Generalidades de radioterapia metabolica

1. Radioterapia metabólica
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
SERVICIO DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR
Andrés Calles

2. Tratamiento paliativo de la metástasis óseas.
Tratamiento de tumores Neuroendocrinos con Y-90 y Lu-177.
Itrio 90 con anticuerpos monoclonales para LNH.
Tratamiento de hepatocarcinomas con itrio 90.
Radiosinovectomía con itrio 90.
TERAPIA CON
RADIONUCLEIDOS

3. RADIOTERAPIA METABÓLICA
Samario 153 – EDTMP
Estroncio 89
Renio 186 – HEDP
Otros agentes: Fósforo 32

4. Criterios de inclusion
Dolores intensos
Mt óseas comprobadas por G.G óseo
Expectativa de vida > 6 meses
Función renal moderadamente conservada
Hematología: Hb > 8,5 gr, Leucocitos > 4.500,
Plaquetas > 100.000

5. Criterios de Exclusion
Expectativa de vida < 4 meses (a criterio)
Mt extra-óseas
Mt única paliable con Rt
Inmunosupresion
Anemia severa
Discrasia sanguínea
Insuficiencia renal severa
Compresión medular

6. Samario 153- EDTMP
Se produce en reactor nuclear por bombardeo con
neutrones del Sm 152
V ½ 46,3 h
E: Gamma 103 KeV (28 %)
Beta: 640 (30%), 710 (50%) y 810 KeV (20%)
45 al 95 % de la dosis se localiza en hueso, menos del 2
% en tejidos no óseos como el hígado
Excresión urinaria
Se distribuye igual que el MDP-Tc99m

7. Samario 153 - EDTMP
Rango de penetración en tejidos: 3 mm
Poco compromiso de la M.O., la cual recibe 7 cGy /
mCi y la dosis absorbida en todo el organismo es de
0,04 cGy / mCi
Eliminación rápida, vía renal
El 90 % de la dosis no fijada se elimina en las
primeras 5 horas

8. Samario 153 - EDTMP
Disminución del dolor entre 3 y 7 días
Duración del efecto analgésico: 3 meses
Se puede administrar cada 2-3 m hasta por 5 dosis
Se han presentado casos de regresión de las Mt,
evaluado por el G.G. óseo con MDP-Tc99m

9. Samario 153 - EDTMP
Produce algún grado de analgesia en el 65-85 % de
los casos
Mejora la calidad de vida
Suspender Qt ó Rt por 15 días

10. Samario 153 - EDTMP
Efectos colaterales:
Mielosupresión moderada transitoria
Necrosis local por extravasación del RF
Secuestro del calcio (EDTMP)
Exacerbación del dolor en las primeras 48-72 horas

11. Hidratación oral previa al tratamiento
Hidratación parenteral posterior al tratamiento.
La dosis de 153Sm-EDTMP (1,0 mCi/kg) se dilulle en 100 mL de solución
fisiológica y se administra durante 30 minutos.
Los pacientes se mantienen en el hospital durante las primeras 5 horas
postinyección a fin de recolectar la orina, para el control de la actividad
eliminada en ella.
ADMINISTRACIÓN DEL RADIOFÁRMACO

12. Centellografia ósea pre y post tratamiento
con Sm153 EDTMP

14. Estroncio 89 (Sr-89)
Vida ½ 50.5 días
Emisión Beta: 1.463 MeV
Máximo rango de penetración: 8 mm, sin embargo,
produce gran irradiación al hueso cortical y
trabecular, con menos irradiación a la médula ósea y
a los tejidos blandos adyacentes
Es un análogo del calcio, por lo que sigue su
bioquímica en el cuerpo

15. Estroncio 89 (Sr-89)
Dosis: 4 mCi (40-60 uCi/Kg de peso)
La dosis absorbida a M.O. es de 74 cGy/mCi
Incremento transitorio del dolor 36-72 h post-
tratamiento el cual es moderado y se controla con
analgésicos.
El dolor generalmente se alivia entre 7 y 21 días, con una
duración de la analgesia de 6 meses

17. En resumen:
V 1/2 Decaimiento Dosis
Samario -
153
46,3 h Gamma
Beta
1 / 1,5 mCi/Kg
Estroncio -
89
50,5 días Beta 4 mCi
Renio -
186
89 h
3,7días)
Gamma
Beta
35 mCi
Fósforo -
32
14,3 días Beta 7 mCi

