funcionamiento general de la maquina de hemodialisis

1. MONITORES DE HEMODIÁLISIS
HISTORIA Y EVOLUCIÓN
A mediados del siglo pasado se comenzó a tratar a los pacientes renales sumergiéndoles en
bañeras con agua caliente; la piel hacía de membrana y las toxinas se difundían en el agua. Se observó,
cuantitativamente, que la uremia disminuía; el gran problema era que, para que ésto ocurriera, tenían que
estar mucho tiempo sumergidos y los pacientes quedaban extenuados. Tampoco se había inventado nada,
los baños romanos y árabes servían como tratamiento a los pacientes renales de entonces.
Graham, catedrático de química inglés, describió el concepto de ósmosis sobre 1850. Demostró que
el pergamino vegetal actuaba como una membrana semipermeable y fue el que, por primera vez, usa el
concepto de DIÁLISIS.
El primer riñón artificial se diseñó en Estados Unidos por Abel y colaboradores en 1913. Eran tubos
de coloidina de 8 mm de diámetro que se introducían en un vaso en el que había suero.
El primer riñón artificial, que se pudo usar en el ser humano, lo diseñó Kolff, médico holandés, en
1930. En 1940 construyó un dializador de gran superficie, lo enrolló alrededor de un tubo cilíndrico y todo
ello lo sumergió en un tanque que tenía unos 100 litros de líquido dializante.
En 1953, Engelber fabrica el primer riñón artificial de recirculación tipo bobina, usando celofán
enrollado y sumergiéndolo en una olla que estaba conectada a un tanque con 50 l. de líquido dializante.
Así que, desde que en 1943 que Kolff realizó la primera hemodiálisis en un ser humano hasta
nuestros días, los monitores da HD han variado enormemente. De hecho, se habla de generaciones de
monitores y se clasifican en 5.
La primera sería la del riñón artificial de Kolff, descrito anteriormente.
A la segunda generación se la denominó riñón artificial de doble bobina y recirculación tipo Travenol;
que fue con la que, en el año 1971, se realizó la primera HD en nuestro hospital (siendo la enfermera
responsable Montserrat Serarols Vilella, a la sazón co-directora de este Curso de Experto y el Dr. Muñoz de
la Guardia en la UVI del Pabellón A ). Consistía en introducir el dializador en un pequeño tanque de 5 litros
que se comunicaba con uno grande de 120 litros y continuamente enviaba líquido a la tanqueta pequeña
regenerarlo.
Una tercera generación serían los monitores de paso único con presión negativa (tipo Centry, Rodhial
). En éstas, el líquido de diálisis se va generando de forma contínua y se desecha tras su paso por el
dializador. Podemos programar al monitor presión negativa en el circuito del líquido. Hasta este momento
para poder ultrafiltrar el líquido al paciente, sólo podíamos hacerlo aumentando la presión venosa en el
circuito sanguíneo, colocando pinzas tras el atrapaburbujas para aumentar la presión del retorno venoso. La
UF vendrá dada por la presión venosa más la presión negativa.

2. La cuarta generación fueron los monitores con paso único y con control de presión transmembrana
(Gambro, AK-10). Usando este control nos ahorrábamos cálculos matemáticos y nos despreocupábamos
de la presión venosa, en cuanto a la UF se refiere, durante la HD.
Y la quinta y actual generación que son los monitores con ultrafiltración controlada. En la que
programamos el volumen total que queremos ultrafiltrar y el monitor lo hace todo solo. Incluso podemos
programar variaciones de UF durante la HD, así como de conductividad.
MONITORES DE HEMODIÁLISIS
Para hacer una HD necesitamos intercambiar agua y solutos a través de una membrana
semipermeable; para ello precisamos tener sangre del paciente y un líquido dializante y ponerlos en
contacto a través de las membranas del dializador. De ésto se encarga el monitor de HD.
Podemos hablar de dos circuitos:
• Circuito sanguíneo extracorpóreo
• Circuito del líquido de diálisis
Necesitamos unos tubos por donde pase la sangre, son las líneas y son dos. La línea arterial
conduce la sangre desde el paciente al dializador y la línea venosa retorna la sangre desde el dializador al
paciente.
Las líneas son, generalmente, de PVC salvo el cuerpo de bomba, que necesitamos que sea más
flexible, que será de silicona o de taygon.
EL CIRCUITO SANGUÍNEO
El monitor de Hd controla la circulación de la sangre por el circuito extracorpóreo.
La sangre fluye desde el acceso vascular del paciente a través de la línea arterial hasta llegar al
dializador, tras pasar por éste, sigue su recorrido por la línea venosa hasta retornar al paciente.

