Guía mexicana de Asma GUIMA

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2. Enfermedades Respiratorias Crónicas
Asma
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Alergias respiratorias
Enfermedades pulmonares de origen laboral
Hipertensión pulmonar

3. Fisiopatología

4. Fisiopatología
Fenotipos del asma
Factores desencadenantes

5. Fisiopatología

6. Fisiopatología

7. Fisiopatología

8. Diagnóstico
Tres fases en el diagnóstico y diferenciación del asma
1.- Sospecha clínica del asma
2.- Demostración objetiva de la obstrucción variable al flujo de aire en la vía
aérea
3.- Clasificación del nivel de control, riesgo futuro, gravedad y fenotipo del
asma
Variabilidad en el tiempo en intensidad y presencia de factores desencadenantes

9. Sospecha de asma en lactantes y
preescolares (< 5 años)

Diagnóstico complejo

Tos y sibilancias comunes en infecciones
virales

No hay pruebas de rutina para documentar
una limitación del flujo de aire

Sospecha: recurrencia de dos o más
sintomas típicos, variando en intensidad y
frecuencia

API (índice predictivo de asma)
Diagnóstico < 5 años

11. Diagnóstico de asma > 6 años

14. Salbutamol con aerocámara (400 ug) 4 disparos

17. ¿Otras maneras de comprobar
la reversibilidad?

19. Asma alérgico: Diagnóstico específico, identificación
Pruebas alérgicas, IgE mediada:

Síntomas a exposición de alergeno,
ciertos meses del año

AHF (Rinoconjuntivitis alérgica o
dermatitis atótipa)

Pruebas in vivo

Cutáneas

Pruebas in vitro

No se pueda realizar la cutánea

20. Toma de decisiones

21. Diagnósticos diferenciales

22. Diagnósticos diferenciales

23. Diagnóstico diferencial

24. Tratamiento

Iniciar tratamiento NO farmacológico

Iniciar tratamiento farmacológico

Rescate y mantenimiento

Objetivos:

Control de los síntomas

Reducción del riesgo futuro de:

Exacerbaciones

Pérdida de la función pulmonar

Efectos adversos de la medicación

25. Manejo farmacológico por grupos etarios

26. Manejo de pacientes > 12 años

27. Manejo de pacientes de 6-11 años

28. Manejo de pacientes < 5 años

29. Dispositivos
En caso de que se necesite administrar oxígeno al mismo tiempo, se
recomienda nebulizar.

30. Uso correcto de dispositivos

31. Inmunoterapia con alérgenos

Indicada en pacientes con asma alérgica y
sensibilidad por IgE

GINA considera insuficiente inmunoterapia
en niños < 5 años

En Inglaterra sólo está autorizada para
rinitis alérgica

Niños < 5 años

Inmunoterapia sublingual (SLIT):

Único tratamiento dirigido a la causa del
asma alérgica

Demostró evidencia 1 +, recomendación
A y reportes de mejoría clínica.

Inmunoterapia subcutánea (SCIT):

Muchos efectos adversos locales y
sistémicos

No recomendable EN NIÑOS < 5 años

32. Inmunoterapia con alérgenos

Pacientes pediátricos > 6 años y adultos

Inmunoterapia sublingual SLIT:

Recomendación: Niños A adultos D

Un metaanálisis de SLIT con ácaro del
polvo casero demostró reducción de
síntomas

Inmunoterapia subcutánea SCIT:

Recomendación: Niños A adultos A

Muestra reducción de síntomas, pero se
han reportado frecuentes efectos adversos

33. Medicamentos biológicos: Omalizumab y otros

Se sugiere agregar Olizumab al px >
6 años con asma alérgica grave e
IgE sérica elevada.

En pacientes ≥ 12 años con asma
grave, descontrolados con dosis
altas de CEI-LABA o CE orales
omalizumab ha mostrado una
reducción del 26% en crisis
asmáticas

Se han reportado casos de anafilaxia
tardía con Omalizumab

Evidencia reciente: NO HAY EN
MÉXICO

Mepolizumab, un anticuerpo anti
IL-5, autorizado en diferentes
países para asma grave
eosinofílica en adultos, dosis:
100mg SC cada 4 semanas.

