reuso

1. REUSO DE FILTROS EN
HEMODIALISIS
MR. NEFROLOGIA. HEMER H. CALDERON ALVITES
HRL-2016

2. I.-ANTECEDENTES
• 1913 John Abel primer Filtro derivado colodion (nitratocelulosa)
en caninos.
• 1923 Hans George Hass utilizo primer Filtro humanos.
• 1938 Willian Thalhimer Hidrato de celulosa (Celofhan) –heparina.
• 1968 Richard Stewart Fibras huecas de acetato celulosa.
• 1974 Saponificacion acetato celulosa (filtros alto flujo).
• 1984 AAMI, formuló el documento consenso para el reuso de
dializadores.

3. II.- EPIDEMIOLOGIA DEL REUSO
• En 1977, estudio Renal Physicians Association; EEUU 16% de
reuso, en Europa el estudio EDTA 19% de reuso.
• 1983, aumento hasta un 63%, asociado a incremento de uso
de diálisis de alta permeabilidad (45%).
• 1992; Bulgaria (100%); Portugal ( 67%). Se empieza a generar
controversias.
• 1992 América latina; 75% = reuso. Japón= NO reuso.

4. • En 2005, EL 40% de las unidades de diálisis en
los Estados Unidos utilizaban Reuso.
• La práctica ha disminuido notablemente
desde ese momento en los EE.UU., al igual
que el uso de membranas bioincompatibles.

5. III.- DEFINICION
• Reutilización del filtro se refiere a la práctica
de usar el dializador varias veces para un solo
paciente.
• Parece ser un procedimiento seguro y
rentable.

6. • El propósito de la reutilización es el de practicar
hemodiálisis con filtros reciclados sin disminuir
eficacia y seguridad
• Objetivos:
– Individualidad de cada filtro/ paciente.
– Eficacia de los aclaramientos
– Ultrafiltración adecuada.
– Esterilización y ausencia de pirógenos.

7. IV. TÉCNICA DE REPROCESAMIENTO
A. Lavado y Ultrafiltración inversa.
B. Limpieza.
C. Pruebas de funcionamiento del dializador.
D. Desinfección y esterilización.

8. A.- Lavado y Ultrafiltración inversa.
• Eliminación de la sangre por UF inversa con dializado, y filtro
en la maquina.
• Filtro extraído, e un menor tiempo : Lavado con presurizado
de los compartimentos.
• Retraso inevitable: filtros deben refrigerarse.

10. B. Limpieza.
• Lejía: Hipoclorito de sodio 1% disuelve depósitos proteináceos. Daña la
membrana y aumentar el coeficiente de ultrafiltración (es decir, permeabilidad
al agua).
• Productos a base de ácido peracético ,tales como Renalin (que es una
combinación de 4,5 % de ácido peracético y el 28 % de peróxido de hidrógeno).
• Algunos fabricantes de dializadores de polisulfona han desarrollado
membranas que son menos sensibles.

11. C.-PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO DEL
DIALIZADOR.
• Incluye pruebas de integridad de la membrana, la
limpieza, y la capacidad de ultrafiltración.
• Pueden realizarse manualmente o técnicas
automatizadas.

12. 1.- Pruebas integridad de la membrana ( Presión de fugas):
• Generando un gradiente de presión transmembrana y observando una
posible caída, sea en compartimento de la sangre o del dializado.
• Gradiente instilando aire o nitrógeno presurizado en el compartimento de la
sangre ocasionando un vacío en el del dializado.
• Una gota en el gradiente de presión indica la fuga de membrana.

13. 2.- Volumen del comportamiento sanguíneo
• Mide indirectamente cambios en el aclaramiento
de la membrana para moléculas pequeñas.
• VCT ( Vol. Celda total) valorado después de cada
reuso.
• Reducción del 20% corresponde a reducción del
10% de aclaramiento de urea

14. • Esta correlación con dializadores celulósicos, y ningún tipo de
trabajo ha sido corroborados con los dializadores modernas.
• 2006 KDOQI, dializadores reutilizados deben tener ya sea de
sangre volumen del compartimiento al menos el 80 % del
volumen medido original o aclaramiento de urea al menos el
90% de espacio libre medido original.

