Tema

1. MR1 DE PEDIATRIA : JHOSELIN MELIZA AYLLON
REVOLLO
ROTE: PEDIATRÍA SALAS

2. • NOMBRE: KELLY SOFIA CHAMBI ESCOBAR
• EDAD:2 AÑOS 7 MESES
• FN:06/03/2020
• PROCEDENCIA:ORURO
• FUENTE DE INFORMACIÓN:MADRE
• GRADO DE CONFIABILIDAD:INDIRECTA CONFIABLE
• TELEFONO:61830362
• FECHA Y HORA:25/10/2022 HORA:13:00

3. ALZAS
TERMICAS
RINORREA
ACCESOS
DE TOS
RONQUERA
MALESTAR
GENERAL

4. PRIMERA GESTACION REALIZO 6
CONTROLES PRENATALES EN
CENTRO DE SALUD(ASISTENCIA
PUBLICA)RECIBIO 90 COMPRIMIDOS
DE SULFATO FERROSO LOS CUALES
CONCLUYO CON LA TOMA

5. PRODUCTO OBTENIDO POR CESAREA
(POSICION PODÁLICA)EN HOSPITAL
BARRIOS MINEROS A LAS 38
SEMANAS DE GESTACIÓN,PRESENTO
LLANTO EN EL PRIMER MINUTO
PN:NO REFIERE TN:NO REFIERE

6. REFIERE QUE EL PACIENTE CUENTA CON ESQUEMA
COMPLETO DE VACUNACION PARA SU EDAD DATO
NO CORROBORADO POR CARNET DE SALUD
INFANTIL SE EVIDENCIA CICATRIZ DE HOMBRO
DERECHO DE VACUNA BCG

7. RECIBIO LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES DE
EDAD POSTERIOR INICIO
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA
DESAYUNO:LECHE,MATE,
PAN GALLETAS
MEDIA MAÑANA:
FRUTAS(PLATANO,MANZANA
ALMUERZO:VARIEDAD DE
SOPAS(ARROZ,FIDEO,PAPA,
CARNES)
MEDIA
TARDE:FRUTAS,TE,PAN,
YOGURT
CENA:SOPAS ,ENSALADAS
DE VERDURAS

8. MOTOR GRUESO
CAMINA Y CORRE SIN
DIFICULTAD
MOTOR FINO
SOSTIENE
LAPICEROS Y
REALIZA
GARABATOS
MENCIONA MAS DE
5 FRASES

9. NUCLEO
FAMILIAR DE 3
PERSONAS,MAD
RE,PADRE Y EL
PACIENTE

10. PADRE:GERMAN CAMBI DE 56 AÑOS
DE EDAD DE OCUPACION PROFESOR
VIVO APARENTEMENTE SANO
MADRE:VALERIA DOLORES DE 29
AÑOS DE EDAD DE OCUPACION
LABORES DE CASA
ABUELOS PATERNO:
ABUELA:FALLECIO
ABUELO:FALLECIO
ABUELOS MATERNOS:
ABUELA :VIVE APARENTEMENTE
SANA
ABUELO ;VIVE APARENTEMENTE
SANO
CA(-)TB(-)DM(-)COMBE(-)
HAS(-)

11. VIVIENDA PROPIA
CUENTA CON TODOS LOS
SERVICIOS BASICOS DE
SALUD

12. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• NO
CLINICOS
NO REFIERE
INTERNACIONES
NO REFIERE
CIRUGIAS
NO REFIERE
ALERGIAS
NO REFIERE

13. IRAS
1 VEZ AL AÑO ACUDE A
CONSULTA
EDAS
1VEZ AL AÑO ACUDE A
CONSULTA
HABITO CATARTICO
1VEZ CADA DOS DIAS
CON PUJO Y TENESMO
DE CARACTERISTICAS
DURAS

14. PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL CON PIEL Y
MUCOSAS HIDRATADAS
NORMOCOLOREADAS,FEBRIL,TAQUICARDICA,
TAQUIPNEICA,CON DISFONIA,ESTRIDOR ,ENTRADA DE
AIRE DISMINUIDO

15. T:38.7 °

16. PESO:13 KG
TALLA: 95 CM
P/E:0/-1
T/E:0/-1
T/P:0/-1

17. CABEZA:SIN PRESENCIA DE
PROTRUSIONES NI DEPRESIONES
,ADECUADA RELACION
CRANEOFACIAL
CARA:SIN LESIONES
DERMICAS,RELACION
CRANEOFACIAL CONSERVADA
OJOS:CON REFLEJO FOTOMOTOR Y
CONSENSUAL CONSERVADOS
OIDOS:PABELLONES AURICULARES
NORMOIMPLANTADOS CAES
PERMEABLES
NARIZ:CON SECRECION HIALINA
OROFARINGE:CONGESTIVA

