Conferencias sobre influenza sociedad peruana de enfermedades infecciosas y tropicales (SPEIT) 26 ago 2013

1. Influenza: Clínica y
Manejo
Dr. Eduardo Gotuzzo
1.-Hospital Nacional Cayetano Heredia
2.- Instituto de Medicina Tropical
Alexander von Humboldt .-UPCH

2. CONFLICTO DE INTERES
Board de RESISTENCIA Bacteriana en
AMERICA LATINA.PFIZER
Investigación en MEDICACION PARA
TBC.mdr.-TIBOTEC

3. DEFINICION DE CASO
Infección respiratoria
aguda
2 de los siguientes:
Rinorrea o congestión nasal
Dolor faríngeo
Tos
Fiebre (temperatura mayor
a 38°C)
Enfermedad similar a
influenza
Fiebre (temperatura
mayor a 38°C)
Tos o dolor faríngeo

4. CASO DEFINIDO DE INFLUENZA
Persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de
infección con virus de influenza A (H1N1) en un
laboratorio de referencia nacional por una o más de las
siguientes pruebas:
RT-PCR en tiempo real.
Cultivo viral.

5. Curso Clínico
Usualmente manifestaciones de tracto
respiratorio bajo presentación inicial
Una serie: Disnea en promedio en 5 días (1-16)
Distress respiratorio, taquipnea y Crépitos
inspiratorios son comunes

6. Cambios radiográficos:
Infiltrados en parche, multifocal o difuso
Infiltrados intersticiales
Consolidación lobar o segmental con broncograma
aéreo
Presentes en promedio en 7 días (3-17)
Ho Chi Minh (Vietnam) Consolidación multifocal
Efusión pleural poco común

7. Pandemias de Influenza más
conocidas
Pandemia Fecha
Muertes x
millones
Resultado
Subtipo
involucrado
Rusa 1889-1890 1 Moderado H3N2
Española 1918-1920 40-100 Severa H1N1
Asiática 1957-1958 1-1.5 Moderado H2N2
Hong Kong 1968-1969 0.75-1 Leve H3N2
SARS 2003-2004 0.045 Leve H5N1

8. Pirámide de la infección y cuadro clínico
en influenza estacional
8
Meta-análisis, Am J Epidemiol. 2008

9. MANEJO CLÍNICO

10. A quantitative Assessment of the efficacy of surgical and
N95 Masks to Filter Influenza Virus in Patients with
Acute Influenza Infection
D. F. Johnson, J.D. Druce, C. Birch and M.L. Grayson
Clinical Infectious Diseases 2009;49:275-7

11. CONTACTOS ASINTOMÁTICOS
Toda persona que ha cuidado, vivido o tenido contacto estrecho
con el caso sospechoso, probable o confirmado o ha estado
compartiendo riesgo laboral, o haber tenido contacto directo con
sus secreciones respiratorias o fluidos corporales. Se incluye el
personal de salud.
Contactos de alto riesgo: Familiares Trabajadores de la salud con
contacto estrecho sin protección
Contactos de bajo riesgo: trabajadores de la salud que no están
en contacto estrecho (menor a 2 metros).
Estos individuos no presentan síntomas.

12. MANEJO DE CONTACTOS
ASINTOMATICOS
Vigilancia 7 días con temperatura dos veces al día y síntomas
respiratorios.
No amerita consulta médica.
Evitar la presencia en sus lugares de trabajo, escuelas, centro
académico u otro tipo de lugar público.
Incapacidad si laboran o estudian.
Recomendaciones
No solicitar estudios microbiológicos

13. PACIENTES QUE NO
REQUIEREN
ATENCIÓN MÉDICA

14. PACIENTES QUE NO REQUIEREN
ATENCION MEDICA
Rinorrea, dolor faríngeo, fiebre, tos, cefalea, dolores
musculares, malestar general que no compromenten su
estado general
No presentan dificultad respiratoria
No hay alteración del estado de conciencia
Tolera la vía oral
En niños menores de dos meses la presencia de fiebre obliga
a consultar, así como la disminución de la ingesta.

