienda iniciar aminas vasoactivas cuando TAM<
65 mmHg. Grado 1C.
 La TAM debe individualizarse: mayor en arterioesclerosis e HTA.
 Objetivos: perfusión periférica, [lactato], estado mental, diuresis.
 S. Séptico severo (TAD muy baja): aminas y fluidoterapia a la vez.
 Se recomienda colocación de catéter arterial. (UG)
 La Noradrenalina es el agente de primera elección.
 Grado 1B.
 Adrenalina:
 Cuando sean necesarios agentes adicionales para mantener TA.
 Grado 2B.

H. VASOPRESORES. Continuación
 VASOPRESINA (>0,03 U/min) añadido a NA para alcanzar
TAM o para bajar dosis NA (UG).
 Efecto Vasoconstrictor: dosis depend activa V1R en músculo liso vascular.
 NO a dosis bajas efecto vasodilatador (OTR y V2R) + NO en endotelio.
 Se reserva como terapia rescate Dosis altas: isquemia esplácnica,
cardiaca…
 Deficiencia relativa Vasopresina: [Vasopresina] tras 24-48h S. séptico.
 DOPAMINA:
 Vasopresor alternativo a NA en pacientes altamente seleccionados (Grado
2C): bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardias relativas, etc.
 Dopamina a bajas dosis NO recomendadas para protección renal (G 1C)
 FENILEFRINA. Solo en las siguientes circunstancias:
 Pacientes en que la NA produce serias arritmias.
 Pacientes con GC alto y TAM persistentemente baja.
 Cuando combinación vasoactivos+Inotropos+dosis bajas Vasopresina ha
fallado.

I. INOTROPOS
 DOBUTAMINA:
 Se recomienda probar con Dobutamina sola o añadido a
las aminas vasoactivas cuando:
 Disfunción miocárdica: GC bajo y presiones de llenado bajas.
 Persisten signos de hipoperfusión a pesar de lograr adecuado volumen
intravascular y adecuada TAM (GRADO 1C).
 NO se recomiendan el uso de Dobutamina para aumentar
el gasto cardiaco a niveles supranormales.
 No se ha demostrado beneficio en pacientes sépticos en el incremento
(por encima niveles normales) de la entrega de oxigeno con
DOBUTAMINA

J. CORTICOIDES
 HIDROCORTISONA:
 NO usar en pacientes con S. séptico si con la adecuada
fluidoterapia y el tto con aminas se restaura la
estabilidad HD.
 En caso de no ser así HIDROCORTISONA 200 mg/24h
d.u.
 Infusión continua en vez bolos HiperGlu e HiperNa. GRADO 2D.
 Reducir paulatinamente/Retirar (<3-7 días tto) al retirar aminas.
 NO usar el test de estimulación de ACTH para identificar
aquellos pacientes con S. Séptico que deberían recibir
Hidrocortisona.
 No evidencia de que esta distinción suponga mejoría tras administración
corticoides, ya que hay otros factores que pueden influir: p.e:
ETOMIDATO.
 [Corticoides] (18 ug/dl) en un pacientes con shock  tto Corticoides
según las guías tradicionales de I. Suprarrenal.

K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:
 Transfundir cuando Hb <7 g/dl excepto:
 Isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda
 NO utilizar Eritropoyetina para tratar la anemia en sepsis
grave.
 El efecto de EPO en sepsis grave y S. Séptico podría ser más beneficioso
que en otras situaciones críticas disminuye requerimientos de
transfusiones.
 PLASMA FRESCO CONGELADO:
 Corregir coagulación en sangrado agudo o pre-procedimiento
invasivo/cirugía.
Grado 1B
Grado 2D

K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.
 CONCENTRADO DE PLAQUETAS:
 ≤10,000/mm3 profiláctica.
 ≤20,000/mm3 si tiene riesgo significativo de sangrado.
 ≥50,000/mm3 en caso de sangrado, cirugía o procedimientos inv.
 ADMINISTRACIÓN ANTITROMBINA
 Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. séptico.
Grado 1B
Grado 2D

COMPLEMENTARIAS
H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
P. TCRR.
S. NUTRICIÓN.

