Neumonologia en medicina nuclear

1. Elizabeth V. Sánchez
Residente 1er Año
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR
Caracas, Mayo 2016

2.  Órganos intercambiadores
de gases: PULMONES
 Bomba que ventila los
pulmones, formada por:
Esqueleto óseo del tórax
Músculos
toracoabdominales SNC
con vías aferentes y
eferentes

5. PROCESO DE LA
RESPIRACIÓN:
 VENTILACIÓN PULMONAR: significa entrada y salida de aire entre la
atmósfera y los alvéolos pulmonares.
 PERFUSIÓN PULMONAR: permite la difusión del oxígeno y dióxido de
carbono entre alvéolos y sangre.
 TRANSPORTE: de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre y líquidos
corporales a las células y viceversa, debe realizarse con un gasto mínimo de
energía

6. VOLÚMENES PULMONARES:
VOLUMEN CORRIENTE (Vt) : es el volumen de aire inspirado o espirado
durante cada ciclo respiratorio, su valor normal oscila entre 500 - 600 ml en
el varón adulto promedio.
VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA (VRI): volumen de aire máximo que
puede ser inspirado después de una inspiración normal.
VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (VRE): volumen de aire máximo que
puede ser espirado en espiración forzada después del final de una
espiración normal.
VOLUMEN RESIDUAL (VR): volumen de aire que permanece en el pulmón
después de una espiración máxima.

7. CAPACIDADES
PULMONARES:
CAPACIDAD VITAL (CV): equivale al volumen de reserva inspiratoria +
volumen corriente + volumen de reserva espiratoria.
CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI): equivale al volumen corriente+
volumen de reserva inspiratoria. Esta es la cantidad de aire que una
persona puede respirar comenzando en el nivel de espiración normal y
distendiendo sus pulmones a máxima capacidad.
CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL (CFR): equivale al volumen de
reserva espiratoria + volumen residual. Es la cantidad de aire que
permanece en los pulmones al final de una espiración normal.
CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT): es el volumen máximo al que
pueden ampliar los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible,
es igual a CV + VR.

8.  Diagnostico del Tromboembolismo Pulmonar,
mediante la visualización de la distribución de la
perfusión pulmonar.
 Evaluación de la perfusión pulmonar porcentual de
cada pulmón en patologías pulmonares que deben ser
sometidas a intervención quirúrgica
(neumonectomias).
 Valoración y seguimiento de los pacientes
trasplantados de pulmón.
 Localización de tumores, procesos inflamatorios e
infecciosos.

9. HISTORIA
 En 1955, Knipping introdujo el Xenón 133 para el estudio de la
ventilación regional.
 En 1963, Taplin introdujo la inyección de Iodo - albúmina
macroagregada que permitió obtener gammagrafías de perfusión
pulmonares.
 La introducción del Galio y la demostración de que este
radioisótopo se acumula en los tumores y en las áreas donde
existe inflamación e infección, ha ampliado el campo de aplicación
de las técnicas que utilizan trazadores, en especial en la
clasificación en estadíos de algunos tumores malignos y en la
evaluación de la enfermedad del intersticio pulmonar.

10. Se utilizan dos tipos de radiofármacos:
 Aerosoles
 Gases radioactivos
Aerosoles
• Partículas pequeñas que se depositan en el pulmón
por impactación en las vías aéreas centrales, por
sedimentación en las más distales y por contacto al
azar con las paredes alveolares durante la fase de
difusión en los sacos alveolares.
• Producen unas partículas menor a la micra, penetran
de modo uniforme hacia la periferia del pulmón.
• Los aerosoles son producidos in situ para cada
exploración y tienen en suspensión partículas de 2-
5 mm de tamaño marcadas con Tc 99.

11. Los aerosoles más utilizados son :
 Ácido dietilentiamina penta acético (DTPA)
marcado con TC99m.
 Pseudogotas de grafito.
El paciente respira en circuito
cerrado el aerosol durante unos
minutos.
Seguidamente se realiza la
adquisición de imágenes
estáticas, obteniéndose una
representación estática de la
distribución del aire en los
pulmones.
En las imágenes normales, se
observa una distribución
homogénea de la actividad de los
dos pulmones.

