neumonia adquirida en la comunidad

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  • Antonio Lara, M.D*; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D**; Mónica Patricia Sossa, M.D.*** Revista de Neumología, Protocolo de investigación Validación de una escala para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad
  • This official statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America was approved by the ATS Board of Directors, December 2004 and the IDSA Guideline Committee, October 2004 17a edicion, principios de medicina interna harrison.
  • IDSA/ATS CONSENSUS GUDELINES VERSION 2.O
  • IDSA/ATS CONSENSUS GUDELINES VERSION 2.O
  • IDSA/ATS CONSENSUS GUDELINES VERSION 2.O
  • IDSA/ATS CONSENSUS GUDELINES VERSION 2.O
  • IDSA/ATS CONSENSUS GUDELINES VERSION 2.O
  • Neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo producido por el virus influenza A (H1N1)
  • http://www.mbeneumologia.org/mbe/bancoimagenes/imagenBig.aspx?id=83
  • http://www.neumologica.org/radiologico2.html Fundación neumológica de Colombia
  • neumonia adquirida en la comunidad

    1. 1. NEUMONÍA
    2. 2. DEFINICIÓN <ul><li>Es una infección del parénquima pulmonar de origen bacteriano, viral o por hongos que ocasionan una grave inflamación ,dificultad al respirar y a veces dolor., adquiridos fuera del ámbito hospitalario. Esto en la actualidad excluye pacientes que han estado hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumonía. Asimismo las neumonías que complican a pacientes postrados en asilos o con cuidados domiciliarios se consideran un subtipo de neumonía nosocomial que tiene, en lo terapéutico un enfoque diferente. </li></ul><ul><li>CLASIFICACIÓN: </li></ul><ul><li>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) </li></ul><ul><li>Neumonía asociada con el cuidado de la salud (HCAP) </li></ul><ul><ul><li>Nosocomial (neumonía adquirida en el hospital, HAP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía adquirida en los ventiladores (VAP) </li></ul></ul>
    3. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>En Colombia, el resultado del Perfil Epidemiológico indica que la NAC afecta aproximadamente a cuatro millones de adultos (10% de la población colombiana) cada año, y cerca de 600.000 son hospitalizados. </li></ul><ul><li>En el grupo de pacientes hospitalizados, la mortalidad oscila entre un 5 al 15% promedio 13,9% . </li></ul><ul><li>La incidencia aumenta en edades extremas sobre los 75 años de edad a 30 por 1.000 personas año </li></ul><ul><li>--- </li></ul>Antonio Lara, M.D*; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D**; Mónica Patricia Sossa, M.D.*** Revista de Neumología, Protocolo de investigación Validación de una escala para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad
    4. 4. fisiopatología <ul><li>Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y de la rsta desencadenada por el hospedador. </li></ul><ul><li>Como llegan? </li></ul><ul><li>Mecanismos de defensa. </li></ul><ul><li>Fases: Inicial, Hepatización roja, H. gris, Resolución. </li></ul>
    5. 5. Historia clínica :
    6. 6. Curb-65 Indice de la gravedad de la nac Índice de gravedad de la neumonía (PSI) CARACTERISTICAS DEL PACIENTE FACTORES DEMOGRAFICOS Edad masculino femenino Residente de un hogar de ancianos +10 ENFERMEDADES DE BASE Enfermedad neoplásica Enfermedad hepática ICC Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal +30 +20 +10 +10 +10 RESULTADO DE LOS EXÁMENES FÍSICOS Alteracion del estado mental Frecuencia respiratoria > o = 30 respiraciones/min Presion ar. Sistol. <90 mmHg Temperatura <35 grados Celsius. Pulso >25 latidos/min +20 +20 +20 +15 +10 RESULTADOS DE LABORATORIOS Y/O RADIOGRAFIAS pH arterial <7,35 Nitrogenos ureico en sangre > o = 30 mg/dL Na <130mmol/L Glc >250 mg/dL Hct < 30% Hipoxemia por sO2: < 90% oximetria de pulso <60 mmHg gases arteriales en sangre derrame pleural en la radiografía de línea de base Putuacion total: +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
    7. 7. PSI clasificacion de riesgo Puntuacion caracteristica Sitio de cuidado recomendado I II III IV V Edad < 50 años + sin condiciones de comorbilidad , rango normal de signos vitales, estado mental normal. < o = a 70 71-90 91-130 >130 ambulatorio ambulatorio ambulatorio/ breve hospitalización. Hospitalización Hospitalización.
