Breve revisión de fisiopatología de asma, descripción de métodos diagnóstico y recomendaciones en su tratamiento de acuerdo a guías.

1. ASMAUniversidad Autónoma de Baja California
Claudia Alejandra Alvarez Núñez
17 de Julio de 2018

2. Definición
Enfermedad caracterizada por inflamación crónica de vía respiratoria baja.
Se define por historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, con
limitación variable y reversible del flujo espiratorio.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

3. Fenotipos
Bostantzoglou C., Delimpoura V, et al. Clinical asthma phenotypes in the real world: opportunities and challenges. Breathe (2015) 11: 186-193

4. Fisiopatología
• Obstrucción
variable
• Hiperreactividad
• Inflamación

6. Diagnóstico

7. Criterios diagnósticos
Historia de síntomas
respiratorios
Evidencia de limitación
variable de flujo
expiratorio
Obstrucción aérea reversible e intermitente
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)
Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

8. Historia Clínica
Factores de riesgo:
• Antecedente heredofamiliar de asma o alergia
• Presentación de síntomas respiratorios en la niñez
• Antecedente de rinitis alérgica o eccema
• Síntomas: sibilancias, tos y disnea.
Expert Panel Report-3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education and Prevention Program (2007)
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

9. Exploración Física
La exploración física en personas con asma frecuentemente es normal
➢Inspección
Mucosa nasal pálida y edematosa
Poliposis nasal
Hiperexpansión del tórax (niños), uso de músculos accesorios, hombros levantados y deformidad del
pecho.
Manifestación atópica en piel
➢Auscultación
Sibilancias:
En todos los campos, agudo, musical
Más común en espiración.
*No representa severidad
2015 - Medical Training and Simulation LLC
Practical Clinical Skills (www.practicalclinicalskills.com)
Expert Panel Report-3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education and Prevention Program (2007)
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

10. Historia de síntomas respiratorios
[sibilancias, disnea, opresión en el pecho, tos]
• Generalmente 1 o más
• Varían en tiempo e intensidad
• Ocurren o empeoran durante la noche o al despertar
• Desencadenantes: infecciones virales, ejercicio,
risa, alérgenos, cambio de clima, aire frío, humo,
aromas intensos.
• Se presentan o empeoran con infecciones virales
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

11. Datos que disminuyen la probabilidad de
que el diagnóstico sea asma:
• Inicio de los síntomas después de los 50 años
• Tabaquismo
• Tos aislada
• Producción crónica de esputo
• Disnea asociado a mareo, vértigo o parestesia
• Dolor en el pecho
• Disnea inducida por ejercicio con inspiración ruidosa
Fanta, C., Fletcher, S. Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate, 2011

12. Limintación de flujo
ventilatorio
Variable Reversible

13. Espirometría
✓Confirma la limitación en el flujo de aire
• Razón FEV₁/FVC reducido (valor normal: >0.75-0.80 en adultos)
• FEV₁ reducida [estándar de oro]
FEV1 70 a 99 %: obstrucción leve
FEV1 50 a 69 %: obstrucción moderada
FEV1 35 a 49 %: obstrucción severa
FEV1 menor a 35 %: obstrucción muy severa
Fanta, C., Fletcher, S. Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate, 2011
Expert Panel Report-3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education and Prevention Program (2007)
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

15. (1 o más de las siguientes pruebas)
Prueba de reversibilidad con broncodilatador positiva
Aumento significativo en la función pulmonar después de 4 semanas de
tratamiento antinflamatorio.
Variabilidad excesiva de PEF (dos por día) en dos semanas
Prueba de reto a ejercicio positiva
Prueba de reto bronquial positiva
Variación excesiva de función pulmonar entre visitas
Determinación de la variabilidad de función pulmonar
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

16. Prueba de reversibilidad
• Medición 15 min. después de la administración de un β-agonista
inhalado de acción rápida
Prueba positiva:
Aumento de FEV₁ >12% y >200mL respecto al valor basal
• Causas de falsos negativos:
• Inhalación incompleta del broncodilatador
• Uso reciente de broncodilatador de acción rápida y otros fármacos
antiasmáticos
• Obstrucción de flujo aéreo mínima en el momento de la prueba
• Pacientes asmáticos con inflamación crónica o remodelado de vía aérea
Fanta, C., Fletcher, S. Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate, 2011
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

17. Respuesta a tratamiento glucocorticoide
• Se realiza la prueba después de 2-4 semanas de tratamiento
• 30-40 mg de prednisona o prednisolona v.o. al día
Respuesta positiva:
Aumento de FEV₁ >12% y >200ml respecto al valor basal, sin
infecciones respiratorias.
Lozcalzo, J. Harrison, Neumología y Cuidados Intensivos. McGrawHill, 2013
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

18. Medida del Flujo Espiratorio Máximo (PEF)

19. Variabilidad de PEF
• Se promedian los valores de una semana
• La variabilidad excesiva se define por:
Variabilidad diurna diaria >10% durante 2 semanas
PEF que disminuye <20% cuando se presentan síntomas
PEF que regresa a valores basales cuando se resuelven los síntomas
✓Útil en el monitoreo de control de asma
Asma
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

20. La variación excesiva
del PEF sugiere
hiperreactividad
pulmonar y un
tratamiento subóptimo
e incrementa el riesgo
de exacerbaciones.

