Optimizar el tratamiento del asma

S
GINA 2014
nuevos conceptos
Sandra Castaño
Neumóloga Pediatra
Clínica CES – Torre Médica El Tesoro

G
IN
A
lobal
itiative for
sthma
www.ginasthma.org

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Egypt

S Aumentar la apreciación del asma como problema de salud
pública global.
S Presentar recomendaciones claves para el diagnóstico y
tratamiento del asma
S Proveer estrategias para adaptar las recomendaciones a las
diferentes necesidades, servicios y recursos en salud.
S Identificar áreas para futuras investigaciones que tengan especial
significado para la comunidad global
Objetivos del GINA
GINA 2014

S Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes en el mundo con
aproximadamente 300 millones de individuos afectados.
S La prevalencia esta aumentando en muchos países, especialmente en niños.
S Asma es la mayor causa de ausentismo escolar y laboral.
S Los gastos en salud derivados del asma son muy altos:
S Países desarrollados se gastan aproximadamente el 1-2% del presupuesto para salud en
asma.
S Los países en desarrollo pueden tener una demanda mayor debido a una prevalencia
mayor de asma.
S El asma pobremente controlada es costosa.
S Sin embargo, invertir en medicamentos preventivos es menos costoso que el tratamiento
de urgencias por asma.
Prevalencia del asma
GINA 2014

Síntomas actuales de Asma en Colombia,
por ciudad, 98-99 y 09-10, (%)
8,1
9,4
10,7
11,5 11,7
13
14,5
11,3
13,3
13,9
11,7 11,6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
B/quilla Bogotá Cali B/manga San Andrés Medellin
1999 2010
Dennis RJ, Caraballo L, Garcia, E. BMC Pulm Med. 2012 Jul 13;12:17.

S El diagnostico de asma debe ser basado en:
S Una historia de síntomas característicos
S Evidencia de limitación variable al flujo de aire, por test de reversibilidad con
broncodilatador u otro test.
S Documentar evidencia del diagnostico de asma en la historia del paciente,
preferiblemente antes de iniciar tratamiento controlador.
S Es mas difícil confirmar el diagnostico cuando el tratamiento ya ha sido
iniciado.
S El asma usualmente se caracteriza por inflamación de la vía aérea e
hiperreactividad de la vía aérea, pero esto no es necesario ni suficiente para hacer
el diagnostico de asma.
Diagnostico de asma
GINA 2014

GINA 2014, Box 1-1 © Global Initiative for Asthma
NEW!

S Mayor probabilidad de que los síntomas sea debidos a asma si:
S Mas de un tipo de síntoma (sibilancias, dificultad respiratoria, tos, opresión
torácica)
S Síntomas a menudo empeoran en la noche o temprano en la mañana
S Síntomas varían en el tiempo y en intensidad
S Síntomas son desencadenados por infecciones virales, ejercicio, exposición a
alergenos, cambios de clima, risa, irritantes como humo de cigarrillo, olores fuertes.
S Menor probabilidad que los síntomas sean debidos a asma si:
S Tos aislada sin ningún otro síntoma respiratorio
S Producción crónica de esputo
S Dificultad respiratoria asociada con mareo y parestesias
S Dolor torácico
S Disnea inducida por ejercicio con inspiración ruidosa (estridor)
Diagnostico de asma – sintomas
GINA 2014

S Confirme la presencia de limitación del flujo de aire
S Documente que FEV1/FVC esta reducida (al menos una vez, cuando FEV1 es bajo)
S FEV1/ FVC es normalmente >0.75 – 0.80 en adultos, y >0.90 en niños
S Confirme que la variación en función pulmonar es mayor que en individuos sanos:
S Mientras mayor la variación, o mas veces la variación se vea, mayor probabilidad de que el
diagnostico sea asma.
S Reversibilidad excesiva con el broncodilatador (adultos: aumento en FEV1 >12% y >200mL;
niños: aumento >12% predicho)
S Variabilidad diurna excesiva en PEF realizado 2 veces al dia durante 1 -2 semanas
S Aumento significativo en FEV1 o PEF después de 4 semanas de tratamiento controlador
S Si test inicial es negativo:
S Repetir cuando el paciente este sintomático o después de suspender broncodilatadores
S Remitir para tests adicionales (especialmente niños ≤5 años, o ancianos)
Diagnostico de asma –
limitacion variable del flujo de
aire
GINA 2014, Box 1-2