3. Desde su salida del acceso vascular la sangre se va encontrando con:
PINZA O CLAMP ARTERIAL.
Obstruye totalmente el paso de sangre a través de la línea. Se activa
como respuesta a una alarma o cuando hacemos una HD con unipunción.
DETECTOR DE PRESIÓN ARTERIAL
Nos indica si el flujo arterial es bueno.
La línea arterial tiene una almohadilla o pulmoncillo, de material más
blando que la línea, que se coloca sobre el sensor de presión arterial. Si éste
detecta una depresión de la almohadilla salta la alarma. En el caso de que
ocurra puede ser por déficit en el acceso vascular, flujo de sangre excesivo,
acodamiento de la línea arterial o mala colocación de la aguja arterial.
Cuando se activa para la bomba de sangre, se ocluye la línea arterial con el clamp y se dispara una
alarma luminosa y acústica.
MEDIDOR DE PRESIÓN ARTERIAL
Monitoriza los valores de la PA, es conveniente saberla, sobre todo en las Hemodiálisis con
unipunción.
BOMBA DE SANGRE
Es el principal elemento del circuito sanguíneo.

4. El sistema más usado es la bomba peristáltica de rodillos, generalmente con dos rodillos. La línea
arterial tiene un "cuerpo de bomba" que es el que se encaja en la bomba de sangre y suele ser más ancho
y blando que el resto de la línea. Así los rodillos comprimen este segmento y, conforme van girando,
arrastran la sangre en dirección al dializador.
El flujo de sangre no es medido directamente, sino que la máquina lo calcula en base al diámetro del
segmento y al número de vueltas. Si los rodillos están muy ajustados pueden producir pequeñas hemólisis
por aplastamiento de los hematíes, y si están sueltos, el flujo arterial sería menor del calculado y se pueden
producir hemólisis por turbulencias en el segmento de bomba.
BOMBA DE HEPARINA
Nos sirve para administrar la heparina, de forma contínua, dentro del circuito. Suele ser un pistón que
empuja al émbolo de una jeringa que a través de una línea fina, entra en la línea arterial.
DIALIZADOR
Capítulo independiente
MEDIDOR DE PRESIÓN VENOSA
Es un manómetro que mide la presión existente en la cámara de goteo. Nos indica la resistencia que
ofrece el acceso vascular a la entrada de la sangre. Se considera que es esta presión la que existe dentro
del dializador.
Un aumento de presión venosa nos indica acodamiento o coagulación de la línea venosa, problemas
en el retorno de sangre.
Una disminución de presión venosa nos indica descenso del flujo arterial, acodamiento de la línea
arterial o coagulación dentro del dializador.

5. Su activación produce paro de la bomba, pinzado de la línea venosa y alarma acústica y luminosa.
Casi todos los monitores tienen un temporizador que retarda la activación de la alarma para evitar que cada
vez que se mueva el paciente, salte dicha alarma.
CÁMARA DE GOTEO (atrapaburbujas)
Es una cámara que tiene la línea venosa. Suele tener dos salidas en su parte
superior, una hacia el medidor de presión venosa y otra para infundir medicación o
sueros. Tiene dentro de la cámara y a la salida, en su parte inferior, un filtro que
impediría el paso de coágulos hacia el paciente.
La función de esta cámara es impedir que cualquier burbuja de aire que pudiera
entrar en el circuito sanguíneo extracorpóreo pudiera entrar en el paciente produciendo
un embolismo gaseoso, el más grave de los problemas que se presentan en una HD.
DETECTOR DE AIRE
Suele estar a la altura de la cámara de goteo o en una pinza que abraza la línea venosa. Puede ser
una célula fotoeléctrica o un sensor por ultrasonidos. Su activación produce paro de la bomba, clampado de
la línea venosa y señal acústica y luminosa.
PINZA O CLAMP VENOSO
Igual que la pinza arterial
DETECTOR DE CEBADO
Es un sensor óptico que suele estar por debajo de la cámara de goteo. Cuando pasa la sangre se
activa y hace entrar todos los sistemas de seguridad en funcionamiento. Nos ayuda en facilitarnos la tarea
de preparación del monitor de HD y sus circuitos ya que mientras no se activa anula muchas alarmas.
EL CIRCUITO HIDRÁULICO
Se halla oculto en el interior del monitor.
El monitor se encarga de calentar, desgasificar y
preparar la solución del líquido de diálisis y de ultrafiltarr
el líquido programado.
El agua, al entrar en el monitor pasa por un filtro
para evitar la entrada de partículas. Desde aquí se irá
encontrando con:

6. CALENTADOR
El agua tratada entra en el monitor y pasa a un depósito donde es calentada a 36-40º C antes de
mezclarse con el concent rado de líquido de HD. Una vez hecha la mezcla y antes de pasar al dializador
tiene otra medición de temperatura como medida de seguridad.
Nosotros podemos variar la temperatura entre 35 y 41º C según la necesidad del paciente. Un líquido
frío (35ºC) no produce daño alguno salvo frío, pero si subimos la temperatura por encima de 41ºC se
producirá hemólisis y desnaturalización de las proteínas plasmáticas.
BOMBA DE CONCENTRADO
Se encarga de mezclar el agua tratada, previamente calentada, con los concentrados de líquido para
HD. Se mezclan en una proporción de 1:35. Es decir, una parte de concentrado con treinta y cuatro partes
de agua. La forma de medir la proporción correcta es la conductividad. Ésta es una expresión eléctrica
que mide la capacidad que tenen las soluciones para transportar la corriente eléctrica. Se mide en
i
milisiemens por centímetros (mS/cm) y para el líquido de HD puede oscilar entre 13 y 15 mS/cm. La
conductividad no expresa la concentración de iones del líquido de diálisis, no hay que confundir estos
términos. Una conductividad de 14 mS/cm se corresponde aproximadamente a una concentración de Sodio
de 138 mEq/ml. Los monitores no miden concentraciones, lo que hacen es, mediante tablas, “casar” la
conductividad con la concentración de iones.
Hoy, la gran mayoría de las diálisis se hacen con bicarbonato, por lo que las máquinas tienen dos
bombas de concentrado: una para el concentrado ácido y otra para el bicarbonato.
DESGASIFICADOR
El agua, al calentarse y cambiar de presión, produce burbujas de aire. Éstas, tienen que ser
eliminadas para evitar que pudieran pasar al circuito sanguíneo a través del dializador. Además, la presencia
de aire en el circuito hidráulico alteraría la medición del flujo del líquido de diálisis.
BOMBA DE FLUJO
Es la que empuja al líquido de diálisis hacia el dializador. Suele tener una velocidad de 500 ml/min.
aunque se puede variar según las necesidades.
DIALIZADOR
Capítulo independiente

7. BOMBA DE PRESIÓN NEGATIVA
Dependiendo del monitor que tengamos se pueden dar dos situaciones. . En el primer caso, con una
sola bomba, llevará un flujo superior a 500ml/minuto, encargándose asímismo de hacer la UF y en el
segundo caso, con dos bombas, una rá a 500 ml/minuto y la otra sólo ultrafiltrará.
DETECTOR DE FUGAS HEMÁTICAS
Es una cámara que hay detrás del dializador por la que pasa un rayo de luz infrarroja capaz de
detectar pequeñas cantidades de hemoglobina. La presencia de ésta en el líquido de HD nos indica que ha
habido una rotura en las membranas del dializador. Es un problema importante durante la sesión de HD. Es
la única que activa todas las funciones de seguridad del monitor, tanto del circuito hemático como del
hidráulico.
FUNCIONES DE SEGURIDAD
Todas las alarmas tienen que ser fácilmente identificables, de forma que el enfermero sepa
inmediatamente de dónde proviene el problema y actúe en consecuencia.
CIRCUITO HEMÁTICO
Paro de la bomba
Pinzamientos de clamp arterial y venoso
Alarmas visual y acústica
CIRCUITO HIDRÁULICO
By-Pass
Cuando salta una alarma del circuito hidráulico
por conductividad o temperatura errónea, corta el
fluido del líquido en el circuito hidráulico y desecha el
líquido preparado hacia el drenaje sin que pase por el
dializador. Además hay señal luminosa y acústica. Si
salta la alarma de fuga de sangre, además de ponerse el monitor en by -pass, se para la bomba y se
clampan las líneas arterial y venosa.
DESINFECCIÓN
El hecho de que los monitores son usados
para distintos pacientes y pueden producir un
contagio o una proliferación de bacterias o virus en