34. Termoplastía bronquial

Novedosa opción terapéutica en fase
experimental

Aplicación de calor por radiofrecuencia,
mediante un catéter en el árbol
bronquial

Reduce la cantidad y calidad del ML

Termoplastía bonquial aunada al
tratamiento farmacológico, reduce
frecuencias de crisis asmáticas graves,
las reduce hasta 5 años.

Recomendación:

No en niños

Si en pacientes con evolución
crónica e hiperplasia muscular de vía
aérea central

35. Crisis asmática
Definición:

Episodio de empeoramiento de los síntomas que requiere cambios en el
tratamiento actual y que ocasiona modificaciones pasajeras en la función
pulmonar.

36. Crisis asmática: medicamentos

Broncodilatadores

Salbutamol:

B2 agonista de acción corta de elección para iniciar
tx de CA leve o moderada.

Utilizarlo en inhalador de dosis media (pMDI) +
espaciador

Nebulizada: CA y disminución de saturación

CA grave:

Dosis altas salbutamol junto con Brumuro de
Ipatropio en nebulización con oxígeno

Nebulización contínua hasta estabilizar al px y
continuar con tx intermitente

Salbutamol IV:

Px adultos en UCI bajo ventilación mecánica

Cuando no hay respuesta la vía inhalada

No usar en niños

Ketamina:

Broncodilatador potente, pero no hay evidencia para
recomendar su uso.

37. Crisis asmática: medicamentos

Bromuro de ipatropio:

Px con reacciones adversas al salbutamol

Recomendaciones:

Nebulizaciones frecuentes o contínuas a base de
salbitamol 10 mg/h en las primeras horas de la CA

No se ha podido demostrar beneficio de manera
aislada

Metilxantinas

No sugieren aminofilina IV

Si hay evidencia en CA moderada, pero no en la leve
y sus efectos adversos

Evidencia de su uso en niños con CA grave: retraso
en mejoría de síntomas

Sulfato de magnesio IV

Sugerencias:

CA moderada y grave en px con hipoxemia
persistente, que no han tenido respuesta
broncodilatadora inhalada.

Causa hipotensión = contrarrestar con líquidos en
infusión IV o en bolo

No recomendado en crisis asmáticas.

38. Crisis asmática: medicamentos

Antinflamatorios

Primera elección: glucocorticoesteroides sistémicos

Crisis leves sólo se usarán:

Cuando existan síntomas de exacerbación por varios días.

En aquellos casos con asma crónica moderada-grave que no tienen respuesta al
tratamiento con broncodilatador (β 2 agonista de acción corta).

Cuando el paciente ya estaba tomando estos medicamentos de mantenimiento
(aunque es raro en niños).

Si el paciente no ha tenido éxito con otras opciones de tratamiento.

Si existen antecedentes de crisis graves previas que requirieron su uso.

Si presenta deterioro acelerado o con FEV 1 o PEF <60% del valor predicho o del
mejor valor personal.

39. Crisis asmática: medicamentos

Crisis moderada-graves:

El uso de GS acelera la remisión de las
exacerbaciones y previene las recaídas

Prescripsión precoz (primera hora de haber
iniciado tratamieto) IV

Efecto: 4 – 6 h

Ciclos cortos: 5 días

Evidencias:

Dexametasona (0.3-0.6 mg/kg VO

Rrecomendaciones.

Nunca usar glucocorticoesteroides de
depósito en crisis asmáticas

CEI:

Al inicio de crisis moderadas y graves

Dosis altas: tres dosis de BUD 800 ug
nebulizado cada 20 min

FLUT 500 ug c/10-15 min por pMDI +
aerocámara

40. Tratamiento crisis asmática: oxígeno y heliox

Recomendaciones:

No oxígeno en CA leve, sólo que lo
requiera se utiliza por puntas nasales,
mascarilla facial, sistema Venturi

Mantener la SpO 2 > 92% (95% en
embarazadas o cardiopatía
concomitante).

2,000 m SNM se busca una saturación
SpO 2 > 90%.