    8. 11. Glosario ingles: rigors, sweats, cough, chest, onset. features. supporting diagnosis of pneumonia. determines site of care, judgment. scores. Breaths Glosario ingles: rigors, sweats, cough, chest, onset. features. supporting diagnosis of pneumonia. determines site of care, judgment. scores. Breaths CRITERIOS PARA LA NAC GRAVE Criterios menores. Frecuencia respiratoria > o = 30 respiraciones/min. PaO 2 / FIO 2 relación < 250. Infiltraciones multilobares. Confusión/desorientación. Uremia (BUN Nivel > 20 mg/dl) Leucopenia (conteo de glóbulos blancos < 4000 celulas/mm 3 ) Trombocitopenia (conteo de plaquetas <100,000 celulas/mm 3 ) Hipotermia (temperatura central <36 0 C) Hipotensión que requiere de una agresiva reanimación con liquidos. Cirterios mayores Ventilación mecánica invasiva. Shock séptico con la necesidad de vasopresores.
    9. 12. Clasificación de las NAC <ul><li>ATS: </li></ul><ul><li>I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad </li></ul><ul><li>II Tto. Ambulatorio con comorbilidad </li></ul><ul><li>III Hospitalización: </li></ul><ul><li>a: Con Comorbilidad </li></ul><ul><li>b: Sin comorbilidad </li></ul><ul><li>IV NAC grave: </li></ul><ul><li>a: Sin riesgo de P. aeruginosa </li></ul><ul><li>b: Riesgo de P. aeruginosa </li></ul><ul><li>Socher: </li></ul><ul><li>I 60 años o menos sin comorbilidad </li></ul><ul><li>II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin indicación de hospitalización </li></ul><ul><li>III NAC que necesita de hospitalización </li></ul><ul><li>IV NAC grave </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    10. 13. Diagn óstico microbiológico <ul><li>S ólo en p acientes hospitalizados : </li></ul><ul><li>1. Hemocultivos </li></ul><ul><li>2. Tinción Gram de expectoración (TGE) </li></ul><ul><li>3. Cultivo de expectoración </li></ul><ul><li>4. Serología </li></ul><ul><li>5. Detección de antígenos específicos </li></ul><ul><li>- St. Pneumoniae: en orina </li></ul><ul><li>- Legionella: en orina </li></ul><ul><li>- Virus Influenza A y B: hisopado nasofaringeo (A) </li></ul><ul><li>6. PCR (reacción en cadena de polimerasa .) </li></ul><ul><li>7. Técnicas microbiológicas invasivas diagnóstico (aspiración transtraqueal, toracocentesis, biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto). </li></ul><ul><li>8. Hemograma,función renal y hepática, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéutico </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    11. 14. Decisión de hospitalizar <ul><li>Según la severidad de puntuación del CURB 65 </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) C ONFUSION U REMIA urea >7mmol y bun >20mmol FRECEUNCIA R ESPIRATORIA>30 X ( B lood pressure) TENSIÓN ARTERIAL<90/60mmHg > DE 65 AÑOS American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia 0-1 paciente ambulatorio 2-3 piso 4-5 UCI
    12. 15. Decisión de internar en UCI <ul><li>Pacientes en shock que necesiten vasopresor </li></ul><ul><li>O fallo respiratorio </li></ul><ul><li>Cumpla con un criterio mayor o tres criterios menores de LOS CRITERIOS DEL NAC SEVERO </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    13. 16. Evaluaci ón de la gravedad <ul><li>>65 años </li></ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><li>Estado mental alterado </li></ul><ul><li>FC ≥ 120 lpm </li></ul><ul><li>FR ≥ 20 resp/min </li></ul><ul><li>Rx Tx: NAC multilobar, cavitaci ón, derrame pleural </li></ul><ul><li>SaO < 90% con FiO ambiental </li></ul><ul><li>Comorbilidad descompensada </li></ul><ul><li>Factores sociales/ adherencia al tto </li></ul><ul><li>Seg ún factores de riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Ninguno --> Manejo ambulatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>1--> juicio cl ínico </li></ul></ul><ul><ul><li>≥ 2--> manejo intrahospitalario </li></ul></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    14. 17. Categor ías de riesgo <ul><li>Grupo 1: pacientes <65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio. </li></ul><ul><li>Grupo 2: > 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. </li></ul><ul><li>Grupo 3: hospitalizados en sala general que tienen criterios de gravedad moderada. </li></ul><ul><li>Grupo 4: NAC grave que requiere manejo en UCI o Intermedio. </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    15. 