© Global Initiative for Asthma
Tiempo (segundos)
Volumen
Trazados espirométricos típicos
FEV1
1 2 3 4 5
Normal
Asma
(despues B2)
Asma
(antes B2)
Flujo
Volumen
Normal
Asma
(despues B2)
Asma
(antes B2)
GINA 2014

S El examen físico en personas con asma
S A menudo es normal
S El hallazgo mas frecuentes sibilancias a la auscultación, especialmente con
espiración forzada.
S Se pueden encontrar sibilancias en otras condiciones como:
S Infecciones respiratorias
S EPOC
S Disfunción de vías respiratorias altas
S Obstrucción endobronquial
S Aspiración de cuerpo extraño
S Sibilancias pueden estar ausentes durante una crisis de asma severa (tórax
silencioso)
Diagnostico de asma – examen
fisico
GINA 2014

1. Control del asma- 2 dominios:
S Evaluar el control de síntomas en las ultimas 4 semanas
S Evaluar factores de riesgo para pobre respuesta, incluido baja función pulmonar
2. Aspectos del tratamiento
S Evaluar técnica inhalatoria y adherencia
S Pregunte sobre efectos secundarios
S El paciente tiene algún plan de acción por escrito?
S Cual es la actitud del paciente y sus metas con respecto al asma?
3. Comorbilidades
S Piense en rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión, ansiedad
S Estos pueden contribuir a los síntomas y pobre calidad de vida
Evaluacion del asma
GINA 2014, Box 2-1

Evaluacion del control del asma
GINA 2014, Box 2-2A

Evaluacion del control del asma
GINA 2014, Box 2-2B

Evaluacion de factores de riesgo para pobre
respuesta al tratamiento
Risk factors for exacerbations include:
• Ever intubated for asthma
• Uncontrolled asthma symptoms
• Having ≥1 exacerbation in last 12 months
• Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months
to assess personal best, and periodically thereafter)
• Incorrect inhaler technique and/or poor adherence
• Smoking
• Obesity, pregnancy, blood eosinophilia
GINA 2014, Box 2-2B
• Smoking
Risk factors for fixed airflow limitation include:
• No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus
hypersecretion, blood eosinophilia
• Smoking
Risk factors for fixed airflow limitation include:
• No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus
hypersecretion, blood eosinophilia
Risk factors for medication side-effects include:
• Frequent oral steroids, high dose/potent ICS, P450 inhibitors

S Las metas a largo plazo son:
1. Control de síntomas: obtener un buen control de síntomas y mantener
niveles de actividad normales
2. Reducción de riesgos: minimizar el riesgo de exacerbaciones futuras,
limitación fija del flujo de aire y efectos secundarios de los medicamentos.
S Para alcanzar estas metas se requiere trabajo en equipo entre el paciente y
personal medico
S Pregúntele al paciente por sus metas con el tratamiento para asma
S Es esencial tener buenas estrategias de comunicación
S Considere el sistema de salud, disponibilidad de medicamentos, preferencias
culturales y personales y “alfabetismo en salud”
Metas del tratamiento del asma
GINA 2014

Ciclo de manejo con base en el control del asma
GINA 2014, Box 3-2
NEW!

Tratamiento controlador para adultos,
adolescentes y niños de 6 -11 años
GINA 2014, Box 3-5
NEW!

