Paratiroides en medicina nuclear

1. D R A . A R L E N M A C H U C A J E R Í R 2
PARATIROIDES
MEDICINA NUCLEAR
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
CATEDRA DE MEDICINA NUCLEAR

2. ANATOMÍA
Número :
• 80-90%= 4
• 14%= >4
• 0.5-6%= <3
Tamaño:
• Miden 4-8mm x 2.5mm
• Pesan aprox 120 mg
Localización
• Cara posterior de la GT
Es de origen endodermico,las
superiores se originan de la 4ta
bolsa faringea y las inferiores 3era
bolsa faringea.

3. ANATOMÍA
Forma .-
oval,alargada,bilobulada.multilobulada
Localización ectópica:
PS.- nivel retrofaríngeo o
retroesofágico, paravasculares,
mediastino posterior e intratiroideas;
PI.-a nivel de ligamento tirotímico,
intratímicas, paravasculares,
intratiroideas o en mediastino
anterior
Irrigación:
Arteria tiroidea superior(2%) e inferior(70-
80%)

4. HISTOLOGIA
Se componen de elementos
parenquimatosos que incluyen
• Células Principales.- predominan y
son mas pequeñas, tienen forma
poliglonal, núcleo vesiculoso y
citoplasma acidófilo, secretan PTH
• Células oxifilas.- aparecen a los 7
años y aumentan progresivamente,
son poligonales, su citoplasma con
gránulos acidofilos.
• Células oncocíticas transicionales

5. HISTOLOGIA
GT
G P

6. FISIOLOGIA
La paratohormona (PTH)
• Es secretada por las celulas principales
• Pre-prohormona (110 aminoacidos),prohormona (90),hormona (84 ),
finalmente se acumula en granulos secretores en el citoplasma de las
células.
• Mantiene la concentracion del calcio extracelular dentro del margen
normal
• Es regulada por las concentraciones séricas de calcio.
• La hormona llega a los receptores de los tejidos blanco(hueso,riñones e
intestino).

7. FISIOLOGIA
Oseo
Estimulando la
reabsorcion osea por
los osteoclastos
Renal
Aumentando la reabsorcion
tubular de calcio
Activa la enzima en el riñon
(alfa 1 hidroxilasa) que
convierte la vit D en
calcitriol
Inhibe la reabsorcion
tubular renal de fosfato
Intestinal
Incrementando la
absorcion intestinal de
calcio por medio de la
induccio en el riñon la
formacion de 1.25
dihidroxicolecalciferol a
partir de la VitD
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders Stephen J. Marx, M.D.
N Engl J Med 2000; 343:1863-1875December
Hipocalcemia – hormona proparatiroidea en PTH

8. CLASIFICACION
Primario
PTH-Ca
Fosforo (D)
• Adenomas
• Hiperplasias
• Carcinoma
Secundario
PTH Y
Ca(n)
FOSFATASA
ALCALINA
• IRC
• Acidosis tubular
renal
• Sind Malabsorcion
de Vit D
Terciario
Ca- PTH
• Automatización
funcional
• Aumento del PTH
circulante en cuadro de
HPTsecundario

9. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Elevación de los niveles séricos de Ca ionizado y PTH
Hipercalcemia
•Prevalencia 0.2 al 0.5 %
•Incidencia anual de 8/100.000 hab
Edad promedio de 55 años
Frecuente sexo femenino
•Antecedentes de Radiacion externa del cuello,terapia con litio

10. CAUSAS
Adenomas
- 90%
Tumor
único(benigno)
-Doble (raro)
Localización más fc en
GPI.
10-15 % de
ectopias(timo , tiroides
pericardio)
Hiperplasia
15-20 % difusa o
nodular
Compromete a las 4
glandulas
Asociada a
neoplasia
endocrina múltiple
(MEN 1-2)
afectacion del
cromosoma !!
Carcinoma
1-2 %
Invasión local
-Metástasis
cervicales
-Prevalencia es
iguan para hombres
y mujeres
Sobrevida a los 5
años es del 50 %

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Neurológico
-Disminucion de la habilidad
cognitiva
-Depresión
-Ansiedad
-Fátiga
Cardiovascular
-HTA
-HVI
-QT prolongado
-Bradicardia
-Arritmias
Gastrointestinal
-Anorexia
-Náuseas
-Constipación
-Vómito
-Pancreatitis
Renal
-Nefrolitiasis
-IR
-Nefrocalcinosis
--Poliuria
Nicturia
Músculo esquelético
-Osteopenia cortical
-Osteoporosis
-Gota
-Artralgias
-Lesiones quisticas oseas
-Condrocalcinosis

13. DeLellis, RA.: Hyperparathyroidism. Atlas of Tumor Pathology, tumors of the
parathyroid gland. DeLellis RA, Rosai J, Sobi LH, eds. Washington DC. 1993,
Armed Forces Institute, pp 16-24.

14. DIAGNOSTICO
Bioquimico
• Examenes de Lab.- Ca-F-PTH
Ultrasonido
• Especificidad 80%
• Sensibilidad 40 %
• Adenoma de paratiroides se presenta como una zona
hipoecoica, homogénea y de morfología oval alargada
TC /RM
• Dg glandulas ectopicas,las localizadas en el mediastino
• Sensibilidad 60/80 %

16. RX

17. GAMMAGRAFÍA
Sustracción digital 201Tl/99mTc
• sensibilidades en la detección del adenoma entre el 42 % y el 96 %,
con una media del 72 %. En hiperplasias es menor, entre el 32 % y el
81 %,
• Otra limitación es la baja energía de emisión del 201Tl y una dosis de
irradiación más elevada que limita la cantidad de isótopo a
administrar, con la repercusión que esto tiene sobre la calidad de
imagen.
99mTC-MIBI(Metoxi-isobutilisonitrilo)
• Complejo cationico monovalente muy lipofilico que penetra en el
espacio intracelulat e intramitocondrial en base a las diferecnias de
potencial de membrana
• Técnica gammagráfica más utilizada : dos fases