8. el monitor, éstos deben ser desinfectados después de su uso.
Estas desinfecciones pueden ser:
TÉRMICAS
Se eleva la temperatura del agua hasta 90-95ºC y se tiene circulando agua caliente durante 45
minutos.
QUÍMICAS
Se puede usar hipoclorito sódico en distintas concentraciones, formaldehído o paracético. Después
de la desinfección el monitor hace una serie de lavados con agua para desechar los restos de productos
químicos.
Antes de empezar las desinfecciones, los monitores hacen un lavado con agua para desechar el
líquido de HD.
Por el hecho de usar bicarbonato en el líquido de HD, éste puede precipitar y quedarse pegado a las
paredes del circuito hidráulico. Usaremos ácido cítrico para evitar éstos acúmulos. recordad que la
DESINCRUSTRACIÓN hay que hacerla ANTES que la DESINFECCIÓN.
ALARMAS DE ATENCIÓN
Son alarmas que nos avisan de que algo no va bien, aunque no es grave; por ejemplo, límite UF bajo,
UF por encima de lo programado. Si dejamos márgenes de alarma abiertos, by-pass encendido o anulación
de UF durante unos minutos, el monitor nos avisará con una alarma de atención por si nos hemos
despistado y retornaremos a la función normal de diálisis.
AGUA TRATADA Y LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
Entre los factores que concurren para que una HD sea efectiva y óptima para el paciente tenemos los
monitores de HD, que cada vez son mas sofisticados; los dializadores, que con sus distintos materiales y
superficies se adaptan a las necesidades individuales de cada paciente; y los líquidos de HD que son uno
de los factores primordiales para que una HD sea eficaz.
La composición del líquido de diálisis es fundamental para lograr una buena corrección de la
bioquímica renal y conseguir una recuperación óptima del paciente.
En este líquido de HD intervienen dos factores, el agua tratada y el concentrado de hemodiálisis. De
la composición química del concentrado y de las características físico-químicas del agua con que se va a
mezclar, dependerá la idoneidad de este líquido dializante.

9. AGUA TRATADA
Las fuentes de aprovisionamiento del agua a usar son habitualmente:
La red de distribución general de agua de las poblaciones
Pozos o aljibes
Plantas desalinizadoras
El más usado es el de la red de distribución general de los núcleos urbanos. De todas estas fuentes,
es importante conocer sus características físico-químicas, en especial su dureza (contenido en Calcio y
magnesio); su presión y su caudal; y los agentes contaminantes que pueda contener.
Sea cual sea la fuente de aprovisionamiento de agua, ésta debe ser tratada para conseguir un agua
químicamente pura.
El uso de agua tratada cumple dos objetivos básicos, el primero y principal es obtener un líquido
dializante homogéneo y libre de sustancias perjudiciales para el paciente. Y en segundo lugar, proteger los
equipos de HD de sustancias que puedan dañarlas.
El hecho de que el agua se tome de las redes generales de distribución de las ciudades y que éstas
estén muy controladas, nos hace conocer de antemano qué tipo de sustancias nos vamos a encontrar y su
concentración; por tanto nos es más fácil determinar cómo vamos a depurar ese agua.
En las plantas de tratamiento de las redes de distribución se vigila muy de cerca el control
bacteriológico del agua, empleando cloro para evitar la proliferación de las bacterias. Este cloro lo
encontramos en el agua de las redes en forma de cloro activo y como cloraminas. Dependiendo de las
concentraciones, nos pueden dar problemas en los pacientes, si se encontraran en cifras elevadas,
produciendo, incluso, anemia hemolítica aguda. Tanto el cloro como las cloraminas se eliminan haciendo
pasar el agua por un filtro de carbón activo.
Si existiera contaminación bacteriana del agua, nos podremos encontrar pirógenos ó endotoxinas,
que nos darían reacciones febriles en los pacientes. Lo evitaremos pasando el agua por un filtro de carbón
activo.
El contenido coloidal del agua de la red nos pueden dar problemas en los equipos de tratamiento de
agua; para evitarlos, pasaremos previamente el agua por filtros de sedimentación.
Hablamos antes de la dureza del agua, ésto es la concentración de Calcio y Magnesio. Si su
concentración sobrepasa los límites normales podemos encontrarnos con el "síndrome del agua dura" en
los pacientes de la sala.
Evitaremos esto usando descalcificadores o desendurecedores.