18. I:LATIDO DE PUNTA
NO VISIBLE
P:LATIDO DE PUNTA
NO PALPABLE
A:RUIDOS CARDIACOS

19. I: MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
CONSERVADOS
A:CON PRESENCIA DE MURMULLO
VESICULAR CONSERVADOS

20. I:SIN PRESENCIA DE LESIONES
DERMICAS
P:BLANDO DEPRESIBLE
APARENTEMENTE NO DOLOROSO
A:RUIDOS HIDROAEREOS
POSITIVOS NORMOACTIVOS

21. SUPERIORES E
INFERIORES CON TONO Y
TROFISMO
CONSERVADOS LLENADO
CAPILAR 2 SEGUNDOS

22. PACIENTE ACTIVO
REACTIVO GLASGOW
15/15

24. LABORATORIO
HEMATIES:4.34 CREATININA:0,63
HB:131 UREA:20
HTO:0,37
LEUCOCITOS:10,3
NEUTROFILOS:62
LINFOCITOS:36
MONOCITOS:2
PCR:2,2
ANTIGENO NASAL NEGATIVO
EGO NO PATOLOGICO

25. 1. NPO
2. CSV POR TURNO MAS SATURACION
3. POSICION SEMIFOWLER
4. OXIGENO A 1 LITRO
5. SOLUCION FISIOLOGICA 400CC PARA 24
RAS EV
6. HIDROCORTIZONA 130 MG EV STAT
7. METAMIZOL 200 MG EV STAT Y PRN
8. CLORFENIRAMINA 2 ML VO CADA 8 HORAS
9. DEXAMETASONA 2MG EV CADA 8 HORAS
10. NEBULIZACIONES CON 3CC DE SOLUCION
FISIOLOGICA MAS 2 AMPOLLAS DE
ADRENALINA STAT Y QUID

26. 25-10-22 HORAS 22:50 PM
HEMOGRAMA CON
LEUCOCITOS DE 10,3 Y
PCR INCREMENTADO
POR LO QUE SE INDICA
1. DIETA LIQUIDA
2. CEFOTAXIMA 350
MG EV CADA 6
HORAS

27. 26/10/22
• PACIENTE EN SU 1ER DIA DE INTERNACION CON DIAGNOSTICOS DE:
LARINGITIS GRADO EN TRATAMIENTO
RINOFARINGITIS AGUDA EN TRATAMIENTO
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO PARA LA EDAD
ESTADO NUTRICIONAL EUTROFICO
E.S:EN SU UNIDAD EN COMPAÑÍA DE SU MADRE QUIEN REFIERE SE ENCUENTRA CON MEJORIA SIN DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA,DISMINUCION DE LA DISFONIA PERO AUN CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR SAT02 DISMINUIDA AUMENTO
DEL APETITO

28. 26/10/22
• E.O:EN REGULAR ESTADO CON PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS
NORMALES
• NARIZ;CON ESCASA SECRECION HIALINA
• OROFARINGE;CONGESTIVA E HIPEREMICA
• PULMONES:CREPITOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
• ABDOMEN:SIN PARTICULARIDADES
• RESTO ESTABLE

29. TRATAMIENTO
1. DIETA BLANDA ADECUADA PARA LA EDAD
2. CSV POR TURNO
3. POSICION SEMIFOWLER
4. OXIGENO HUMEDO POR PUNAS NASALES A 1 LITRO
MIN PERMANENTE
5. SOLUCION GLUCOSALINA 500 ML+CLORURO DE
POTASIO 5 ML EV PARA 24 HORAS
6. CEFOTAXIMA 350 MG EV CADA 6 HORAS (1)
7. DEXAMETASONA 4 MG EV CADA 12 HORAS
8. METAMIZOL 250 MG EV PRN
9. CLORFENIRAMINA 2 ML VO CADA 8 HORAS
10. NEBULIZACIONES CON 1 AMPOLLAS DE
ADRENALINA MAS 2 CC DE SFL CADA 6 HORAS
11. IBUPROFENO 140MG (7ML) VIA ORAL CADA 8
HORAS

30. 26/10/22
NOTA
• SE AUSCULTA PRESENCIAD CREPITOS EN BASES PULMONARES
• SE SOLICITA RX DE TORAX Y SE ACTUALIZA DIAGNOSTICO:
NEUMONIA EN TRATAMIENTO
INDICACIONES:
1. NEBULIZACIONES CON ACETILCISTEINA 300MG MAS 2CC DE SFL TID
2. RESTO IGUAL