12. Gases radiactivos
 Son gases que apenas difunden el árbol
circulatorio y que respirados en circuito cerrado,
nos permiten obtener una representación
gammagráfica de la distribución de la ventilación
pulmonar.
Los más utilizados son :
 Xenón 133
 Xenón 127
 Kriptón 81
 Technegas-Tc 99m

13.  Baja energía de emisión (81 kev)
 No necesita de un alto blindaje. Importante efecto de atenuación.
 Período de semidesintegración es de 5,3 días.
 Se obtienen imágenes dinámicas mientras el paciente respira por
circuito cerrado durante unos minutos, lo que traduce la llegada y
la distribución del aire en ambos pulmones.
 Administración: Bolo único durante una inspiración máxima.
Se diferencian tres fases:
Fase de introducción (WASH IN) se
obtiene una imagen tras las primera
respiración una vez que se ha conectado
al sistema.
Fase de equilibrio: se obtiene otra
imagen a los 3-5 minutos de reinhalar el
gas radiactivo.
Fase de lavado (WASH OUT) se toman
imágenes sucesivas mientras se está
eliminando el Xenón de los pulmones
por el aire ambiente.

14.  Energía 203-375 kev
 Requiere mayor blindaje.
 La exploración se puede realizar a continuación
de la gammagrafía de perfusión debido a que
tiene menos interferencia con el Tc 99m.
 Su vida media es mayor; es más costoso y de
disponibilidad limitada.

15.  Se obtiene por elución a partir del mismo generador de Rubidio 81.
 Corto período de semidesintegración (13 segundos). Las imágenes deben
obtenerse mientras se está inspirando el gas.
 La gran ventaja es que la exploración puede repetirse en una misma
sesión en distintas proyecciones y después del estudio de perfusión.
 Baja dosis de exposición.
 Desventajas: no ofrece posibilidades de visualización periférica de la
actividad radiactiva en la fase inicial de la exploración o del lavado.
 Tiene alto costo.

16.  Se caracteriza por tener partículas de carbón
activadas.
 Período de desintegración de 6 horas.

17. RADIOFARMACO VENTAJAS DESVENTAJAS
KRIPTON 81 BUENA IMAGEN
USO DIARIO
MULTIPLES PROYECCIONES
IDENTICAS PROYECCIONES
OBTENIDAS POST PERFUSION
NO SE DISPONE
CARO
SOLO VENTILACION
XENON 133 BARATO SOLO SIMPLE PROYECCION
NO PUEDE REALIZARSE
DESPUES DE LA PERFUSION
XENON 127 SE PUEDE REALIZAR POST
PERFUSION
CARO
NO PARA USO DIARIO
DPTA-Tc 99 USO DIARIO SOLO IMAGEN SIMPLE
DIFICULTADES TECNICAS EN
EPOC
NO SE PUEDE REALIZAR
FACILMENTE POST
PERFUSION
NO DA VENTILACION REAL
TECHNEGAS-Tc 99 USO DIARIO DIFICIL REALIZACION POST
PERFUSION

18.  Se utilizan partículas de 20-40 mm de diámetro
marcadas con Tc 99m administrada endovenosa.
 Las partículas se mezclan en la sangre de las cavidades
cardíacas derechas y son atrapadas en el lecho capilar
del pulmón.
 Su distribución se corresponde con la distribución de la
perfusión a través de la arteria pulmonar.
 Se embolizan de 200.000 a 500.000 (mínimo 60.000) de
las 280 x 106 arteriolas pulmonares.
Hay tipos de radiofármacos:
 Macroagregados de albúmina (MAA)
 Microesferas de albúmina humana (MAM)

19.  Se preparan con seroalbúmina humana
desnaturalizada.
 El 90% de las partículas tiene un tamaño de 5-
90 mm, media entre 20-40mm.
 Se administran 200.000 a 700.000.
 La vida media biológica es de 2-9 horas.
 Son aclaradas del pulmón por fragmentación
en partículas más pequeñas, pasando a la
circulación general y son eliminadas por SRE
del hígado y el bazo.

20.  Tiene un diámetro de 10-45 mm.
 Su vida media biológica es de 7 horas.
 Se metaboliza por el pulmón donde el Tc 99m
es separado de las microesferas pasando a la
circulación general.
 Horas después de la administración se puede
observar actividad eliminada por riñón en
vejiga.

21.  Administración: Via Endovenosa
 Decúbito supino, posición en la que el flujo sanguíneo tiene una
distribución uniforme del ápex a la base.
 Inyección muy lenta en 5 - 10 segundos mientras el paciente
realiza unas inspiraciones profundas, lo que facilita la distribución
homogénea de las macropartículas.
 Evitar la administración a través de vías o catéteres.
 Agitar suavemente la jeringa para obtener la correcta suspensión
de las partículas.
 Las imágenes pueden adquirirse inmediatamente después de la
administración, ya que la mayoría de las partículas son retenidas
en el primer paso por el pulmón.
 Normalmente se esperan unos 5 minutos, a fin de que las
partículas que no hallan sido atrapadas por los capilares
pulmonares, lo sean por SRE.