18. <ul><li>Frecuencia respiratoria > 30/min. </li></ul><ul><li>PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC. </li></ul><ul><li>Necesidad de ventilación mecánica. </li></ul><ul><li>Progresión radiológica. </li></ul><ul><li>Hipotensión. </li></ul><ul><li>Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas. </li></ul><ul><li>Diuresis < a 20 ml/hora. </li></ul><ul><li>Acidosis (pH < 7,3) </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal que requiera diálisis, </li></ul><ul><li>Compromiso de otros parénquimas </li></ul>NAC severa Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    16. 19. Prevención. <ul><li>Vacuna antineumoccocica: </li></ul><ul><li>Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica. </li></ul><ul><li>Inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, trasplantados, VIH. </li></ul><ul><li>Mayores de 65 años. </li></ul><ul><li>Vacuna contra la influenza: </li></ul><ul><li>Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) TERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA BACTERIAS SOSPECHOSAS DE NAC Paciente Opción de tto AMBULATORIO Previamente sano No ha recibido terapia con antibiótico dentro de los últimos 3 meses, y no tiene riesgo de s.pneumoniae resistente a droga . Comorbilidades Epoc, diabetes, enf crónica cardiaca, hígado, pulmón o enfermo renal, malignidad, alcoholismo, condiciones de inmunosupresión, o uso de drogas inmunosupresoras, uso de antimicrobianos dentro de los últimos 3 meses En regiones con un tasa del 25% de alto riesgo de infección con un alto-nivel (MIC > o = 16 Ug/ml) s.pneumoniae resistente a macrolidos. Para cualquier paciente, incluyendo sin que tengan comorbilidad. Macrolidos o Doxiciclina Fluoroquinolona respiratoria.(gemifloxacina, levofloxacina [750mg], moxifloxacina o B-lactamicos (altas dosis de amoxicilina [1 g 3x todos los dias] o amoxicilian clavolunato [2g 2x todos los dias usando1000mg/62,5mg formulación de tabletas de liberación prolongada) más un macrolido. Alternativa B-lactamasas incluyendo: ceftriaxona, cefpodoxina,, cefuroxina (500 mg 2x día. Fluoroquinolona respiratoria.(gemifloxacina, levofloxacina [750mg], moxifloxacina o B-lactamicos (altas dosis de amoxicilina [1 g 3x todos los dias] o amoxicilian clavolunato [2g 2x todos los dias usando1000mg/62,5mg formulación de tabletas de liberación prolongada) más un macrolido.
    17. 20. Prevención. <ul><li>Vacuna antineumoccocica: </li></ul><ul><li>Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica. </li></ul><ul><li>Inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, trasplantados, VIH. </li></ul><ul><li>Mayores de 65 años. </li></ul><ul><li>Vacuna contra la influenza: </li></ul><ul><li>Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) TERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA BACTERIAS SOSPECHOSAS DE NAC Paciente Opción de tto HOSPITALIZACIÓN Servicios médicos. No ha recibido terapia con antibiótico dentro de los últimos 3 meses, y no tiene riesgo de s.pneumoniae resistente a droga . UCI Preocupaciones especiales Problema por una infección por Pseudomonas Problema por una infección por Pseudomonas Pero el paciente es alérgico a penicilina Staphylococcus aureus metilino-resistente adquirido en la comunidad (CA-MRSA) es una consideración. Fluoroquinolona respiratoria o B-lactamico (cefotaxima, ceftrioxona, ampicilina, o ertapenem en pacientes seleccionados) más un macrolido B-lactamico (cefotaxima, ceftrioxona, ampicilina-sulbactam) + también azitromicina o fluoroquinolona respiratoria (para pacientes alergicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam) Antineumococcos, antipseudomonas B-lactamico [cefepime, imipenem, meropenem, piperaciclina-tazobactam] +ciprofloxacina o levofloxacina[750mg dose] o por encima B-lactamico + un aminoglicosido y aztreonam Sustituir EL B-lactamico. por aztreonam. Añadir linezolid o vancomicina
    18. 21. Antibiotcoterapia empírica de la NAC Paciente Opción de tto AMBULATORIO Previamente sano Comorbilidades Claritromicina 500mg vo bip o Azitromicina 500 mg vo inmediatamente para seguir con 250 mg una vez al día. O Doxiciclina 100mg vo bip Moxifloxacina 400mg vo al día, Gemifloxacina 320 mg vo al día o Levofloxacina750 mg vo al día. Dosis altas de amoxicilina 1g tid o Amoxicilina- clavulonato 2 g bip; Ceftrioxona 1-2g IV al día, Cefpodoxima 200mg vo bip Cefurofima 500 mg vo bip y ademas un Macrólido (en vez de macr se puede usar doxiciclina)
