Manejo de fracturas abiertas

1. HALF
Tema: Abordaje de fracturas abiertas.
Autor: Dr. Orlando Rodríguez (MR1)

2. Definición
• Se entiende por fractura abierta aquella en la
que una discontinuidad en la piel y las partes
blandas subyacentes se dirige directamente
hacia o comunica con las fracturas y su
hematoma.

3. • Puede ser difícil su diagnóstico dado a que la
herida puede encontrarse a una distancia
considerable del lugar de la fractura.
• Cuando se presenta una herida en el mismo
segmento de miembro donde existe una
fractura, ésta debe considerarse como abierta
mientras no se demuestre lo contrario.

4. • Dependiendo de la extensión de la lesión de
las partes blandas, pueden ocurrir diversas
consecuencias específicas:
• 1. La zona de la herida puede estar
contaminada por bacterias del medio exterior.

5. • 2. La lesión de las partes blandas de la
extremidad involucrada, con la consecuente
desvascularización de la fascia y el músculo y
el hueso subyacente que recubren, conlleva a
que la extremidad sea más susceptible a la
infección por parte de bacterias.

6. • 3. El déficit de cobertura de las partes blandas
impide la generación de células
osteoprogenitoras partícipes en la unión y
consolidación.

7. • El pronóstico en las fracturas abiertas viene
establecido fundamentalmente por la
cantidad de tejido desvitalizado provocado
por la lesión, el tipo y la gravedad de la
contaminación bacteriana.

8. Diagnóstico
• El paciente normalmente exhibe una profunda
laceración por encima o próxima a la fx
subyacente; pudiéndose exponer de manera
franca debido a la pérdida severa de las partes
blandas.

9. • Antes de proceder a una evaluación detallada
de una fx abierta, deben diagnosticarse y
tratarse las lesiones que ponen en riesgo la
vida del paciente (ABCDE).
• Una vez que el paciente este estable se hace
una búsqueda minuciosa de lesiones
asociadas.
• Colocar un collarín hasta que haya una
radiografía de columna cervical.

10. • Radiografías de tórax y pelvis con el objetivo
de valorar fuentes potenciales de
hemorragias.
• Explorar las extremidades con el fin de
diagnosticar fracturas y luxaciones.

11. • Valorar función neurológica y vascular de cada
extremidad.
• Comprobar el estado de la circulación de los
miembros (rubor capilar, relleno venoso y
pulsos periféricos).
• Valorar sensibilidad mediante presión y
palpación suave, de ser necesario exámen
discriminatorio entre 2 puntos (sobre todo en
miembro superior).

12. • El examen de la función motora en la
extremidad lesionada suele ser difícil debido
al dolor pero fundamental para evitar pasar
desapercibido una parálisis nerviosa parcial.
• Posteriormente debe alinearse o reducirse
cualquier fx y/o luxación, ferulizándolas
adecuadamente.

13. • Muchas extremidades que muestran signos
asociados a insuficiencia vascular (frialdad al
tacto, disminución o ausencia de pulso,
apariencia pálida, precario relleno capilar)
antes de la reducción, se recuperan una vez se
alinea la fractura.
• Si la extremidad sigue mostrando signos de
insuficiencia vascular debe descartarse lesión
arterial.

14. • Explorar piel alrededor de la herida o heridas
observando las dimensiones y forma de la
herida.
• Deben extraerse manualmente con pinzas
estériles los cuerpos extraños detectados en la
herida.

15. • Si el paciente va al quirófano en 1 o 2 horas
después de la lesión, puede cubrirse la herida
con apósitos estériles y transportar al paciente
a la sala de operaciones para el
desbridamiento definitivo.
• De ir al quirófano hasta pasadas varias horas,
se irriga la herida con 1 ó 2 litros de SSN antes
de colocarle el apósito estéril.

16. • Algunos autores recomiendan la aplicación de
apósitos empapados en povidona, aunque se
ha sugerido que ésta interfiere con la función
osteoblástica.
• Tscherne y colaboradores demostraron una
tasa de infección del 4.3% en heridas abiertas
cubiertas inmediatamente con apósito estéril,
en comparación con el 18% en aquellas
hereidas que se mantuvieron expuestas hasta
la cirugía.

17. • Debe explorarse el periné en los pacientes que
tienen lesiones pélvicas o abdominales. Una fx
pélvica en presencia de laceración vaginal se
transforma en una fx abierta.

18. • La crepitación y fluctuación por
despegamiento de partes blandas son signos
de una lesión extensa de dichas partes
pudiendo extenderse en todo el miembro.
• El aire puede succionarse en las partes de un
miembro blandas como resultado de un
traumatismo penetrante o contuso debido a
un fenómeno de vacío temporal, al disiparse la
energía a través de las partes blandas.

19. • Una disrupción tan grave de la piel, partes
blandas y hueso subyacente es la culminación
de la energía transferida al miembro durante
la lesión.
• Por ello el paciente gravemente herido no
podrá proporcionar detalles básicos, por lo
que debe interrogarse a familiares, testigos y
personal paramédico, así como el lugar para
saber el entorno en el que se encontraba.

20. • Investigar APP, APNP y lesiones previas.
• La evaluación radiográfica de la extremidad lesionada
es fundamental para el diagnóstico y planificación
terapéutica apropiada.
• Lo mínimo para una optima evaluación son las
proyecciones AP y lat. Incluyendo articulación
proximal y distal al foco de la fractura. Dependiendo
del tipo de fractura se pueden indicar ciertas
proyecciones especiales (oblicuas, inlet, outlet).