10. Si el agua pasa por cañerías de cobre o en las redes de distribución general se ha usado sulfato de
cobre para eliminar el gas del agua; podemos encontrarnos con cifras elevadas de cobre, que pueden
ocasionar anemia hemolítica al paciente. Lo evitaremos desionizando el agua con ósmosis inversa.
El Hierro y el Magnesio nos pueden dañar los equipos para HD; lo evitaremos con desendurecedores.
La concentración elevada de aluminio puede producir en el p
aciente demencia dialítica y deterioro
neurológico. Trataremos el agua con ósmosis inversa para evitarlo.
La fluoración del agua para evitar la caries es un método cada vez más extendido en las redes de
distribución general. Una concentración alta de flúor puede provocar en el paciente osteomalacia. Lo
evitaremos con ósmosis inversa.
El uso de fertilizantes y pesticidas en agricultura favorecen la aparición de nitratos y sulfatos,
respectivamente, en el agua. Los primeros pueden provocar metahemoglobinemia; los segundos acidosis
metabólica, vómitos. Los evitaremos usando ósmosis inversa.
El Sodio y el Potasio suelen ir asociados. Su presencia en cantidades elevadas pueden provocar en
el paciente dializado hipertensión y sed por un lado; y la clínica de hiperpotasemia por otro. Su eliminación
se hará por ósmosis inversa.
A continuación puede verse una tabla resumen con los contaminantes más usuales.
CONTA- CAUSA DE SU MANIFESTACIÓN AGUA DE BEBER ASOC. AGUA MÉTODO
MINANTE PRESENCIA CON PARA DE ELIMIN.
CEE ESPAÑA SÍNTOM DIÁLISIS
Cloro Eliminación de la Hemólisis 200 mg/l 350 mg/l _ 0,5 mg/l Filtros de
contaminación Anemia hemolítica Carbono
bact.
Cloraminas Eliminación de la Hemólisis _ _ 0,25 mg/l 0,1 mg/l Filtros de
contaminación Anemia hemolítica Carbono
bact.
Pesticidas Desechos Fiebre, hipotensión, 0,2 µg/l 0,2 µg/l Filtros de
Mat. Orgánica industriales Daños al equipo de total total _ _ Carbono
Hidrocarburos Ósmosis, neurotóxicos 0,5 µg/l 0,5 µg/l
Pirógenos Muerte de Fiebre, hipotensión Filtros de
Bacterias _ _ _ _ Carbono
Endotoxinas Muerte de Fiebre, hipotensión Filtros de
bacterias _ _ _ _ Carbón
Materia Poca filt. plantas Pueden taponar tubos 10 mg/l Filtros de
Inorgánica de agua red y orificios sílice _ _ _ sedimentació

11. urbana n
Hierro Paso del agua por Daños a los equipos 0,3 mg/l 0,2 mg/l _ _ Desendure-
terrenos calcáreos cedores
Manganeso Paso del agua por Daños a los equipos 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ _ Desendure-
Terrenos calcáreos Cedores
Fluoruros Prevención de la Enfermedades óseas 1,5 mg/l 1,5 mg/l 1 mg/l 0,2 mg/l Ósmosis Inv.
Caries dental Desionizad.
Nitratos Uso de fertilizantes Metahemoglobinemia 50 mg/l 50 mg/l 21 mg/l 2 mg/l Ósmosis Inv.
en agricultura Desionizad.
Sulfatos Por su empleo en Disturbios 250 mg/l 400 mg/l 200 mg/l 100 mg/l Ósmosis Inv.
Agricultura gastrointestinales Desionizad.
Sodio Aguas saladas. Hipertensión Ósmosis Inv.
Fallos en los Sed 100 mg/l _ 300 mg/l 70 mg/l Desionizad.
desendurecedores
Potasio Suele estar asoc. Ósmosis Inv.
con el sodio y otros Hiperkaliemia 12 mg/l _ _ 8 mg /l Desionizad.
minerales
Cobre Sulfato de cobre Anemia hemolítica, Ósmosis Inv.
para matar algas. leucocitosis, etc. 0,05 mg/l 1,5 mg/l 0,49 mg/l 0,1 mg/l Desionizad.
Cañerias de cobre
Aluminio Procesos de Demencia dialítica 0,05 mg/l 0,05 mg/l 0,06 mg/l 0,01 mg/l Ósmosis Inv.
coagulación Desionizad.
Cinc Depósitos Vómitos, náuseas, 2 mg/l 5 mg/l 0,2 mg/l 0,1 mg/l Ósmosis Inv.
galvanizados fiebre Desionizad.
Bario Desechos Bloqueo nervioso, 0,1 mg/l _ _ 0,1 mg/l Ósmosis Inv.
industriales hipertensión Desionizad.
Arsénico Desechos Fatiga, trastornos 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,005mg/l Ósmosis Inv.
industriales gastroint., edema, etc Desionizad.
Cadmio Desechos Descalcificación ósea, 5 µg/l 5 mg/l _ 0,001mg/l Ósmosis Inv.
industriales proteinuria, etc Desionizad.
Cromo Desechos Necrosis del riñón 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,014mg/l Ósmosis Inv.
industriales Desionizad.
Plomo Desechos Parálisis del sistema 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,005mg/l Ósmosis Inv.
industriales nervioso, anemia Desionizad.
Mercurio Desechos Tóxico para el sistema Ósmosis Inv.
industriales nervioso central, 1 µg/l 1 µg/l _ 0,2 mg/l Desionizad.
gastroenteritis, etc.
Selenio Desechos Depresión, dermatitis, 0,01 mg/l 0,01 mg/l _ 0,09 mg/l Ósmosis Inv.