31. REPORTE DE RX
RX DE TORAX MUY PENETRADA
CENTRADA,LIGERAMENTE ROTADA A LA
DERECHA,CON ESTRUCTURAS OSEAS DENTRO
DE LO NORMAL CON SENOS COSTOFRENICOS Y
CARDIOFRENICOS LIBRES CON PRESENCIA DE
INFILTRADO DISEMINADO EN AMBOS
HEMITORAX

32. 27/10/22
• PACIENTE EN SU 2DO DIA DE INTERNACIÓN CON DIAGNOSTICOS DE:
NEUMONIA EN TRATAMIENTO
LARINGITIS AGUDA GRADO I EN TRATAMIENTO
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO PARA LA EDAD
ESTADO NUTRICIONAL EUTROFICO
E.S:PASO LA JORNADA EN COMPAÑÍA DE SU MADRE QUIEN REFIERE QUE PRESENTA DISMINUCION DE LA DISFONIA,ACCESOS DE
TOS INTERMITENTE ESCASA SECRECION HIALINA CON AUMENTO DEL APETITO Y BUENA TOLERNACIA SIN DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA,SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETRO NORMALES AUN CON OXIGENO SUPLEMETARIO

33. 27/10/22
• E.O:EN REGULAR ESATDO GENERAL SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,DISMINUCION DE LA
DISFONIA A COMPARACION DE SU INGRESO
• NARIZ;CON ESCASA SECRECION HIALINA
• OROFARINGE;LEVEMENTE CONGESTIVA E HIPEREMICA
• PULMONES:CON ESTERTORES Y SIBILANCIAS POCO PERCEPTIBLES EN AMBASBASES
• RESTO ESTABLE

34. 1. DIETA BLANDA ADECUADA PARA LA EDAD
2.-CSV POR TURNO
3.-POSICION SEMIFOWLER
4.-OXIGENO HUMEDO POR PUNAS NASALES A 1 LITRO MIN
PERMANENTE
5.-SOLUCION GLUCOSALINA 500 ML+CLORURO DE POTASIO 5 ML
EV PARA 24 HORAS DC
PASA ES STOPPER
6.-CEFOTAXIMA 350 MG EV CADA 6 HORAS (1)
7.-DEXAMETASONA 4 MG EV CADA 12 HORAS
8.-METAMIZOL 250 MG EV PRN
9.-CLORFENIRAMINA 2 ML VO CADA 8 HORAS
10.-NEBULIZACIONES CON 1 AMPOLLAS DE ADRENALINA MAS 2 CC
DE SFL CADA 6 HORAS
11.-NEBULIZACIONES CON 300CC DE ACETILCISTEINA MAS 2 CC
SFL TID
IBUPROFENO 140MG (7ML) VIA ORAL CADA 8 HORAS

35. 28/20/22
• PACIENTE EN SU 2DO DIA DE INTERNACIÓN CON DIAGNOSTICOS DE:
• NEUMONIA EN TRATAMIENTO
• LARINGITIS AGUDA GRADO I EN TRATAMIENTO
• DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO PARA LA EDAD
• ESTADO NUTRICIONAL EUTROFICO
• E.S:PASO LA JORNADA EN COMPAÑÍA DE SU MADRE QUIEN REFIERE QUE PRESENTA DISMINUCION DE LA DISFONIA A COMPARACION
DE DIAS PREVIOS,ACCESOS DE TOS INTERMITENTE NO SECRECION HIALINA CON AUMENTO DEL APETITO Y BUENA TOLERNACIA SIN
DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETRO NORMALES CON SATURACIONDE 89% CON FIO 21%

36. 27/10/22
• E.O:EN REGULAR ESATDO GENERAL SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,DISMINUCION DE LA
DISFONIA A COMPARACION DE SU INGRESO
• NARIZ:FOSAS NASALES PERMEABLES
• OROFARINGE;LEVEMENTE CONGESTIVA
• PULMONES:MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,ESCASAS SIBILANCIAS EN BASES PULMONARES
• RESTO ESTABLE

37. NOTA
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE CON SATURACIO DE 89% CON
FIO21% NO PRESENTO ALZAS TERMICAS
CON BUEN APETITO,POR LO QUE SE
ENCUENTRA EN CONDICIONES PARA
ALTA

38. INDICACIONES DE ALTA HOSPITALARIA
I. LLEVA;CEFIXIMA 120MG(3 ML)VIA ORAL
CADA 24 HORAS POR 5 DIAS MAS
II. IBUPROFENO 140 MG(7ML) VO CADA 8
HORAS POR 1 DIA MAS
III. MULTIVITAMINAS
IV. CONTROL POR CONSULTORIO EXTERNO
DE PEDIATRIS EN FECHA 31/10/22