15. MANEJO
Paracetamol
Líquidos apropiados y abundantes. - Reposo y permanencia en
casa.
No fumar y evitar exponerse al humo.
NO uso de aspirina en menores de 18 años
Incapacidad para laborar o estudiar (aislamiento social) por 7 días
No usar antitusígenos, antibióticos ni medicamentos que no sean
prescritos por médicos.
Estar atentos a síntomas o signos que requieren atención médica

16. REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA
Deshidratación
Disnea (dificultad respiratoria)
Dolor torácico
Vómito persistente
Deterioro neurologico
Reaparición de la fiebre después de la defervescencia
inicial
Esputo purulento asociado a alguno de los síntomas
anteriores

17. MANEJO CLÍNICO
¿Cuáles son los criterios de hospitalización en
primer nivel de atención?

18. Primer nivel de atención
Paciente que requieren atención médica y presentan:
Disnea leve que logran saturación mayor a 90% a
2lt/min.
Toleran bien la vía oral
Evolucionan favorablemente con el manejo inicial en
las primeras 24 hrs.
Motivos socioeconómicos o geográficos que
imposibiliten su seguimiento.

19. MANEJO PRIMER NIVEL
Medidas para evitar la transmisión
Hidratación (oral o SSN si no tolera la vía oral)
Oxígeno por cánula nasal hasta 2lt/min
Paracetamol
Monitorización de signos vitales cada 4 hrs
Remitir en caso de evolución desfavorable.
Tomar muestra para virus influenza en casos
sospechoso

20. ¿Cuáles son los criterios de hospitalización en
segundo nivel de atención?

21. SEGUNDO NIVEL
Evolución desfavorable en el primer nivel
Dificultad respiratoria dada por:
aleteo nasal,
retracciones supraclavicular, o intercostales, uso de músculos accesorios,
cianosis perioral, saturación oxígeno menor de 90% con FI O2 de 21%,
Presencia de sepsis severa,
definida por dos ó más de los siguientes:
taquicardia (frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos por minuto)
taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto)
leucocitosis (más de 12.000 leucocitos /µl) o leucopenia (menos de 4.000 leucocitos / µl)
fiebre (temperatura mayor a 38ºC) o hipotermia (temperatura inferior a 36ªC)
más disfunción de un órgano, que puede corresponder a uno de los siguientes:
hipotensión
Alteraciones neurológicas (obnubilación, confusión, etc.)
Falla renal (oliguria o elevación de creatinina)
Falla cardiovascular
Radiografía de tórax que muestre lesión lobar o multilobar
Paciente con comorbilidad de base (EPOC, diabetes, falla cardíaca, cardiopatía, etc.).

22. MANEJO SEGUNDO NIVEL
Medidas para evitar la transmisión
Hidratación (oral o intravenosa si no tolera la vía oral)
Oxígeno por cánula nasal hasta 2lt/min
Paracetamol
Monitorización de signos vitales cada 4 hrs
Admitir en caso de evolución desfavorable.
Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso
Tomar hemograma, RX tórax, pruebas de función renal
Egreso hospitalario con tolerancia de la vía oral, desaparición de la
fiebre, ausencia de disnea y saturación mayor a 85% al aire
ambiente.

23. ¿Cuáles son los criterios de hospitalización en
tercer nivel/ Unidad de Cuidado Intensivo
(UCI)?

24. CRITERIOS DE UCI
Criterios de hospitalización en UCI para
pacientes adultos incluye alguno de los
siguientes o de acuerdo a la consideración del
equipo de la UCI:
Falla multiorgánica.
Inminencia o falla ventilatoria.
Paciente con deterioro neurológico progresivo.
Neumonia en grupos de alto riesgo de fallecer

25. MANEJO CON
ANTIVIRALES

26. MANEJO CON ANTIVIRALES
Oseltamivir: 75 mg cada 12 hrs x 5-7 días
INICIAR TEMPRANO (antes del 3er dia)

35. COCHRANE 2012
ADULTOSSesgo en estudios, 60%,de pacientes no son evaluables
Hicieron revisión de datos publicados y no publicados en
estudios aprobados en USA, Europa y Japón.
25 estudios (15 oselt./10 zeno)pero No incluyen 42 estudios
por datos insuficientes
Oseltamivir reduce de manera significativa los síntomas, pero
en 7 estudios no hay de estadisticas de afectar en % de
hospitalización.