12. industriales disturbios gastroint. Desionizad.
Plata Desechos Coloración grisácea de 0,01 mg/l _ _ 0,005mg/l Ósmosis Inv.
industriales la piel y mucosas Desionizad.
Calcio Paso del agua por Síndrome del agua 100 mg/l 200 mg/l 88 mg/l 2 mg/l Desendure-
terrenos calcáreos dura Cedores
Magnesio Paso del agua por Síndrome del agua 30 mg/l 50 mg/l _ 4 mg/l Desendure-
terrenos calcáreos dura Cedores
Partículas Desechos Dependen de la dosis _ 100pCi/l _ _ _
radiactivos
pH Fallos en Coagulación 6,5-9,5 7-8 6,7 >6,8 _
desionizadores sanguínea, náuseas,
vómitos
Conductividad Fallos equipos de Depende del valor 1250 400 _ <
ósmosis, µS/cm µS/cm 100µS/cm _
descalcifi-
cadores,
desionizad.
Hemos visto los contaminantes, la causa de su presencia, sus manifestaciones clínicas y el método
de eliminación. Entre éstos aparecen los términos: filtros de sedimentación, desendurecedores, ósmosis
inversa, filtros de carbón activo.
Pues bien, cómo, cuándo y dónde se realizan estas operaciones. A continuación tenemos un
esquema de una planta de tratamiento de agua, que debe tener todo centro de HD.

13. FILTROS DE SEDIMENTACIÓN
Dependiendo de los contaminantes que pueda aportar la red; éstos filtros pueden ser de papel, tamiz,
arena, diatomeas, cedazo molecular, sílice, membranas, etc. Su uso evita que entren moléculas de gran
tamaño en la planta de tratamiento de agua, haciéndola así más eficaz y se sobrecargue.
DESENDURECEDORES O DESCALCIFICADORES
Es un intercambiador de cationes que permite la eliminación del Calcio y el Magnesio presentes en
el agua al intercambiarlas por iones sodio. También elimina Hierro y Manganeso. El Desendurecedor se
regenera con salmuera (Cloruro sódico).
FILTRO DE CARBÓN ACTIVO
Elimina por adsorción la mayoría de las materias orgánicas; cloro, cloraminas, pirógenos y
endotoxinas. La efectividad y velocidad de la adsorción está en función del grano de carbón y del peso
molecular de las materias orgánicas.
ÓSMOSIS INVERSA
Recordemos cómo era la ósmosis natural. Observamos en la figura I, que si ponemos en contacto a
través de una membrana semipermeable una solución acuosa de sales minerales (A) y agua pura (B). La
ósmosis se traduce en un paso de agua pura del compartimento B hacia el compartimento A, hasta que la
presión de la columna de líquido anule el flujo del agua pura, se alcanza el equilibrio osmótico. El valor de
esta presión hidrostática se le llama presión osmótica de la solución A.
Si aplicáramos ahora una presión hidrostática superior a la presión osmótica, por encima de la
solución salina, pasará agua pura del compartimento A hacia el compartimento B, quedando las sales
retenidas por la membrana.

14. Para la ósmosis inversa se usan membranas semipermeables que dejan pasar el agua y retienen el
90-99% de elementos minerales disueltos; el 95-99% de elementos orgánicos y el 100% de las materias
coloidales.
Las membranas más usadas son de acetato de celulosa, poliamidas aromáticas y polisulfonas.
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
Desde las primeras hemodiálisis hasta la actualidad hay pocas coincidencias, entre los nefrólogos,
en cuanto a la composición ideal del líquido de HD. Estos conceptos son los únicos comunes para todos.
El líquido de HD tiene que se lo más parecido al líquido intersticial
El líquido de HD no tiene por qué ser estéril, ya que el tamaño de cualquier bacteria o virus es mayor
que el poro de la membrana del dializador.
La concentración electrolítica viene dada en mEq/L, y es el resultado de diluir el concentrado con
agua tratada en una proporción de 1:35. Es decir, una parte de concetrado y treinta y cuatro partes de agua
tratada.
Todos los demás datos han ido variando con el tiempo y van cambiando contínuamente. Asímismo
cada unidad funciona de f rma distinta y cada paciente tiene su distinto tratamiento, dependiendo de sus
o
necesidades.
El avance más importante en el líquido de HD lo realizó, en 1964, Mion, sustituyendo el bicarbonato
por acetato como buffer. El tampon bicarbonato dejó de usarse porque necesitaba grandes cantidades de
concetrado; era una solución inestable y precipitaba fácilmente el Calcio y el Magnesio. Y necesitaba
anhídrido carbónico en forma de gas para que no se volatilizara el bicarbonato.