No se recomienda Heliox, pero en un
metaanálisis en px con CA grave,
Heliox 70:30 redujo hospitalizaciones y
el puntaje de gravedad

41. Crisis asmática: diagnóstico y generalidades

Médico ante una crisis asmática, dos
acciones:

1. Evaluar si es CA grave con paro
respiratorio inminente y/o de un paciente con
factores de riesgo de un asma fatal y, en
caso afirmativo:

2. Instalar inmediatamente el tratamiento con
un bronco-dilatador inhalado a dosis altas,
oxigenoterapia y un corticoesteroide
sistémico, mientras que se traslada al
paciente a una unidad equipada para manejo
de crisis asmática grave.

42. Crisis asmática: clasificación según velocidad de inicio

Crisis asmática de instalación
lenta:

Días – semanas

Causas:

80% de las crisis por infección
respiratoria, cambio de la estación
o por mala adherencia al
tratamiento de mantenimiento.

Tardan varios días en resolverse

Crisis asmáticas de instalación
rápida:

2-3 h

Causas:

Exposición a un alérgeno inhalado
o alimentario

Ingesta de AINEs o beta-
bloqueadores.

Rápida respuesta al tx

43. Crisis asmática: signos, síntomas y estudios
complementarios

46. Vigilancia

47. [niños 1-5 años] crisis asmática: diagnóstico

48. Pulmonary Score

49. Tratamiento de crisis asmática para niños

50. [Niños 1-5 años] Crisis asmática:
seguimientode la evolución pre y transhospitalaria

Pulmonary score para vigilar evolución y
ALTA

Oximetría de pulso:

SpO2 esté < 92% persiste el peligro de
hipercapnia.

Gasometría arterial:

PaCO2 es primordial, ya que hipercapnia
indica falla respiratoria.

Flujometría:

En niños que saben soplar una flujometría:
una < PEF 50% después del manejo inicial
es indicación para hospitalización.

51. Crisis asmática: alta hospitalaria

52. Pacientes en situaciones especiales

53. Pacientes en situaciones especiales

Asma y embarazo

54. Pacientes en situaciones especiales

Asma y embarazo

55. Pacientes en situaciones especiales

Asma en el adulto mayor

56. 
Uso correcto de los inhaladores

Evaluar interacciones farmacológicas

Corticoesteroides: empeoran la
osteoporosis

Pacientes con diabetes mellitus favorecen
el descontrol de la glicemia

Anticolinérgicos: desencadena glaucoma
si hace contacto con el ojo

Hacer evalucación interdiciplinaria previa
para la prescripción farmacológica.
Pacientes en situaciones especiales

Asma en el adulto mayor

57. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

Previamente llamada síndrome de Samter o enfermedad de Widal

Tétrada clínica:

Rinosinusitis crónica eosinofílica

Ppoliposis nasosinusal

Asma bronquial

Intolerancia a la aspirina y AINEs

58. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

59. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
Puntos clínicos para el diagnóstico y prueba de reto

60. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

Cambios en el tratamiento del asma en
pacientes con EREA

Evitar totalmente AINEs Cox-1 y Cox-2

Se puede usar Cox-2

Antileucotrienos mejoran la función pulmonar y
disminuyen el uso de bronco-dilatadores

Si el px tiene una CA y no revierte con el tx se
debe pensar en una alergia al succinato de
hidrocortisona.

Glucocorticoide de elección para px EREA:
fostato de dexametasona

Dieta baja en salicilatos

Omalizumab: mejora los síntomas del asma y
pólipos

61. Asma relacionada con el trabajo

Tratamiento:

Retirar al px de la fuente de exposición

No hay ajustes en el tx medicamentoso

62. Asma inducida por el ejercicio

63. Comorbilidades y factores clínicos
asociados al asma

64. Obesidad

65. Alergia a alimentos

66. Rinitis, rinosinusitis, pólipos nasales

67. Reflujo gastroesofágico

68. Prevención del asma

Control del medio ambiente

Inmunización

Palimizumab

Niños prematuros, ayuda a disminuir
del desarrollo de asma

Reduce las sibilancias

Reducir la exposición al humo de cigarro

Alimentación

Medicamentos

Reducir la ingesta de paracetamol y
antibióticos de amplio espectro
durante el embarazo y el primer año
de vida

Reduce el riesgo de asma