18. CAPTACION
Tamaño y Volumen Actividad Metabolica
Flujo Sanguineo
Indice de Proliferación
Celular
Acumulación
en la
Paratiroides
Adenomas :
Alta celularidad y vascularidad
Mayor cantidad de mitocondrias en celulas oxifilas

19. 99mTC MIBI
• Fase Tiroidea o precoz
• El radionuclido se concentra en
el tejido tiroideo y paratiroideo
Primera
Fase
• Fase paratiroidea o tardía
• El radiotrazador es aclarado
del tejido tiroideo
permaneciendo en el tejido
paratiroideo hiperfuncionante.
Segunda
Fase

20. 99mTC MIBI
• No necesita preparación previa el pcte
• Radiofarmaco.- 20 mCi 99mTc-MIBI iv
• Posición supina mas cuello en
hiperextensión
• Instrumentación.- Colimador
LEAP,eventualmente pinhole.
• Ventana centrada en 140 KeV
• Adquisión de imagen 20 min (fase
tiroidea), adquision 2-3 horas (Fase
paratiroidea)
• Se adquieren imágenes anteriores en un
area que incluye desde el menton hasta la
posicion anterior del torax.
• Tiempo de adquisión 10min por imagen
• Para una ubicación topografica se utiliza
SPECT

21. • Diferentes patrones de
presentación en adenoma
paratiroides.
• (A)Retención prolongada del
radiotrazador a nivel adenoma
paratiroides inferior derecho
• (B)El aclaramiento acelerado
del 99mTc-MIBI hace que el
adenoma ectópico (tímico-
cervical) sea detectado sólo en
imagen precoz

22. • Se considera positivo
para patología
paratiroidea todo foco de
incremento de captación,
que persista en imágenes
tardías.
A) Fase precoz
B )Fase tardía2H

23. • Teniendo en cuenta el
aclaramiento rápido
del radiotrazador que
presentan algunos
adenomas, la SPECT
debe ser realizada en
los primeros 60
minutos tras la
inyección del 99mTc-
MIBI.

24. • SPECT/TC
Ventaja de proporcionar una
correcta localización de la
glándula anómala y su
correlación con las estructutras
anatómicas .
-Adenomas ectópicos,y los pctes
q han sido sometidos a cirugía
Parathyroid scintigraphy and radioguided surgery in primary hyperparathyroidism
E Prats a, P Razola a, L Tardín a, A Andrés a, F García López a, MD Abós a, J Banzo a

25. (B)SPECT
Detección de adenoma inferior derecho en
situación posterior
Paciente con hiperparatiroidismo persistente y hemitiroidectomía previa.
(A) Imágenes estáticas: restos
tiroideos bilaterales sin
visualización clara de posible
adenoma paratiroides
(C)SPECT/TC
Localización precisa del adenoma ectópico a
nivel paraesofágico derecho
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E Prats a, P Razola a, L Tardín a, A Andrés a, F García López a, MD Abós a, J Banzo a

26. TRATAMIENTO
• Se basa en la cirugía.
• La cirugía radiodirigida y en
especial la paratiroidectomia
minimamente invasiva
radiodirigida PMIR, es una
técnica quirúrgica de interés
en el tto de HPTP
• Fase quirúrgica: pequeña
incisión cutánea (A), con
localización radiodirigida del
adenoma (B), exéresis del
mismo, con determinación de su
actividad in vivo (B) y ex vivo
(C) y rastreo posterior del lecho
quirúrgico

27. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
DE ACUERDO CON ESTOS CRITERIOS, ENTRE UN 60-70 % DE LOS PACIENTES CON
HPTP SON CANDIDATOS PARA PMIR
Alta probabilidad de adenoma único
en función de los hallazgos de la
gammagrafía previa
Captación significativa del
radiotrazador por parte del adenoma.
Ausencia de nódulos tiroideos con
captación del 99mTc-MIBI
Una buena técnica de localización
prequirúrgicanos puede permitir
realizar PMIR incluso en pacientes
con patología tiroidea asociada,
siempre que el adenoma y el nódulo
tiroideo (que deberá ser biopsiado o
resecado) sean homolaterales.
Ausencia de historia familiar de
hiperparatiroidismo o MEN.
No irradiación cervical previa.
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E Prats a, P Razola a, L Tardín a, A Andrés a, F García López a, MD Abós a, J Banzo a

28. TRATAMIENTO
Adenoma Unico PMIR
Adenoma con bocio multinodular o nódulo
contralateral subsidiario de cirugía
exploración cervical bilateral con exéresis radiodirigida
del adenoma más cirugía tiroidea adecuada
Adenoma con nódulo tiroideo homolateral
subsidiario de cirugía:
PMIR o exploración cervical unilateral con exéresis
radiodirigida del adenoma (en caso de estar situados
en polos opuestos) más cirugía tiroidea adecuada.
Adenoma ectópico cervical PMIR. De estar muy profundo (por ejemplo,
retroesofágico) puede ser conveniente realizar
cervicotomía unilateral.
Adenoma ectópico mediastínico cirugía radiodirigida, ya sea por vía tradicional
(esternotomía) o toracoscopia.
Adenoma doble cirugía radiodirigida a través de exploración uni o
bilateral (determinación de PTHio tras exéresis del
segundo adenoma; de no descender, realizar
exploración de las 4 glándulas
Hiperplasia de paratiroides exploración cervical bilateral con revisión de las cuatro
glándulas (radiodirigida o no).
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29. ISLAS GALÁPAGOS - ECUADOR