15. Durante dos décadas se ha aceptado y usado el acetato como buffer indiscutible; pero el hecho de
que la población en HD envejecía, los pacientes que entraban en programa de HD también eran mayores, la
asociación de otras patologías además de IRC, han ido propugnando una HD con bicarbonato.
Porqué esta vuelta al bicarbonato como tampón. Pues porque se ha conseguido hacer una
concentración de bicarbonato mucho más estable, que aunque más caro, mejora el rendimiento de la HD.
Puede presentarse mediante dos líquidos; uno concentrado ácido y el otro concentrado bicarbonato o
con bicarbonato en polvo en un cartucho y concentrado ácido.
En el paciente, la HD con acetato no influía negativamente, de hecho, durante más de veinte años se
ha dializado así. Pero el metabolismo del acetato y sus efec tos secundarios no habían sido analizados.
Durante una sesión de HD con acetato, el organismo pierde bicarbonato a través del dializador y hay
una entrada de acetato hacia el paciente. Éste produce aumento progresivo del bicarbonato sanguíneo para
compensar el exceso de acetato. Pero la capacidad del organismo de metabolizar acetato es proporcinal al
volumen corporal. Hay pacientes que son incapaces de metabolizar adecuadamente el acetato porque
tienen alteraciones hepáticas, depleción muscular, están mal nutridos o son mayores.
Además el uso de dializadores de alta permeabilidad acelera tanto la salida de bicarbonato como la
entrada de acetato al paciente. Todos estos factores producen que la pérdida de bicarbonato y el cambio
por acetato sea mucho más rápida que su regeneración, produciendo intolerancia al acetato.
Con el tiempo se ha demostrado que las HD con acetato producen mayor inestabilidad
cardiovascular, disminuyendo la contractilidad del miocardio y reduciendo las resistencias vasculares
periféricas con efecto vasodilatador. Esto provoca las hipotensiones y la dificultad para ultrafiltrar al paciente.
Cuando se cambia a bicarbonato mejora la contractilidad miocárdica y las hipotensiones, pudiendo
ultrafiltrar con menos problemas a los pacientes.
Asímismo, las HD con acetato conllevaban, más frecuentemente, a unas HD con náuseas, vómitos y
malestar progresivo, que mejoran ostensiblemente al cambiar a bicarbonato.
También se observaba peor corrección de la acidosis , aumento del fósforo sérico, aumento de los
lípidos plasmáticos, que han mejorado al sustituir el buffer por bicarbonato.
CONCENTRACIÓN DE SODIO
Los pacientes con IRC presentan sobrecargas hidrosalinas al tener alterada la eliminación renal con
el evidente riesgo de hipertensión art erial e insuficiencia cardíaca. Para prevenir esto tenemos que disminuir
la natremia y ultrafiltrar.
Para bajar el Sodio se usaron al principio líquidos de HD con concentración baja de Sodio (130
mEq/l), pero había una elevada frecuencia de vómitos, náuseas, cefaleas, calambres e hipotensión arterial

16. durante la HD. Ésto, "el síndrome de desequilibrio" se debía a que la sangre retornada al paciente era
hiponatrémica, había un descenso de la concentración de sodio y de la osmolaridad extracelular y una
hiperosmolaridad intracelular y aumento de la concentración de sodio con respecto al plasma, con lo que
pasaba agua al interior de la célula, produciendo sobrehidratación cerebral y todas las manifestaciones
clínicas del síndrome de desequilibrio, hipotensión arterial y nos llevaba a la imposibilidad de ultrafiltrar.
Si dializamos con una concentración de sodio entre 138-144 mEq/l, toda los efectos indeseables
expuestos anteriormente disminuyen ostensiblemente. De todas formas, el hecho de que cada vez las HD
se pretendan hacer más cortas ha llevado a los profesionales a trabajar con concentraciones de sodio altas
que van disminuyendo progresivamente durante la HD, y se observa que se pueden ultrafiltrar grandes
volúmenes. Como con la UF, además de agua, también se elimina Na+, aunque comenzamos con
concentraciones de sodio de 150 mEq/l, y se van disminuyendo durante la HD hasta 135-140 mEq/l no se
ven alteradas ni la hipertensión arterial ni la ganancia de peso interdiálisis. Así conseguimos unas sesiones
de HD más confortables para el paciente.
CONCENTRACIÓN DE POTASIO
Los pacientes con insuficiencia renal tienden a presentar hiperpotasemia por la insuficiente
eliminación de potasio y la ingesta de potasio en la dieta.
Los márgenes en los que el potasio sérico puede moverse sin producir síntomas es amplio, aunque
las complicaciones, sobre todo en las hiperpotasemias son graves; siendo ésta la principal causa de muerte
de pacientes con IRC.
Nuestro objetivo al elegir la concentración de potasio es evitar tanto la hiperpotasemia pre-HD como
la hipopotasemia post-HD, intentando mantener los niveles séricos entre 3.5-5.5 mEq/l.
La kaliemia depende de la dieta, del tipo de dializador, del número de sesiones de HD y de la
duración de éstas. Con tantos factores d
eterminantes es difícil consensuar una concentración ideal para
todos los pacientes. Aunque se admite que una concentración de 1.5-2 mEq/l sería lo ideal. En pacientes
de edad avanzada, con alteraciones miocárdicas y valvulares y pacientes digitalizados presentan problemas
si el potasio sérico sufre variaciones bruscas en su concentración; por ello es preferible dializarlos con un
líquido cuya concentración de potasio sea de 3 mEq/l. Y, además administrar por vía oral resinas de
intercambio para evitar la hiperpotasemia.
CONCENTRACIÓN DE CALCIO
Con la HD, debido a la ultrafiltración, se pierde Calcio, si añadimos que también hay una absorción
intestinal insuficiente veremos que las pérdidas de calcio hay que reponerlas con Calcio en el líquido de HD.