Tratamiento segun los pasos - farmacoterapia
*Para niños de 6-11 años, no
se recomienda teofilina, y lo
preferido en Paso 3 es ICS
dosis medias
**Para pacientes en
tratamiento con
BDP/formoterol o BUD/
formoterol como
mantenimiento y terapia de
rescate
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

Tratamiento segun los pasos – componentes
adicionales
GINA 2014, Box 3-5 (lower part)

Paso 1 – beta2-agonist de accion corta (SABA)
inhalado a necesidad
GINA 2014, Box 3-5, Step 1
*Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate

Paso 2 – controlador a baja dosis + SABA a
necesidad

Paso 3 – 1 o 2 controladores + aliviador inhalado
a necesidad

Paso 4 – 2 o mas controladores + aliviador
inhalado a necesidad

Paso 5 – mayor nivel de cuidado y/o tratamiento
adicional

S Objetivo
S Encontrar la dosis mínima que controle los síntomas y las exacerbaciones y minimizar los efectos secundarios
S Cuando considerar bajar de paso
S Cuando los síntomas han estado bien controlados y la función pulmonar estable por ≥3 meses
S No signos de infección, que el paciente no vaya a viajar, no estar embarazada
S Prepárese para bajar de paso
S Anote el nivel de control de los síntomas y considere los factores de riesgo
S Asegúrese que el paciente tenga un plan de acción para asma por escrito
S Programe una visita de control en 1-3 meses
S Como bajar de paso en la formulación
S Bajar la dosis de ICS un 25–50% con intervalos de 3 meses es apropiado y seguro para la mayoría de pacientes
S No se recomienda suspender los ICS en adultos con asma
Principios generales para bajar
de paso en el tratamiento
controlador
GINA 2014, Box 3-7
NEW!

S Evitar la exposición a humo de cigarrillo
S Promover la actividad física
S En pacientes con asma ocupacional remover sensibilizantes tan
pronto como sea posible
S Evite medicamentos que empeoran el asma como AINES y Beta
bloqueadores
S Técnicas de respiración (no hay ninguna técnica específica)
S Evitar los alergenos
Intervenciones no farmacologicas
GINA 2014, Box 3-9

GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention 2014
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Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or
promotional purposes requires approval from GINA.
Diagnostico y tratamiento del asma en
niños menores de
5 años
GINA 2014

Probabilidad del diagnostico de asma o respuesta al
tratamiento para asma en niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-1 (1/2)

Patrones de sintomas en niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-1 (2/2)

Sintomas que sugieren asma en niños ≤5 años
Signo o sintoma Caracteristicas que sugieren asma
Tos Tos seca recurrente o persistente que empeora en la noche o se
acompaña de sibilancias y dificultad respiratoria.
Tos con ejercicio, risa, llanto o exposición a humo de tabaco en
ausencia de infección respiratoria aparente
Sibilancias Sibilancias recurrentes, incluyendo durante el sueño o
desencadenadas por actividad, risa, llanto o exposicion a humo de
tabaco o contaminacion ambiental
Dificultad respiratoria
o falta de aire
Que ocurre durante el ejercicio, risa o llanto
Actividad reducida No corre, juega o se rie en la misma intensidad que otros niños de su
edad; se cansa rapido en las caminadas (pide ser cargado)
Historia personal o
familiar
Otras enfermedades alergicas (dermatitis atopica o rinitis alergica)
Asma en familiares de 1er grado
Prueba terapeutica
con ICS bajas dosis
con SABA a
necesidad
Mejoria clinica durante 2–3 meses de tratamiento controlador y
empeoramiento al suspenderlo
GINA 2014, Box 6-2