15. 3.- Kuf in vitro.
• Se determina midiendo el volumen de agua que pasa
a través de la membrana a una temperatura y
presión dadas.
• Los cambios en este parámetros no tienen
repercusión hemodinámica.

16. D. Desinfección/esterilización
• Métodos de desinfección pueden ser químicas (es decir, ácido
peracético, formaldehído o glutaraldehído) o calor.
• En una encuesta de las unidades de diálisis realizado en el año
2002:
– Producto de ácido peracético (como Renalin); 72%
– Formaldehído (20%)
– Glutaraldehído (4%)
– Calor (4%)

17. 1.- Germicidas
• Instilados en los compartimentos ( sanguíneo y dializado)
durante 24h.
• Más utilizado es un producto de ácido peracético, pero 4 % de
formaldehído o 0,8% de glutaraldehído (un derivado de
formaldehído).
• El vapor del formaldehido es efectivo.
• Acido cítrico calentado, alternativa buena.

18. 2.- Comprobación de la presencia de un
germicida
• Formaldehido  con tinte azul FD&C N°1.
• Concentración usual: Formaldehido 4% a T° ambiente durante
24h.
• Formaldehido 1% con dializadores incubados a 40°C durante
24h.

19. 3.- Eliminación del germicida
• Técnicas manuales o automáticas.
• Lavado inicial del compartimento sanguíneo posteriormente
del dializado.
• Eliminación de formaldehido en compartimento sanguíneo
con suero salino y en el dializado.
• Formaldehido residual se comprueba con reactivo de Schiif

20. 4.- Esterilización con calor
• Es una técnica de reprocesamiento seguro y eficaz, por lo menos con
dializadores específicos (por ejemplo, Fresenius dializadores de
polisulfona.
• Consiste en llenar el dializador con agua calidad de diálisis después de la
limpieza y colocando el dializador en un horno de convección C 105 °
durante 20 h.
• Otro método alternativo es el uso de una menor concentración de
formaldehído (0,7 a 1 por ciento) en combinación con calentamiento a
entre 95 ° y 110 ° C.

21. • La desinfección térmica sólo se puede utilizar para los dializadores de
polisulfona.
• Una ventaja de tratamiento térmico es que elimina la exposición del personal
y el paciente para germicidas.
• Desventajas para calentar la desinfección.
• La desinfección térmica no está disponible en una forma automatizada.
Además, el número de reutilizaciones con desinfección térmica puede ser
menor que con los productos químicos debido principalmente al deterioro de
la carcasa.

22. V.- SISTEMAS AUTOMATIZADOS VS
MANUALES
• Con métodos automatizados los ciclos de limpieza
son muy reproducibles y se ha incorporado variedad
de pruebas de control de calidad que miden
volumen del haz de fibras, Kuf, resistencia a la
presión.
• Aun se viene realizando manualmente.

23. VENTAJAS DEL REUSO AUTOMATICO CON RELACION A LA TÉCNIC MANUAL
Método de reuso reproducible.
Reducción del riesgo de error humano
Asegurar la [] correcta del germicida
Posibilidad de detección de roturas
Posibilidad de manejo informático con documentación automática de los resultados
de las pruebas.
Mejor la garantía de calidad

24. VI. ASPECTOS CLINICOS
A.- Beneficios clínicos
1.Mayor utilización de dializadores mas caros.
2.Reacciones del primer uso.
Asociados a membranas celulósicas
1.Activación del complemento.
El reuso disminuye e grado de activación de C.

25. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE REUSO

26. B.- Problemas clínicos
1. Reacciones agudas; Sensación de quemazón
2. Prurito.
3. Morbilidad y mortalidad ; reducción con
formaldehido.
4. Contaminación potencial por bacterias /
pirógenos .
5. Trasmisión de agentes infecciosos.

27. 6.-Posibilidad de disminuir la eficacia del
dializador:
– A.- Aclaramiento de Urea.
• Dializadores con filtro hueca reutilizados, el
aclaramiento es aceptable (80%).
– B.- Aclaramiento de b2- microglobulina.
• Es insignificante en filtros de bajo flujo.