17. Contamos con dos vías para mantener los niveles séricos de Calcio; por un lado la concentración de
Calcio en el líquido de HD y por otro la administración vía oral de vitamina D apara aumentar la absorción
intestinal.
La concentración ideal de Calcio en el líquido de HD sería de 1.5 mEq/l.; las variaciones del Calcio
sérico serán controladas con dieta y vit. D.
CONCENTRACIÓN DE MAGNESIO
Se le llama el electrolito olvidado. Se encuentra en concentraciones altas en el líquido intracelular y
en el hueso, pero está en concentraciones bajas en el líquido extracelular.
El riñón es el principal regulador de su concentración en plasma, así que los pacientes con IRC
tienen la HD como única vía de eliminación de Magnesio.
Una hipermagnesemia puede producir afectación cardíaca, neurológica y ósea. Pero no está
precisada las repercusiones de la hipomagnesemia ya que puede descender o elevar los niveles de la
hormona paratiroidea dependiendo de otros factores. Por eso se da como concentración ideal en el líquido
de HD 0.5-1 mEq/l.
SÍNDROME DEL AGUA DURA
Un fallo en el descalcificador de la planta de tratamiento de agua puede provocar el síndrome del
agua dura. Ésto es una concentración alta de Ca y Mg en el líquido de HD, sin saber a cuales de ellos
culpar de la siguiente sintomatología: Náuseas, vómitos, hipertensión arterial y letargia que aparece a partir
de las 2 horas de comenzar el tratamiento de HD, acompañada de sudor y sensación de calor. ¿Cómo
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sabemos que esta sintomatología y no otro problema es el síndrome del agua dura? , pues porque lo
presentarán todos los pacientes de la sala.
CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA
La glucosa en el líquido de HD se usa para aportar calorías, evitar la hipoglucemia por el paso de
glucosa de la sangre al líquido de HD; facilitar la extracción de agua y evitar el síndrome del desequilibrio.
Hoy quedan pocas razones para usar glucosa en el líquido de diálisis puesto que los pacientes están
bien nutridos. Las HD al ser más cortas no producen hipoglucemias, le elevación del Sodio en el líquido
controla el síndrome del desequilibrio y la ultrafiltración es controlada.
La presencia de glucosa en el líquido de HD puede favorecer la aparición de hongos y bacterias,
manifestaciones secundarias a la hiperosmolaridad y estimular la secreción de insulina provocando
hipoglucemias secundarias.

18. Una sesión de HD sin glucosa en el líquido dializante, extrae de 25 a 30 gr. de glucosa del paciente,
facilita una pérdida de aminoácidos mayor que si el líquido usado tuviera glucosa. Y facilita el des censo de
trglicéridos.
Una concentración de glucosa entre 180-200 mg/dl. no aumenta los triglicéridos por lo que es el
límite recomendado en el caso de usar líquido de diálisis con glucosa.
Esta tabla nos da una idea de la evolución de las concentraciones de los líquidos de HD.
Concentración en el Primera composición Concentración usual en
líquido intersticial del líquido de HD nuestro servicio
Sodio 145 130-135 138
Potasio 4 0-1.5 2
Calcio 5 2.5 1.25-1.5
Magnesio 2 1 0.5
Cloro 114 105 103
Bicarbonato 31 35 34
Glucosa 80-120 2.000 150