22.  Dosis: Adulto: 111 a 185 MBq (3-5 mCi), no
debiéndose superar la actividad máxima de 296
MBq (8 mCi). Niños: 0,5 a 2 MBq/Kg de peso (15-
50 uCi/Kg de peso) con dosis mínimas en torno a
los 7-8 MBq.
Instrumentación
 Colimador: agujeros paralelos de utilización
general.
 Ventana: 20% centrada en 140 KeV.
 Matriz: 128 ´ 128 pixels o superior.

23. Se obtienen distintas
imágenes con
proyecciones:
1. anterior
2. posterior
3. lateral:
izquierda y
derecha
anterior y
posterior
4. oblicuas:
izquierda y
derecha
anterior y
posterior

24.  En el caso de un tumor. En el
proceso central, el defecto de
perfusión es mayor que el de
ventilación.
 La presencia de defectos
lobares e incluso de todo el
pulmón en la gammagrafía
de perfusión, reflejan la
mayoría de las veces, la
vasocostricción de la arteria,
secundaria a la estenosis
bronquial.
 En el proceso periférico, la
imagen se corresponde a la
de una lesión ocupante de
espacio.

25. En los tapones de moco, la ventilación tiene una retención
significativa del trazador en la fase de lavado, mientras que en
la perfusión, hay defectos segmentarios indistinguibles del TEP.

27.  Se la considera la indicación principal de la
gammagrafía de ventilación -perfusión.
 Esta condición es de difícil confirmación clínica
y los pacientes que no son tratados tienen
recidivas entre un 26-50% y mueren entre un
18-20%.
 No es necesario ningún tipo de preparación
previa. Pero si es imprescindible contar con
una radiografía de tórax lo mas reciente posible
(máximo 12 horas).

28.  Radiografía normal o con pocas alteraciones, está indicada la
gammagrafía de ventilación - perfusión.
 Inhalación de nebulizaciones con radio-aerosol con Tc -99m marcado con
40-50 mCi.
 Esta nebulización se realiza con O2 seco en un sistema protegido con caja
plomada y por espacio de 5 minutos a través de una boquilla hacia el
paciente.
 El flujo de O2 7-10 lt/min, con rendimiento de 6-10% y con tamaño de
partículas de nebulizado de 0,8 micrones.
 De inmediato de terminada esta fase, se obtienen 8 proyecciones de
ambos pulmones.
 Las más importantes son la anterior, lateral y oblicua posterior.
 Terminado el estudio de ventilación se realiza el de perfusión.
 En los pacientes con hipertensión pulmonar muy severa o con importante
shunts de derecha a izquierda, como medida precautoria puede reducirse
en número de partículas hasta 200.000 o menos, pero no inferior a 60.000,
para obtener un estudio estadisticamente significativo.

31. • Siglas de Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis.
•Realizado en 6 centros estadounidenses, se estudiaron 5.600 pacientes con
sospecha de TEP. Finalmente se incluyó 933 pacientes, 755 de ellos con
arteriografía.
• Identificó: prevalencia de TEP a partir del número de defectos de perfusión, de
su extensión (segmentarios o subsegmentarios), de su congruencia con la imagen
de ventilación y por la existencia o no de alteraciones radiológicas. Esto permitió
definir unos patrones que indicaban la probabilidad gammagráfica o postest de
TEP
Se basa en la clasificación propuesta por Biello y col, en donde los defectos de
la perfusión se describen de la siguiente manera:
 Un defecto subsegmentario pequeño es aquel que afecta < 25% de un
segmento.
 Un defecto segmentario grande afecta > 75% de un segmento.
 Un defecto subsegmentario moderado afecta > 25% o < 75%.
 Un defecto no segmentario no se ajusta a la proyección superficial de un
segmento de la vasculatura pulmonar.

32. ALTA PROBABILIDAD
 Dos ó más defectos grandes de perfusión
segmentarios, con ventilación conservada y Rx
normal o el equivalente aritmético en defectos
moderados o grandes y moderados.
 Dos ó más defectos grandes de perfusión
segmentarios, en los que la perfusión sea bastante
mayor que la ventilación que le corresponda o la
Rx.
 Dos ó más defectos de perfusión moderados y uno
grande.Ventilación y Rx normales.
 Cuatro ó más defectos de perfusión moderados,
ventilación y Rx normales.