21. Pruebas de provocación bronquial
• Rara vez usadas en la práctica clínica
• Indicadas en la presencia de síntomas aislados
• Su positividad no es exclusiva de asma
Prueba de hiperreactividad
bronquial (histamina o metacolina)
Positiva cuando hay una caída de
FEV₁ ≥20% respecto al valor basal
Prueba de esfuerzo
Positiva cuando hay una caída de
FEV₁ >10% y >200mL respecto al
valor basal
Prueba con alérgeno
Útil en la identificación de
alérgeno en asma ocupacional
Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)

22. Pruebas de alergia
▪Pruebas cutáneas
▪IgE sérica
• No son útiles para el diagnóstico
• Son útiles para iniciar medidas de prevención necesarias, como
seguimiento, para considerar tratamiento biológico.
Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

23. Cuantificación de la fracción del óxido
nítrico en el aire exhalado (FeNO)
• Medida de inflamación bronquial
• Aumentado en asma eosinofílica pero tambien en condiciónes
no asmáticas (bronquitis eosinofílica, atopia, rhinitis alérgica)
• Poca utilidad diagnóstica
• En pacientes (no fumadores) con síntomas respiratorios no
específicos, un FeNO >50 ppb estuvo asociado a buena repuesta
a corto plazo a ICS.
Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric
oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15.

24. Métodos imagenológicos
➢Radiografía de tórax
• Normal en la mayoría de los pacientes.
• Puede haber hiperinsuflación pulmonar
en asma grave.
• Indicada en pacientes con hallazgos
atípicos de asma.
• Recomendada en la detección de co-
morbilidades en pacientes con asma de
difícil control.
➢TAC de tórax con contraste
• Areas de bronquiectasia en pacientes
con asma grave (no patognomónico)
Fanta, C., Fletcher, S. Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate, 2011
Lozcalzo, J. Harrison, Neumología y Cuidados Intensivos. McGrawHill, 2013

25. McCracken, J., Sreenivas, P. Et al. Diagnosis and Management of Asthma in Adults, A Review. JAMA. 2017;318(3):279-290

26. McCracken, J., Sreenivas, P. Et al. Diagnosis and Management of Asthma in Adults, A Review. JAMA. 2017;318(3):279-290

27. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)
Revisar respuesta
Evaluar
Ajustar tratamiento
Síntomas
Exacerbaciones
Efectos adversos
Satisfacción del paciente
Función pulmonar
Diagnóstico
Control de síntomas y
factores de riesgo
Técnica de uso de inhalador
y adherencia
Preferencias del paciente
Medicamentos
Estrategias no farmacológicas
Tratar factores de riesgo modificables

29. Guia Mexicana de Asma. Neumologíá y
Cirugía de Tórax. Vol 76, Supl 1 (2017)

30. Objetivos del tratamiento
• Reducir síntomas diurnos y nocturnos
• Minimizar riesgo de:
• Exacerbaciones
• Pérdida de función pulmonar
• Efectos adversos de medicamentos

31. Medidas no farmacológicas
Guia Mexicana de Asma. Neumologíá y Cirugía de Tórax. Vol 76, Supl 1 (2017)

32. McCracken, J.,
Sreenivas, P. Et al.
Diagnosis and
Management of
Asthma in Adults, A
Review. JAMA.
2017;318(3):279-290

33. McCracken, J., Sreenivas, P. Et al. Diagnosis and Management of Asthma in Adults, A Review. JAMA. 2017;318(3):279-290

34. McCracken, J., Sreenivas, P. Et al. Diagnosis and Management of Asthma in Adults, A Review. JAMA. 2017;318(3):279-290

35. Tratamiento
McCracken, J., Sreenivas, P. Et al. Diagnosis and Management of Asthma in Adults, A Review. JAMA. 2017;318(3):279-290

36. Conclusiones
• Asma esta caracterizada por obstrucción variable de la vía
aérea, hiperreactividad e inflamación.
• El manejo del asma persistente requiere estar los factores
ambientales agravantes, disponibilidad de B2-agonistas para
alivio sintomático rápido y el uso diario de corticosteroides
inhalados.
• Otros medicamentos de control, como los biológicos pueden
ser requeridos en pacientes con asma moderada o severa,
quienes se benefician de consulta con un especialista en asma.

37. Bibliografía
1.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update)
2.McCracken, J., Sreenivas, P. Et al. Diagnosis and Management of Asthma in Adults, A Review.
JAMA. 2017;318(3):279-290
3.Guia Mexicana de Asma. Neumologíá y Cirugía de Tórax. Vol 76, Supl 1 (2017)
4.Bostantzoglou C., Delimpoura V, et al. Clinical asthma phenotypes in the real world: opportunities
and challenges. Breathe (2015) 11: 186-193
5.Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.)
Wolters Kluwer, 2014
6.Expert Panel Report-3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma
Education and Prevention Program (2007)
7.Fanta, C., Fletcher, S. Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate, 2011
8.Lozcalzo, J. Harrison, Neumología y Cuidados Intensivos. McGrawHill, 2013
9.Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of
exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med
2011;184:602-15.