18. Analgesia Respuesta
Samario -153 3 meses 65 – 85 %
Estroncio -89 6 meses 50 - 89 %
Renio - 186 5 semanas 50 – 75 %
Fósforo -32 5 meses 50 – 70 %
En resumen:

19. Reducción de COSTOS
Análisis Costo / Beneficio
Costos directos (Analgésicos, Hormonoterapia, Rt,
transfusiones)
Costos indirectos (días de hospitalización, estudios
realizados)
Reducción de + $ 5000 por paciente, comparado con
grupo que recibió placebo

20. Estos tumores constituyen un grupo heterogéneo de
neoplasias.
Se originan en las células neuroendocrinas de la cresta
neural, glándulas endocrinas, islotes o sistema endocrino
difuso.
Los TNE son relativamente poco frecuentes
TUMORES NEUROENDOCRINOS

21. Tumor de células de Merkel
Tumores neuroendocrinos
pulmonares
Carcinoma medular de tiroides
Tumores adenohipofisarios
Tumores endocrinos
gastroenteropancreáticos (TEGEP)
Tumores neuroendocrinos de
primario desconocido
Clasificación
Tumores secretores de
catecolaminas
(feocromocitoma, paraganglioma,
ganglioneuroma,
ganglioneuroblastoma,
simpatoblastoma, neuroblastoma)

22. Clasificación

23. Clasificación

24. TNM
Clasificación TNM

25. Tumores endocrinos
gastroenteropancreáticos
(TEGEP)
Tumores
neuroendocrinos
pancreáticos (TNP)
Tumores
carcinoides (TC)
Los tumores neuroendocrinos más frecuentes
son los TEGEP
Se originan a partir de
células neuroendocrinas
dispuestas de manera
localizada en los islotes
del páncreas
Se originan de células
neuroendocrinas (células de
Kulchitsky )localizadas de
forma difusa en la mucosa del
tracto gastrointestinal.

26. Según la OMS se dividían en:
Carcinoide típico
Carcinoide atípico
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoide mixto
La clasificación fue cambiada en el 2000:
Bien diferenciado y mal diferenciado
Según el tamaño:
Menor de 1 cm: Usualmente benignos
Entre 1-2 cm: Comportamiento incierto
Mayor de 2 cm: Muy agresivos
TUMORES CARCINOIDES
DEL APARATO DIGESTIVO
Actualmente, hay un crecimiento en la incidencia del tumor Carcinoide de
estomago (11%- 30%).

27. Feocromocitoma
Los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores
productores de catecolaminas provenientes del sistema
nervioso simpático o parasimpático.

28. Tipos
•Suprarrenales •Extra suprarrenales
80% Unilateral
(derecho)
10% Bilateral
Malignidad 10%
10%
Malignidad 30%

29. Localización
•Abdomen
•Tórax
•Vejiga
•cuello

30. Las 5 “H” de los Feocromocitomas
Hipertensión
Hipermetabolismo
Cefalea ( headache)
Hiperhidrosis
Hiperglucemia

31. Diagnostico
El diagnóstico se basa en la corroboración del exceso de catecolaminas, por
métodos bioquímicos, y la localización del tumor por medio de estudios de
imágenes..

33. Neuroblastoma
Derivan de la cresta neural y surgen en médula
suprarrenal, ganglios simpáticos paravertebrales y
sistema simpático paraganglionar.

34. Epidemiología
15% de todos los tumores encontrados en los
primeros 4 años de vida.
90% se diagnostican en los primeros 5 años de
edad.
Prevalencia de un caso por 7,000 nacidos vivos.
Más común en niños que en niñas 1.2:1

35. Es uno de los tumores de «células pequeñas
redondas y azules»
Surge de las células simpáticas primitivas
pluripotenciales que derivan de la cresta neural.
El subtipo histológico se relaciona con los
modelos normales de diferenciación del SNC
El NEUROBLASTOMA está compuesto principalmente por neuroblastos
El GANGLIONEUROMA, por células maduras.
El GANGLIONEUROBLASTOMA, por los dos tipos celulares (neuroblastos y células
maduras).
Histología

36. CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES
Es una neoplasia neuroendocrina
Suele ser familiar.
5-10% de cánceres de tiroides.
Dx por estudios genéticos de células sanguíneas.
Mutación en el gen RET.

37. CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES
Existen tres formas familiares:
MEN 2A:
80% de los
casos de
CMT
MEN 2B
(+agresivo):
50% de los
casos de
CMT
MEN 1
El tratamiento es quirúrgico. Este tipo de tumor no
capta yodo radiactivo.

38. Resumen de los tipos de
MEN

39. DMSA(V) – 99mTc
MIBG- 123 I / 131I
Análogos de Somatostatina:
Tumores de origen
neuroendocrino
Neuroblastoma
Feocromocitoma
Ca Medular de Tiroides
Ca Medular de Tiroides
Scans solos y Radioterapia
Metabólica
68Ga-DOTA-TOC PET/CT
Y-90-CD20
Y-90
Linfoma No Hodgkin
Hepatocarcinoma
Y-90-DOTATOC y Lu-177-DOTATOC
Tumores de origen
neuroendocrino

40. Anión análogo del fosfato y unido al ligando DMSA, a pH8 forma el
complejo [ Tc(V) DMS]2- al inyectarlo penetra la célula a semejanza
del ión fosfato.
Preparación: o,6 de Bicarbonato al DMSA, se espera que el pH baje a
6, y luego se agregan 20 mCi de Tc.
-Puede incorporarse en procesos inflamatorios.
-Tu benignos.
- Captación fisiológica en mucosa nasal,
mamas, riñones y esqueleto.
- Excreción urinaria
- No es captado por tiroides normal.
- Sensibilidad (Tu primario): 85% Especificidad: 78%
Ávidamente captado por la célula tumoral
Dosis: 20 mCi
Imágenes: 20, 60 min.
Ca Medular de Tiroides Preoperatorio
DMSA(V) – 99mTc

41. CA MEDULAR DE TIROIDES
Recidiva
DMSA(V) – 99mTc

43. Meta-iodo-bencil-guanidina:
Es un compuesto estructuralmente análogo a la
guanetidina y la noradrenalina.
Es captada por las vesículas de almacenamiento
adrenérgico,
Utilidad en el diagnostico de tumores derivados de la
cresta neural, capaces de producir y almacenar
catecolaminas, así mismo en su tratamiento.
MIBG I-131

44. Preparación del Paciente:
Lugol al 5%, 20 gotas diarias por 5 días antes y luego los 3dias de las
imágenes.
Radiofármaco: Adultos: 1.5 mCi a 2mCi , Niños: 0,2 mCi/Kg de 131 I–
MIBG.
Imágenes:
Tardías: 24-48 y 72 horas. Mínimo de cuentas/imagen
un millón de cuentas (15-20 min)
Posición del Paciente: Decúbito supino en las proyecciones anterior y
posterio.
Protocolo para la obtención de imágenes
MIBG-123I/131I

45. -Adrenales 10-20%
-Hígado, -Bazo
-Vejiga, excreción 85%
-Colón 15-20%
-Glándulas salivales, corazón, pulmones, tiroides,
útero, tórax (niños)
MIBG- 123 I / 131I
Distribución normal

46. Distribución normal
Imagen 48 y 72 horas.

48. Instituto Nacional de Oncolología y
Radiobiología (INOR).

50. Paciente con cáncer medular de tiroides. En la imagen de la izquierda,
con DMSA pentavalente, se ven las lesiones en la tomografía
computada (TC); a la derecha se ve la captación del MIBG en dosis
terapéutica y diagnóstica.

51. TRATAMIENTO
FEOCROMOCITOMAS:
MIBG-I 131
Solo si son irresecables
Beneficio: Disminución de la
síntesis, secreción y/ó efectos
de la NE ó E.
En ocasiones destrucción
del Tumor
Dosis: 5 – 8 GBq (100 – 200
mCi)
Complicaciones:
Trombocitopenia,
Leucopenia, Hipotiroidismo,
Daño renal.

53. Masculino de 29 años, diagnosticado
de MEN tipo 2-B, con el antecedente de
carcinoma medular de tiroides .
Se solicitó un estudio con 123I-MIBG
con la sospecha clínica de
feocromocitoma.
Las imágenes mostraron captación
suprarrenal bilateral de mayor
intensidad que la actividad hepática
normal indicativo de feocromocitoma
bilateral.

54. MIBG:Feocromocitoma

55. Neuroblastoma
Utilizado originalmente para refractarios a QT o neuroblastoma recidivante,
también se ha incorporado en estudios fase II como inducción y consolidación en
neuroblastomas de alto riesgo.
La tasa media de respuesta completo en los estudios de recaída y refractarios
se trata de 30 %.