Dignósticos diferenciales de asma en niños ≤5
años
Condición Manifestaciones típicas
Infecciones respiratorias
virales recurrentes
Tos principalmente, nariz congestionada y rinorrea por <10 dias;
sibilancias usualmente leves; no síntomas entre infecciones
Reflujo gastroesofágico Tos con la alimentación; infecciones torácicas recurrentes;
vomito fácil luego de comidas abundantes; pobre respuesta
medicamentos para asma
Aspiración de cuerpo
extraño
Episodio de inicio súbito de tos severa y/o estridor durante la
comida o el juego; infecciones torácicas recurrentes y tos;
signos pulmonares focales
Traqueomalacia o
broncomalacia
Respiración ruidosa cuando llora o al comer, o durante
infecciones respiratorias altas; tos seca perruna; retracciones ins
o espiratorias; síntomas a menudo presentes desde el
nacimiento; poca respuesta al tratamiento para asma
Tuberculosis Respiración ruidosa persistente y tos; fiebre que no responde a
antibióticos usuales; ganglios linfáticos aumentados de tamaño;
pobre respuesta a B2 o ICS; contacto con alguien con TB
Enfermedad cardiaca
congénita
Soplo cardiaco; cianosis con alimentación; pobre ganancia de
peso para edad; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; pobre
respuesta a medicamentos para asma
GINA 2014, Box 6-3 (1/2)

Dignosticos diferenciales de asma en niños ≤5
años
Condicion Manifestaciones tipicas
Fibrosis quística Tos que inicia rápidamente después del nacimiento; infecciones
torácicas recurrentes; pobre ganancia de peso (malabsorción);
deposiciones sueltas y grasosas
Disquinesia ciliar primaria Tos e infecciones torácicas recurrentes leves; otitis recurrente y
rinorrea purulenta; pobre respuesta medicamentos para asma;
situs inversus (en ~50% niños con esto)
Anillo vascular Respiración a menudo ruidosa; pobre respuesta a los
medicamentos para asma
Displasia broncopulmonar Recién nacido prematuro; muy bajo peso al nacer; requirió VM u
oxigeno suplementario por tiempo prolongado; dificultad
respiratoria presente desde el nacimiento
Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrentes (incluyendo no-respiratorias);
pobre ganancia de peso
GINA 2014, Box 6-3 (2/2)

Evaluacion del control del asma en
niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-4 (1/2)

Evaluacion de factores de riesgo para pobre
respuesta al tratamiento en niños ≤5 años
Risk factors for exacerbations in the next few months
• One or more severe exacerbation in previous year
• The start of the child’s usual ‘flare-up’ season (especially if autumn/fall)
• Exposures: tobacco smoke; indoor or outdoor air pollution; indoor allergens (e.g.
house dust mite, cockroach, pets, mold), especially in combination with viral infection
• Major psychological or socio-economic problems for child or family
• Poor adherence with controller medication, or incorrect inhaler technique
GINA 2014, Box 6-4B
Risk factors for fixed airflow limitation
• Severe asthma with several hospitalizations
• History of bronchiolitis
Risk factors for fixed airflow limitation
• Severe asthma with several hospitalizations
• History of bronchiolitis
Risk factors for medication side-effects
• Systemic: Frequent courses of OCS; high-dose and/or potent ICS
• Local: moderate/high-dose or potent ICS; incorrect inhaler technique; failure to protect
skin or eyes when using ICS by nebulizer or spacer with face mask

Ciclo de manejo con base en el control del asma
en niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-5

Aproximación al control de los síntomas de asma
y reducir riesgos en niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-5

S Evalue el control del asma
S Control de síntomas, riesgos futuros, comorbilidades
S Auto-manejo
S Educación, manejo del inhalador, plan de acción para asma por escrito, adherencia
S Revisiones regulares
S Determinar respuesta, eventos adversos, establecer mínimo tratamiento efectivo
S Otros
S (Si es relevante): control del humo de tabaco, alergenos, contaminación ambiental
intra y extradomiciliaria
Aproximacion por pasos– aspectos claves
(niños ≤5 años)
GINA 2014, Box 6-5

Paso 1 (niños ≤5 años) – SABA inhalado a
necesidad

Paso 2 (niños ≤5 años) – controlador inicial
+ SABA a necesidad

Paso 3 (niños ≤5 años) – ICS dosis medias
+ SABA a necesidad

Paso 4 (niños ≤5 años) – remita para evaluación
especializada

S
MUCHAS GRACIAS
Sandra Castaño
Neumóloga pediatra
Torre medica El Tesoro consultorio 1636
Tel 4443438 cel 3117338776
scastanoa@hotmail.com

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