36. COCHRANE 2012
NIÑOS
Seis estudios (1906 niños con influenza = 1255
confirmados por Lab).
Reduce de manera significativa el tiempo de
enfermedad en 36 h (p<0.001)
En niños con asma hay una reducción leve de la
severidad, pero no significativa (solo 1 estudio con
tamaño muestral pequeño)
En niños entre 1-5 años redujo % de otitis media
La profilaxis redujo en 8% la aparición de
influenza luego de la introducción de un caso

37. Antivirals for treatment of
Influenza: Systematic Review and
Meta-analysis of Observaciona
Studies
J Hsu and col.
Annals of Internal Medicine
2012 abril;156:512-524

38. El OR agrupado sugiere que el oseltamivir oral
puede reducir la mortalidad en comparación con
ningún tratamiento antiviral que se traduce en una
reducción del riesgo absoluto del 17,2% en esta
población de alto riesgo
Puede reducir la hospitalización de pacientes
(OR,0.75 [CI,0.66 a 0.89]).
Oseltamivir oral reduce la duración de la fiebre por
aproximadamente 33 horas (CI, 21 a 45 horas).
En 6 meses, 1 estudio (40) encontró una reducción
en riesgo de ACV y ataques isquémicos
transitorios en pacientes menores de 65 años
quienes recibieron oseltamivir oral, ration, 0.66

39. Tres estudios (38,67,70) sugieren que tratamiento
temprano reduce la duración de la excreción viral
El tratamiento con Oseltamivir reduce
moderamente algunas complicaciones como
Neumonia(OR 0.83),otits media aguda(OR 0.75) y
cualquier complicación cardiovascular
recurrente(OR 0.58)

40. Date of download:
8/26/2013
Copyright © The American College of Physicians.
All rights reserved.
From: Antivirals for Treatment of Influenza: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies
Ann Intern Med. 2012;156(7):512-524. doi:10.7326/0003-4819-156-7-201204030-00411
Table 2. GRADE Evidence Profile for Oral Oseltamivir Received Within or After 48 Hours
Figure Legend:

41. USO DE ANTIBIÓTICOS
Neumonía
Mejora y luego deterioro respiratorio o sistémico
Tratamiento con ceftriaxona.
En España recomiendan cefalosporinas mas macròlido
Considerar uso de vancomicina ante sospecha de
SAMR
En pacientes con uso previo de antibióticos el uso se
hará de acuerdo a a la epidemiología local de las
infecciones respiratorias nosocomiales.

42. Carga de Neumococo
en Influenza y/o HIVEl aumento de carga de neumococo se asocia a severidad
de neumonía
Estudiaron 8253 PACIENTES con IRA.INFLUENZA
Y /O VIH, fueron las causas asociadas a
CARGA MAYOR A 10,000 COPIAS QUE TUVO
MAS DIAS DE HOSPITALIZACION
REQUERIMIENTO MAYOR DE O2
AUMENTO DE RIESGO DE FALLECER
J Inf Dis 2013,aug.-Wolker et all

43. Recomendaciones de soc de terapia
Intensiva y soc de infectologia.-
Formas severas de H1 N1.-ESPAÑA
1.-PCR .-RT es el gold standard de dx
2.-H1N1 puede producir varios cambios en lab pero se
asoció a severidad y pronóstico :LDH>1500 IU/ml y
trombocitopenia
3.-uso de Oseltamivir 75 mg cada 12 hs por 7 -10 dias
4.-recomienda cefalosporina 3 más macrólido
5.-Terapia standard de SDRA
6.-Uso de corticoides aun en controversia dosis
moderadas 250 mg o menos de MP.
Medicina Intensiva 2012,marzo;36:103-37

44. Pandemia H1N1: Lecciones aprendidas en
estudios no controlados
Oseltamivir se puede usar aun después de las 48hs en pacientes severos o
graves.
Se puede usar no sólo 5 días sino hasta 10 días
Se puede duplicar la dosis por los 5 primeros días.
La excreción viral es prolongada en pacientes severos aún después de 5 días
de tratamiento.
Las complicaciones de Pneumonia por Pneumococo y por S. aureus ocurre en
20% de fallecidos