    19. 22. Antibiotcoterapia empírica de la NAC Paciente Opción de tto HOSPITALIZADOS PERO NO UCI HOSPITALIZADOS Y EN UCI Moxifloxacina 400mg vo o IV al día, Gemifloxacina 320 mg vo al día o Levofloxacina750 mg vo al día. Cefotaxima 1-2 g IV c/8h Ceftrioxona 1-2g IV al día, Ampicilina 1-2 g IV c/4-6h Ertapenem 1 g IV al día en sujetos escogidos y además un macrolido( claritromicina o azitromicina orales. Cefotaxima 1-2 g IV c/8h; Ceftrioxona 2g IV al día, Ampicilina sulbactam 2g c/8h y además Azitromicina o una fluoroquinolona En alerg a penici utilizar fluoroquinolona con acción en vías respiratrs y aztreonam 2g IV c/8h
    20. 23. Antibiotcoterapia empírica de la NAC Paciente Opción de tto Aspectos especiales [cefepima 1-2 g IV c/12h, imipenem 500mg iv c/6h, meropenem 1g IV c/8h, piperaciclina-tazobactam 4,5 g IV c/6h] +ciprofloxacina 400 mg IV c/12h o levofloxacina[750mg al día] o por encima B-lactamico + un aminoglicosido [amikacina 15 mg/Kg al día] o tobramicina 1,7 mg/Kg al día y azitromicina. Beta lactamicos de antes y además un aminoglicosido y además una fluoroquinolona contra neumococos. Si existe la posibilidad de afección por ca-mrsa. Agregar linezolid 600mg IV c/12h o vancomicina 1g IV c/12h En alérgicas a penicilina usar aztreonam.
    21. 24. Agente Etiológico <ul><li>Ambulatorio </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae </li></ul><ul><li>Chlamydophila pneumoniae </li></ul><ul><li>Virus Respiratorios </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia
    22. 25. <ul><li>Hospitalizado en piso </li></ul><ul><li>S. pneumoniae </li></ul><ul><li>M. pneumoniae </li></ul><ul><li>C. pneumoniae </li></ul><ul><li>H. influenzae </li></ul><ul><li>Legionella </li></ul><ul><li>Virus respiratorios </li></ul>Agente Etiológico Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia
    23. 26. <ul><li>Pacientes en UCI </li></ul><ul><li>S. pneumoniae </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus </li></ul><ul><li>Legionella spp </li></ul><ul><li>Bacilos gram negativos </li></ul><ul><li>H. influenzae </li></ul>Agente Etiológico Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia
    24. 29. Criterios de estabilidad cl ínica <ul><li>Cambio a terapia oral: </li></ul><ul><li>-Signos vitales estables durante 24 horas </li></ul><ul><li>-Mejor ía significativa </li></ul><ul><li>-Disminución de requerimientos de oxígeno </li></ul><ul><li>-Estado mental normal o retorno al basal </li></ul><ul><li>-Tolerancia oral </li></ul><ul><li>Alta hospitalaria: </li></ul><ul><li>-Criterios vo </li></ul><ul><li>-Saturaci ón O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujo </li></ul><ul><li>-Comorbilidades compensadas </li></ul><ul><li>-Psicosociales </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    25. 30. Falla cl ínica o fracaso tratamiento <ul><li>>72 horas de tto persiste febril, sin mejor ía, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rápida progresión radiológica. </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Retardo de resoluci ón clínica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antibióticos inapropiados </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Patógeno resistente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cobertura </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Complicaciones </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Causas no infecciosas </li></ul></ul></ul></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    26. 31. Factores de riesgo <ul><li>> 65 años, demencia senil, accidente cerebro vascular, y dismi del nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses. </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Epoc , tabaquismo o ambas. </li></ul><ul><li>Neumopatia estructural.(p.ej., bronquioectasia) </li></ul><ul><li>Absceso pulmonar. </li></ul><ul><li>Presencia de influenza local. </li></ul><ul><li>Exposicion a murcielagos o pajaros. </li></ul><ul><li>Exposición a ovejas, cabras y gatas parturientas. </li></ul><ul><li>Inmunosupresión </li></ul><ul><li>Más de una comorbilidad. </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    27. 32. Complicaciones de la NAC <ul><li>Agudas: </li></ul><ul><li>Derrame paraneumónico </li></ul><ul><li>Empiema pleural </li></ul><ul><li>Absceso pulmonar </li></ul><ul><li>Fístula broncopleural </li></ul><ul><li>Neumonía en organización </li></ul><ul><li>SDRA </li></ul><ul><li>Focos a distancia </li></ul><ul><li>Pericarditis purulenta </li></ul><ul><li>Crónicas: </li></ul><ul><li>Bronquiectasias </li></ul><ul><li>Fibrosis pulmonar </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