L. OTRAS MEDIDAS
 INMUNOGLOBULINAS:
 No utiliza IG en pacientes adultos con sepsis grave o S. séptico.
 Más estudios para comprobar si real descenso mortalidad vs
placebo.
 SELENIO
 Durante la sepsis y fallo multiorgánico la [selenio] en sangre (cofactor de la
glutationperoxidasa) se reduce.
 EC: Como afecta a mortalidad y desarrollo de infecciones no
significativos.
 Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. Séptico del Selenio iv.
 Esto no excluye el uso como parte de los oligoelementos de la NPT.
 PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE
 Últimos estudios aumento hemorragia y mortalidad RETIRADA.
Grado
2B
Grado
2C

COMPLEMENTARIAS
H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.
J. CORTICOIDES.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
P. TCRR.
S. NUTRICIÓN.
YA
COMENTADO
EN SESIONES
PREVIAS…

N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN
 SEDOANALGESIA:
 Minimizar la sedación (tanto en perfusión como intermitente) en
pacientes sépticos ventilados.
 Puede reducir tanto los días de VMI como estancia en UCI y hospital (Cl.
Morfico vs sedantes).
 RELAJANTES MUSCULARES
 Evitarlos si es posible en pacientes sépticos que no tengan SDRA.
 Si hay que mantenerlos monitorizar la profundidad del bloqueo
neuromuscular con el “tren de 4”. GRADO 1C
 Se sugiere curso corto de tratamiento (<48h) para pacientes con SDRA
inducido por sepsis y con PAFI< 150 mmHG. GRADO 2C.
Grado
1B

O. CONTROL DE GLUCEMIA.
 Control estricto de glucemia en pacientes sépticos.
 Comenzar con pauta de Insulina tras 2 determinación >180 mg/dl.
 Preferibles niveles diana ≤180 mg/dl más que ≤110 mg/dl. Grado
1A.
 Monitorizar las glucemias cada 1-2h hasta que los niveles de
glucosa estén estables 4 horas. Grado 1C.
 Precaución con los niveles obtenidos por glucemia
capilar.
 Pueden no estimar con exactitud niveles arteriales/plasma. Grado
1B.

P. TÉCNICAS DEPURACIÓN EXTRARRENAL
 Las TCRR y la HD intermitente son equivalentes en
pacientes con sepsis grave y FRA:
 Son similares en cuanto a supervivencia a corto plazo.
 No hay estudios suficientes en cuanto a tolerancia
hemodinámica de una u otra técnica en pacientes sépticos.
 Técnicas continuas para facilitar el manejo de fluidos en
pacientes sépticos HD inestables.
 Dosis para TCRR: 20-25 ml/kg/h.
 Mayores dosis no han demostrado beneficio

Q. TTO CON BICARBONATO
 BICARBONATO SÓDICO (BNa):
 NO usar BNa con el propósito de mejorar la HD o disminuir
los requerimientos de aminas en pacientes con acidosis
láctica inducida por hipoperfusión con ph ≥7,15.
 GRADO 2D.
 Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del
lactato y PCO2 y descenso del Ca iónico. Se necesitan
más estudios.

 PROFILAXIS TVP:
 Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave. GRADO 1B
 HBPM (GRADO 1B) vs H. no fraccionada 2 veces día o 3 veces día
(Grado 2C)
 Si ACl crea<30 ml/min Dalterparina (Fragmin®) o HNF.
 Se combinarán F y medias compresión neumática siempre que sea posible.
(G2C)
 Cuando contraindicación de F dispositivos automáticos (medias
compresión gradual/compresión neumática intermitente). (Grado 2C).
 Cuando el riesgo disminuya se inciará farmacoprofilaxis. (Grado 2C).
 Profilaxis LAMG:
 AntiH2 o IBP F. Riesgo de sangrado: coagulopatía, VMI >48h,
hipotensión...
 Preferiblemente IBP (Grado 2D).
 Pacientes sin F.R de sangrado no dar profilaxis (Grado 2B)

S. NUTRICIÓN
 N. Enteral u oral (si es posible) preferible a dieta
absoluta/perfusión Glucosado en primeras 48h tras el
diagnóstico. Grado 2C.
 La primera semana tras diagnostico N.E. Con baja dosis
calorías
 500 Cal/día subir únicamente si es tolerada.
 Grado 2B
 Usar N. Enteral o perfusión Glucosa preferible a NPT/NTP+N.
enteral en primeros 7 días después dx Sepsis grave/S. séptico.
 Grado 2B
 Usar Nutrición sin suplementos inmunomoduladores
específicos (Arginina, Glutamina, antioxidantes, Omega-3).
Grado 2C.

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