21. • Debe diferirse la TC de las extremidades
dañadas hasta haber completado el
tratamiento inicial o bien si el paciente esta
estable y no supone un retraso su traslado al
quirófano.

22. Clasificación
• En Norteamérica y casi todo el resto del
mundo el sistema de clasificación más
aceptado y empleado es el de Gustilo y
Anderson el cual fue modificado
posteriormente por colaboradores.

24. • La clasificación de una fractura abierta debe
establecerse preferentemente en el momento
del desbridamiento quirúrgico de la herida
dado que establecerlo antes puede llevar a
errores.
• Esto debido a que su clasificación conlleva un
factor de subjetividad referente en particular a
la extensión de la lesión de partes blandas.

25. • Tscherne y el Depertamento de trauma de
Hannover, Alemania han desarrollado una
puntuación para las fracturas abiertas que
tiene en cuenta la clasificación de fx de la
AO/ASIF;

26. • Valorando;
• Perdida ósea
• Perdida de partes blandas, piel y músculo
• Lesión neurovascular y la presencia de
síndrome compartimental
• Contaminación por cuerpos extraños
• Análisis bacteriológico final y el tiempo
transcurrido entre la lesión y el inicio del
tratamiento.

28. Preparación para el desbridamiento
quirúrgico
• La planificación preoperatoria establece el
orden en que se tratan las fracturas y los
equipos necesarios para tratarlas.

29. • Debe identificarse y disponerse del
instrumental para las partes blandas y hueso.
• Debe disponerse del materia de fijación que
puede requerirse para estabilizar la fractura.

30. • En ocasiones como puede suceder en las fx
tipo I o II donde se procede a realizar fijación
interna primaria, puede estar indicado el
aporte de injerto esponjoso.

31. • Se retiran las férulas y los apósitos de la ER y
se mantiene una tracción suave con el fin de
evitar nuevas lesiones de partes blandas,
elevándose el miembro para la preparación
quirúrgica.
• Disponerse de un torniquete por si fuese
necesario.
• Se limpia el miembro desde la punta de los
dedos hasta el lugar del torniquete.

32. El desbridamiento
• Gustilo y colaboradores subrayaron la
importancia de la limpieza copiosa.

33. • El Desbridamiento tiene como objetivo:
• 1. Ampliación de la herida para permitir la
identificación de la zona lesionada.
• 2. Detección y extracción de materiales
extraños y tejido no viable.
• 3. Reducción de la contaminación bacteriana.
• 4. Creación de una herida que pueda tolerar la
contaminación bacteriana residual y cure sin
infección.

34. • Objetivos de la Irrigación:
• 1. Irrigación inicial arrastra sangre y otros
residuos permitiendo inspeccionar claramente
la herida.
• 2. El fluido de irrigación hace flotar restos de
fascia, coágulos de sangre, grasa o músculo y
tejido necrótico no detectables de otra
manera.

35. • 3. Restablece la coloración normal, facilitando
establecer su viabilidad.
• 4. La irrigación reduce la población bacteriana.

36. • Para el abordaje, a nivel de la piel y grasa
subcutánea se realiza una incisión de
ampliación que permita el desbridamiento
efectivo del músculo, la fascia, estructuras
neurovasculares y partes óseas.
• La pauta más correcta para saber cuanto
debemos ampliar es hasta exponer la zona
lesionada y exponer hasta que aparezca tejido
sano.

37. • Se debe resecar con bisturí los bordes de piel
contaminados y contundidos a 1 o 2 mm de la
piel sana en un ángulo recto con un bisturí,
para aportar bordes óptimos para el cierre de
la herida.

41. • En el caso del hueso se debe resecar
pequeños fragmentos libres y sin adherencia
de partes blandas.
• Cuando un segmento óseo tiene adherencias
de partes blandas y esta sangrando debe
conservarse.

42. ANTIBIÓTICOS
• No deben considerarse profilácticos sino
terapéuticos.
• El D+I es importante.
• Las cefalosporinas son los antibióticos de
elección en las fx abiertas.

43. • En 2005 Patzakys y colaboradores hicieron un
estudio prospectivo, controlado y aleatorio
con 3 grupos
Grupos Tasa de infección
1er grupo (cefalotina) 2.3%
2do grupo (Penicilina y
Estreptomicina)
9.7%
3er grupo (control) 13.9%

44. Según estudios en 2008 realizados por Ostermann en
1 085 fracturas abiertas, la incidencia de infección
disminuyó de un 12 a un 3,7 % con el uso de
antibióticos locales impregnados en cemento óseo
quirúrgico

46. Amputación inmediata o Precoz frente
a Salvación del Miembro
• La indicación para realizarla es en px con fx
abierta tipo IIIC con lesión severa por
aplastamiento irreparable.

47. • La escala de MESS (escala de severidad de la
extremidad mutilida) se desarrolló para crear
criterios predictivos para la salvación del
miembro frente a la amputación.

48. Un puntaje de 7 o
más es predictiva
de amputación

49. Estabilización ósea
• Una vez completada la reparación, D+I y
planteada el salvamento del miembro, lo
siguiente es estabilizar el hueso.

54. Gracias por su atención