33. PROBABILIDAD INTERMEDIA
 Un defecto moderado a 2 defectos grandes
segmentarios de perfusión con ventilación
conservada y Rx normal o el equivalente
aritmético en defectos moderados o grandes +
moderados.
 Defectos concordantes de V/Q con opacidad Rx en
1/3 inferior del pulmón.
 Defectos concordantes V/Q y derrame pleural
pequeño.
 Un defecto único moderado concordante de
ventilación perfusión con Rx transparente.
 Dificultad en clasificar entre alta o baja o no
descrito entre alta o baja.

34. BAJA PROBABILIDAD
 Defectos de perfusión no segmentarios. Cualquier
defecto de perfusión bastante más pequeño que el
defecto de la Rx (ventilación irrelevante). Defectos
rodeados por pulmón normalmente perfundido.
Cualquier número de defectos segmentarios pequeños
de perfusión con Rx de tórax normal. Equilibrio V/Q
en < o igual 50% de un pulmón o en < o igual 75% de
una zona pulmonar.
 Defectos concordantes V/Q y derrame pleural grande.
 Defectos concordante V/Q con opacidad Rx en 2/3
superiores del pulmón.
 Defectos de perfusión múltiples con alteración
concordante de ventilación, sin importar su tamaño,
con Rx de tórax normal.

35. NORMAL
 Ausencia de defectos de perfusión o contornos
de perfusión con forma exacta a la de la
radiografía de tórax.

36.  La integridad de la membrana alvéolo-capilar se
puede alterar por diversas patologías tanto agudas
como crónicas y por diferentes noxas externas.
 Tal es el caso de los pacientes fumadores en los
cuales la difusión está alterada, al igual que las
neumonías intersticiales, mesenquimatosas,
neumonitis postirradiación, Sindrome de distress
respiratorio del adulto, uso de algunas drogas,
Sindrome de membrana hialina, infección por
Pneumocistis Carinii y en el edema pulmonar no
cardiogénico.
 Entre las patologías relacionadas con noxas
externas, las más frecuentes son las neumoconiosis.

37.  Inhalación de 3 minutos de DPTA Tc 99m, O2 de 8 - 12
l/min en equipos de nebulización que genere tamaños de
microgotas de < de 1 mm.
 Estudio dinámico durante 15 minutos, con imágenes de 0,5 a
1 minuto. Se dibujan áreas de interés en cada pulmón en
parénquima, excluyendo hilios y asegurándose de no incluir
estómago ni riñones, que podría influir en la detección del
radiofármaco.
 De las curvas tiempo-actividad obtenidas, se calcula el
tiempo medio exponencial en la primera parte de la curva
correspondiente a los primeros 7 minutos.
 Los resultados se expresan en tiempo medio de
desaparición (T 1/2) en minutos o en % de desaparición
/minuto. En este tiempo aún no existe influencia de paso
transbronquial ni limpieza mucociliar, que se comportan
como componentes lentos.

38. Aclaramiento Aumentado
Edema agudo de pulmón
Enf. Membrana hialina
Enf. Granulomatosas Difusas
Compromiso por Pneunocystis Carini
Asma
Neumonitis por hipersensibilidad
Asbestosis
Tabaquismo
Contaminación ambiental

39.  Los procesos inflamatorios pulmonares tienen una gama
variada de etiologías, ya sea por diversos agentes
infecciosos, reacciones del organismo a las condiciones
ambientales, autoinmunes o de origen desconocido.
MATERIALES
• El citrato de Galio; ión metálico con un espectro de energía variable,
debiendose utilizar para su detección un colimador de energías medias.
• Este ión, tras su inyección EV, se une a las proteínas plasmáticas.
• El 25% se elimina por vía renal; el 10 - 15% se elimina por heces. El tiempo
de vida media para el aclaramiento circulatorio es aproximadamente de 12
horas.
• Con el aumento de la permeabilidad capilar en los sitios inflamatorios, pasa
al intersticio pulmonar y se une a las proteínas. La dosis de radiación a
cuerpo entero es 1,56 rad / 6 mCi .
• Las imágenes con el Galio son hechas 48 - 72 hs después de la
administración EV del radiofármaco en las proyecciones anterior y
posterior del tórax.

40.  Enfermedades de las vías aéreas
 Neumonitis
 Enfermedades Granulomatosas (Sarcoidosis)
 Vasculitis (Arteritis de Takayasu)
 Neumonoconiosis
 Transplante pulmonar