56. Caso clínico
• Paciente de 4 años .
• Dx neuroblastoma
• Masa abdominal
• NMYC amplificada
• Respuesta incompleta a la
terapia (QT)
• Radiación
• Cirugía
• Quimioterapia de rescate
• I131 - MIBG

60. Inhibe la secreción de:
Hormonas de la hipófisis anterior:
HC, ACTH, PRL, TSH
péptidos intestinales:
insulina, glucagón, gastrina, VIP, motilina, péptido
inhibitorio gástrico, secretina, CCK, péptido liberador de
gastrina
Agonista sintético: Octreotide
SOMATOSTATINA

61. Glicoproteinas de Membrana se sobre-expresan en
muchas neoplasias
tipos de receptor:
Tipo 1: sstr2, sstr3, sstr5: alta afinidad por el octreotide
Tipo 2: sstr1, sstr4: Menor Afinidad
DISTRIBUCIÓN TISULAR
1 a 4: tumores del SNC, colon, hígado, páncreas, pulmón, mama y
piel.
Sstr 2: más frecuente entre los TNE.
Sstr 5: hipófisis anterior, músculo liso, TGI y cáncer de tiroides
humano.
Receptores de Somatostatina:

62. El estudio radioisotópico para la evaluación del contenido de receptores
de somatostatina puede ser realizado tanto con Pentetreotide-Indio 111,
como con 99mTc-EDDA/HYNIC-octreotate y Galio 68-DOTATE,
Gammagrafia de receptores
de somatostatina

63. Octapéptido análogo de la STT, capaz de fijarse
al sstr 2 y 5.
Quelación con DTPA: Pentetreotide
Marcación con In-111: 111InPentetreotide
Producto de degradación lisosomal que queda
atrapado dentro de los lisosomas.
OCTREOTIDE

64. Aclaramiento renal rápido
2% excreción hepatobiliar
33% permanece en circulación
a los 10 min, 10% a las 4 h y 1% a
las 24%.
Evaluación abdominal: fácil
Vida media biológica: 6 h
Excreción: intacto
Primeros 30 min: hipófisis, gl.
salivares, tiroides, mamas,
hígado, bazo y riñones.
Órganos blanco: bazo (14,5 cGy)
y riñones (10,8 cGy).
Captación renal por reabsorción
tubular.
Falsos positivos: vesícula biliar,
bazo accesorio, incisión reciente.
BIODISTRIBUCIÓN

65. Imágenes a la hora, 4 y 24 horas post-inyección. (matriz
256 x 256, 1.000 kctas) y SPECT o SPECT-CT a las 4
horas de la región de interés mas imágenes de cuerpo
entero. (estudio con tecnecio)
Protocolo de imágenes

66. Paciente con tumoración de intestino delgado
diagnosticada por tomografía computada.

67. TUMORES NEUROENDOCRINOS

68. TUMORES NEUROENDOCRINOS

69. Otros péptidos análogos
Vapreotide
Lanreotide
Octreotate
Tratamiento:
177Lu-DOTA-Tyr3
90Y-DOTA-TOC (tetraazacyclododecane-
tetraacetic acid modified Tyr-octreotide)

70. El grupo Basilea sub- tipo 2. han utilizado con protocolo ad ministración de
una dosis acumulada de 7,4 GBq / m2 en dos ciclos y mostró una repuesta
parcial de 7-28 % de los pacientes y enfermedad estable en 50% hasta
80%
90Y-DOTATOC EN EL
TRATAMIENTO DE TNE
El 90Y es un emisor β puro con una energía elevada (0,97 MeV) y escaso poder de
penetración en el tejido (media 2,5 mm; máximo 11 mm),
Vida media corta (64,1 horas = 2,67 días)

71. Paciente de 55 años con tumor neuroendocrino inoperable del páncreas y
metástasis hepáticas.
Imágenes (Bremsstrahlung) de cuerpo entero AP y PA obtenidas después de la
primera dosis de tratamiento con 90Y-DOTATOC (izquierdas) y después del
tercer tratamiento (derechas). (3m inter ciclo)

73. El lutecio177 presenta menosenergía y un rango de penetración de 1 mm por lo que
sería de elección en el caso de metástasis pequeñas, , asi mismo presenta emisión
gamma por lo cual se puede visualizar mejor en la gammacámara, mientras que el
itrio 90 presenta rango de energía mayor y penetración de 10 mm, por lo que sería
de utilidad para metástasis de mayor tamaño.
En algunos protocolos se ha demostrado mayor efecto con ambos
radionúclidos.
177Lu-DOTA0,Tyr3

74. Tratamiento con 177Lutetium-DOTA, Tyr3-
octreotate en un paciente con carcinoma
recta carcinoide refractario a Qx-Qt-Rt.