28. 7.- Posibilidad de reacciones anafilactoides con ácido peracético/
peróxido de hidrogeno/ acido acético usados en la reutilización y los
IECAS.
– Genera carga negativa en la membrana cubierta por proteínas eso activa
al Factor XII, quininógeno, calicreina, bradicinina
8.- Pérdida de albumina.
– Exposición a lejía genera aumento de la permeabilidad la albumina y esta
en relación directa con el numero de veces de reuso

29. ¿Existirán resultados clínicos con
reutilización?

30. • No hay buenos datos que muestran que la reutilización afecta
la mortalidad.
• Muchos estudios observacionales se han realizado con
resultados variables con la mortalidad, debido variación en
parte a las diferencias en las técnicas de estudio y períodos de
estudio.

32. Un metaanálisis que incluyó 14 estudios (n = 956,807 pacientes) no
encontró diferencias en la mortalidad entre los pacientes sometidos a uso
múltiple frente de un solo uso de diálisis.
Am J Nephrol 2012;35:249–258

33. Los primeros estudios pueden no ser generalizables a
la época actual, teniendo en cuenta los cambios en las
técnicas de reprocesamiento y membranas.

34. • Objetivo:
– Determinar el efecto de reprocesamiento dializador con ácido peracético en la
mortalidad de los pacientes.
• Conclusiones:
– Un análisis de supervivencia en función del tiempo sugirió una ligera ventaja
en la supervivencia con la reutilización, que puede haber sido neutralizada en
los pacientes que se sometieron a un alto número de reutilizaciones.
– No obstante, la reutilización no se asoció con un aumento de la mortalidad y
la condujo a una reducción significativa en los desechos médicos de alto
riesgo.
Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Jun; 6 (6): 1368-1374. Epub 2011 19 de mayo.

35. • Un estudio que analizó casi 50.000 pacientes incidentes en hemodiálisis en el
período de 1998 a 1999, con un seguimiento hasta el final del año 2000, encontró
que las prácticas de reutilización tuvieron ningún efecto sobre la supervivencia,
posiblemente como consecuencia de la mejora de las prácticas de
reprocesamiento con ácido peracético

37. • Estudio observacional, descriptivo y prospectivo para
determinar la eficacia del reúso en cuanto a cantidad y
calidad por dializador.
• Se estudiaron 8 pacientes en el Servicio de Hemodiálisis del
Instituto de Nefrología durante 18 sem.
• Se utilizaron membranas de bajo y alto flujo, durante 2
etapas. El reúso fue automatizado utilizando como
germicida ácido peracético.

38. RESULTADOS
En relación con el Kuf in vivo e in vitro de los dializadores de bajo flujo, se observó que hubo una
disminución marcada a los 6 usos del dializador. Encontramos diferencias estadísticamente
significativas entre el Kuf in vivo y el reúso (p= 0,001) y entre el Kuf in vitro y el reúso (p=
0,0001)

39. Obtuvimos iguales resultados con los dializadores de alto flujo y el
Kuf in vitro e in vivo, con la disminución marcada a los 6 usos, con
asociación estadísticamente significativa, entre estas variables, en
todos los casos resultaron ser (p= 0,0001)

40. DISCUSIÓN
En relación con el comportamiento del coeficiente de
ultrafiltración en los 2 tipos de dializadores, ambos son
inferiores a los que da el fabricante, tanto para los de bajo flujo
como para los de alto flujo.
El Kuf de los dializadores de bajo flujo es de 9,4 mL/h/mmHg
(según el fabricante) y cuando lo medimos antes del primer uso
fue de 9,0 mL/h/mmHg, que es 4,2 % de diferencia.

41. El Kuf de los dializadores de alto y bajo flujo disminuye
marcadamente con el reúso hasta el uso 6 lo cual
puede estar en relación con el germicida empleado.
Disminución marcada de los coeficientes de
ultrafiltración de los dializadores de alto flujo en cuanto
al número de usos, durante los primeros 6 usos

42. Resultados y conclusiones
• Se realizó aclaramiento de urea (Kdu) del dializador al 1, 6, 12, 15, 18, 21,
24, 27 usos, realizando un total de 432 hemodiálisis.
• Se observó que la media de los dializadores de bajo flujo fue de 11,05 y
14,07 para los de alto flujo. El Kdu de los dializadores de bajo flujo
disminuyó 5,5 % y 6,3 los de alto flujo.
• La dosis de diálisis (Kt/V) recibido se mantuvo en 1,2 a los 6 y 18 reúsos.
• Se concluyó que la media del reúso de ambos tipos de dializadores fue
similar. El Kdu no se modifica con ambos tipos de membranas hasta el
volumen residual aceptado. El reúso no modifica la dosis de diálisis
recibida.