    28. 33. Radiografía del tórax <ul><li>Patrón alveolar. Como resultado del acumulo de líquido inflamatorio </li></ul>
    29. 34. Radiografía del tórax <ul><li>Patrón intersticial o reticular en donde las sombras conforman una red de opacidades lineares </li></ul>
    30. 35. Radiografía del tórax <ul><li>Patrón nodular. </li></ul>
    31. 36. Radiografía del tórax <ul><li>Patrón bronconeumónico. </li></ul><ul><li>Neumonía lobar. </li></ul>
    32. 37. Radiografía del tórax <ul><li>Neumonía necrotizante. En este proceso neumónico se observan una o varias cavidades de abscesos Pulmonares </li></ul>
    33. 39. Examen físico <ul><li>Fiebre de 38,6˚C, toma del estado general, mucosas coloreadas y húmedas, tejido celular subcutáneo no infiltrado. </li></ul><ul><li>Aparato respiratorio: murmullo vesicular rudo y disminuido en neumotórax izquierdo, sin estertores, tiraje subcostal e intercostal bajo, sin aleteo nasal. Frecuencia respiratoria: 48 latidos por minuto . </li></ul><ul><li>Aparato cardiovascular: tonos cardíacos fuertes, sin soplos, buen llene capilar. </li></ul><ul><li>Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto, tensión arterial 100/70, </li></ul><ul><li>abdomen blando, depresible, dolor en flanco derecho, ruidos hidroaéreos normales y sistema nervioso sin signos de focalización neurológica. </li></ul>
    34. 40. Caso clínico <ul><li>Paciente de 8 años de edad acude por cuadro clínco consitente en disnea, tos con espectoración purulenta, picos febriles cuantificados en 39 0 C, fr: 35/min, fc: 100, con presencia de tirajes intercostales. </li></ul>
    35. 41. Exámenes complementarios <ul><li>Hemograma: Hemoglobina:110, g/L </li></ul><ul><li>Leucograma: Leucocitos: 11,4 x109 </li></ul><ul><li>/L, Segmentados: 077, Eosinófilos: 002, </li></ul><ul><li>Monocitos: 001, Linfocitos: 0,20 </li></ul><ul><li>Eritrosedimentación: 84mm/h </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax: radiopacidad homogénea en neumotórax izquierdo </li></ul>
    36. 42. <ul><li>Se diagnosticó insuficiencia respiratoria condicionada por neumonía bacteriana </li></ul><ul><li>extrahospitalaria por neumococo o enfermedad tipo influenza A (H1N1) o ambas. El </li></ul><ul><li>estado del paciente era grave, por lo cual se inició tratamiento con antimicrobianos </li></ul><ul><li>(cefotaxima), antiviral del tipo oseltamivir, vitaminas, así como medidas antitérmicas y </li></ul><ul><li>generales. Se efectuaron otros complementarios tales como: hemocultivo, exudado </li></ul><ul><li>nasofaríngeo para aislamiento de la influenza A H1N1, además de la gasometría, cuyo </li></ul><ul><li>resultado indicó la presencia de una alcalosis respiratoria. </li></ul>
    37. 43. Evolución <ul><li>El adolescente se mantenía muy decaído, con incremento de la dificultad respiratoria </li></ul><ul><li>(insuficiencia respiratoria de tipo 1) y fiebre mantenida de 38-39°C. El caso fue discutido </li></ul><ul><li>por un colectivo de especialistas y se decidió, teniendo en cuenta la extensión de la </li></ul><ul><li>lesión y la clínica del paciente, asociar vancomicina al tratamiento y mantener el </li></ul><ul><li>antiviral, pues no se descartaba la afección tipo influenza. </li></ul><ul><li>Se tomaron medidas para mejorar la insuficiencia respiratoria. A los 2 días de </li></ul><ul><li>tratamiento se confirmó el aislamiento de influenza A (H1N1) y se indicó la terapia con </li></ul><ul><li>oseltamivir durante 10 días, después de lo cual comenzó a mejorar el estado general </li></ul><ul><li>del adolescente, se alimentaba mejor y los exámenes complementarios, incluida la </li></ul><ul><li>radiografía de tórax, mostraron mejores resultados, por lo que fue egresado a los 16 </li></ul><ul><li>días. </li></ul>
    38. 44. Prevención. <ul><li>Vacuna contra influenza y neumococo. </li></ul><ul><li>Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica. </li></ul><ul><li>Inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, trasplantados, VIH. </li></ul><ul><li>Mayores de 65 años. </li></ul><ul><li>Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

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