45. HYPERIMMUNE iv
IMMUNOGLOBULIN
TREATMENT…IN SEVERE H1N1
ESTUDIO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO
EN PACIENTES CON FORMAS SEVERAS DE
INFLUENZA
17 pacientes usaron HI-IVIG y 18 pacientes usaron
inmunoglobulinas mas terapia antiviral y cuidados
de UCI STANDARD EN EL 5TO DIA DE
SINTOMAS
SE ASOCIO A MENOR CARGA VIRAL Y
REDUCCION DE LA MORTALIDAD(p=0.04)
Chest 2013 AUG;144:464-73

46. Tratamiento de Influenza
I. Estatinas: - Reducen 41% de mortalidad a 30 días por influenza
- Pacientes en tratamiento se asocian a reducción en
hospitalización y en neumonía
y mortalidad temprana de neumonía.
II. Otros inmunomoduladoresdos:
- Inhibidores ECA
- Bloqueador receptores de angiotensina
- Glitazones y fibratos
- Metformia (Ampk autogenst)
Reducción de mortalidad de pneumonía en seres humanos y en
modelos de ratones con influenza
Antiv. Res 2013; Jul:14/Fedson DS

47. ¿QUÉ MEDICAMENTOS NO SE
DEBEN ADMINISTRAR?
Salicilatos (aspirina) en menores de 18 años
Ribavirina
Rimantadina en menores de 7 años
Zanamivir en menores de 13 años

48. PROFILAXIS
Uso de oseltamivir (75 mg/d) hasta 7 días
después de la última exposición, ajustado por el
grado de riesgo
Lancet Infect Dis. 2007 Jan;7(1):21-31. Review.

49. Gotas > 5 µ
CDC
Patogenia
Periodo de incubación: 1 – 4 días (Para influenza A(H1N1)
1 – 7 días).
Transmisión de persona a persona.
Transmisibilidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días después
del inicio de los síntomas.
Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por contacto
directo o por fomites.
1.8 metros

50. Source: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51
SUPERVIVENCIA DEL VIRUS
INFLUENZA EN EL AMBIENTE
Superficies duras, no porosas 24-48 hrs
Plástico, acero inoxidable
Recuperable por > 24 hrs
Transferible en manos hasta por 24 hrs
Telas, papel y tejidos
Recuperable de 8-12 hrs
Transferible en manos 15 minutos
Viable en manos < 5 minutos sólo a elevada carga viral.
Predisposicion para transmisión indirecta por contacto.
*Humedad 35-40%, Temperatura 28oC (82oF)

51. Objetivos en la mitigación de la
pandemia
1. Retrasar la transmisión de la enfermedad y el pico del brote.
2. Reducir la carga del pico en la comunidad e infraestructura.
3. Disminuir el total de gente que enferma y muere.
Casos
diarios
#1
#2
#3
Días después del primer caso
Brote pandémico:
No intervención
Brote pandémico:
Con intervención

52. GRIPE: “CERRAR COLEGIOS”
Cierre de escuelas; debe ser evaluado entre el
beneficio potencial en la reducción de la
transmisión y el impacto económico-social,
asimismo la ruptura del sistema de salud.
¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo?
Lancet ID, Aug. 2009;9:473

53. Distanciamiento
social

54. Lecciones aprendidas de la pandemia
1. La intervención mediática produce pánico y alarma
2. La necesidad de un comando central único con asesoría
adecuada y decisiones en tiempo correcto.
3. Reducir el protagonismo de política y personas no conocedoras
del tema.
4. Un solo laboratorio central colapsa en 3-4 semanas (en
Argentina/Perú). Necesidad de usar toda la capacidad nacional
para el diagnóstico (pública, privada, seguridad social, etc.)

55. 5. Control apropiado del uso de medicamentos, bajo receta
médica pero no hacer un control centralizado con procesos
burocráticos lentos. (“centralismos”)
6. Mensajes correctos/breves/concisos y claros a la poblacion.
(pocos voceros oficiales)
7. Máscaras comunes quirúrgicas, son adecuadas
8. Cerrar los Colegios, es adecuado.
9. Tratar pacientes de alto riesgo aún sin diagnóstico definido
(¡NO ESPERAR!)
10. Fortalecer la educación de higiene
Lecciones aprendidas de la pandemia

56. 11. Propiciar vacunación para neumococo con urgencia, en niños y
adultos
12. La neumonía en los niños del Sur es muy grave en invierno.
Puede prevenirse con vacunas para neumococo y H. influenza
Lecciones aprendidas de la pandemia