44. OBJETIVO:
•Evaluar la costo-efectividad del uso único
frente a la reutilización del filtro dializador en
pacientes adultos con ERC en hemodiálisis
crónica (ERC5D) en Perú.

45. MÉTODOS
• Se llevó a cabo una evaluación económica
mediante un análisis de costo efectividad
desde la perspectiva del financiador, la cual
incluyó tres componentes:
1) Estimación de la efectividad.
2) Cálculo de Costos.
3) Modelo económico.

46. RESULTADOS
Estimación de la efectividad:
1)No existe evidencia primaria local que compare la efectividad entre ambas
alternativas evaluadas.
2)No obstante, resultados provenientes de una RS con meta-análisis de alta
calidad, reporta que no existen diferencias en cuanto a mortalidad entre
ambas alternativas de HDC (RR: 1,01 IC95%: 0,996 a 1,027) e informan una
mayor incidencia de hospitalización en los pacientes que reciben HDC con
reutilización de filtro dializador (RR: 1,1 IC95%: 1,06 a 1,15).
3)En base a ello, se determinó que las hospitalizaciones evitadas serían la
mejor medida de efectividad.

47. 2) Cálculo de Costos:
• El costo unitario promedio para una sesión de hemodiálisis
con uso único y reutilización fueron estimados en S/.208,01 y
S/.171,13 nuevo soles, respectivamente.
• En el caso de uso único, el filtro dializador tiene un costo de
S/.47,18 y cuando se reutiliza el costo alcanza S/.2,36 por
sesión.
• No obstante, los costos de procedimientos de desinfección y
esterilización son mayores cunado el filtro es reutilizado.

49. • El costo anual por sesiones de hemodiálisis se
calculó en S/.32463,60 para el uso único y
S/.26696,28 para la reutilización.
• El costo promedio por fístula arteriovenosa fue
S/.776,60.
• Los costos de cada hospitalización en promedio
fueron S/.3052,00.

50. 3) Modelo económico:
• Las hospitalizaciones evitadas anuales para el uso único y la reutilización fueron 1,5 y 1,4;
respectivamente.
• El costo neto anual promedio fue S/.71152 para el uso único y S/.63006 para la
reutilización.
• De ese modo, cuando se compara el uso único frente a la reutilización, el costo
incremental fue S/.8146 y la efectividad incremental fue 0,07 hospitalizaciones evitadas.
• El costo por hospitalización evitada con uso único fue S/.50519 y con reutilización fue
S/.47065. Se estimó una RCEI en S/.116838.

51. • Bajo el análisis determinístico la reutilización del dializador constituye
una opción más costo-efectiva.
• Adicionalmente, en el análisis probabilístico se reafirma que la
reutilización es la alternativa más costo-efectiva, y esta probabilidad
va disminuyendo conforme se incrementa la disponibilidad de pago
del financiador (cuando puede pagarse S/.120000 o más por
hospitalización evitada, la probabilidad empieza a favorecer al uso
único).
• Se requeriría una amplia modificación en los valores asignados de las
variables para equiparar la diferencia de costo-efectividad entre estas
dos alternativas.

52. CONCLUSION DEL ESTUDIO :
•En Perú, la reutilización del filtro dializador es una alternativa más
costo-efectiva que el uso único para la provisión de hemodiálisis
crónica en pacientes con ERC5D.
•No existe diferencia en cuanto a mortalidad entre las dos alternativas.
Hay una mayor incidencia de hospitalizaciones en los pacientes con
reutilización del filtro dializador.
•Los costos netos son superiores con el uso único y el costo por
hospitalización evitada es menor con la reutilización.

53. Gracias