75. Un ejemplo típico de una respuesta parcial (RP ) en una
paciente con con metástasis hepáticas de TNE de pancreas
se trató con 29,6 GBq 177Lu - DOTATATE .
TC antes del tratamiento y 6 semanas luego.

77. Radioinmunoterapias para Linfomas

78. El anticuerpo monoclonal anti-CD20 marcado con radionucleidos emisores
beta ( 131I e 90Y) ha mostrado tasa de respuesta del 68 al 83% en
pacientes con recaídas o refractarios a otros tratamientos
Anti CD-20

81. La Radioembolización, es una forma de braquiterapia intraarterial que
se utiliza para el tratamiento de los tumores hepáticos, primarios o
metastásicos. (Esferas de Itrio 90 y lipiodol con I 131)
Radioembolización en Hepatocarcinom

82. Tumores hepáticos no resecables pasa por la verificación de los criterios de
inclusión que han de cumplir los candidatos:
• > 18 años
• Expectativa de vida > 3 meses
• ECOG: 0-2 / Karnoffsky > 60%
• Ausencia de ascitis
• Adecuada vascularización hepática (téngase en cuenta tratamientos
previos
• con agentes antiangiogénicos)
• Pacientes quimioembolizados en los que la enfermedad continúa
progresando
Indicaciones

83. 1- Contraindicaciones a la angiografía:
Coagulopatia incorregible.
Insuficiencia renal severa.
Reacción alérgica severa a los contrastes iodados.
Arteriopatía periférica severa que impida el acceso arterial.
2- Enfermedad extrahepatica que comprometa inmediatamente la vida.
3- Fuga gastrointestinal no corregible.
4- Shunt hepato-pulmonar > 20%
Contraindicaciones

86. Radiosinovectomia
La sinoviortesis radioisotópica (SR) es una terapia con radionucleidos que
consiste en la inyección intraarticular de una suspensión coloidal de
partículas marcadas con un radioisótopo.
El objetivo es ejercer un efecto local sobre la membrana sinovial inhibiendo el
proceso inflamatorio, respetando el cartílago y el hueso subcondral.
Con dicha técnica se pretende disminuir el dolor y la tumefacción, y mejorar la
movilidad y la funcionalidad de la articulación afecta.

87. Se utiliza 90-Y se utilizan para la articulación de la rodilla,( 5-6 mCi)
El sulfuro coloidal 186-Re para articulaciones de tamaño mediano (cadera,
hombro, codo, muñeca, tobillo y articulaciones subtalares) (10 mCi)
El citrato 169-Er para las pequeñas(metacarpofalángicas,
metatarsofalángicas e interfalángicas). (20 mCi)
Radiosinovectomia

89. 1. Artritis reumatoide
2. Espondiloartropatías seronegativas (A.
Psoriásica)
3. Otras enfermedades inflamatorias articulares
(enf. de Lyme, enf.de Behcet)
4. Artritis hemofílica
5. Algunos autores incluyen la osteoartrosis con
inflamación sinovial persistente.
INDICACIONES

90. Embarazo y el mantenimiento de lactancia.
Estará contraindicado, asimismo, en caso de sepsis, infección articular y/o
local de la piel, fractura intraarticular y la rotura de quiste poplíteo en
larodilla.
CONTRAINDICACIONES

91. El clínico selecciona al paciente que presenta una o varias
articulaciones que no responden, después de 6 meses, de
forma adecuada al tratamiento sistémico de la enfermedad, y
que además no mejoran con infiltraciones intraarticulares
de esteroides, persistiendo dolor, derrame y limitación de la
movilidad articular.
ELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

93. Puede utilizarse anestesia local.
La punción de articulaciones pequeñas y medianas debe realizarse con control
ecográfico o fluoroscópico, con el fin de asegurar la posición correcta de la aguja en
la cavidad articular, y conseguir una distribución correcta y homogénea del
radiotrazador.
La administración del radiotrazador. Si no se obtiene líquido se puede introducir
suero fisiológico estéril (10-20 ml), que facilitará la distribución homogénea del
radiotrazador.
TÉCNICA