Las fracturas abiertas son lesiones complejas que afectan tanto al hueso como a las partes blandas circundantes. Los objetivos del tratamiento son prevenir la infección, que se produzca la consolidación de la fractura y que se recupere la función.

1. FRACTURAS
ABIERTAS
Presentado por: David Cortez – CIRUGIA II

2. PRINCIPIOS DE FRACTURAS ABIERTAS.
Una fractura abierta es aquella en la cual una rotura de la piel y las partes
blandas subyacentes comunica directamente con la fractura y su hematoma.
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- Un tercio de los pacientes que presentan
fracturas abiertas son politraumatizados.
- Cualquier herida que se localice en el mismo
segmento del miembro en que haya una fractura
debe considerarse como una fractura abierta
hasta que se demuestre lo contrario.

3. PRINCIPIOS DE FRACTURAS ABIERTAS.
Las lesiones de partes blandas en una fractura abierta pueden tener tres
consecuencias importantes:
1. Contaminación de herida y de la fractura por exposición al ambiente
externo
2. Aplastamiento, denudación y falta de vascularización que compromete a
las partes blandas, y aumenta la susceptibilidad a la infección.
3. Destrucción o pérdida de la cobertura de partes blandas que puede
afectar al método de inmovilización de la fractura, comprometer la
contribución de las partes blandas a la consolidación y ocasionar una
pérdida funcional debida a la lesión de músculos, tendones, nervios,
estructuras vasculares, ligamentos o piel.
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4. MECANISMOS DE LA LESIÓN.
Las fracturas abiertas son el resultado directo de la aplicación de una fuerza
violenta, la energía se disipa en las partes blandas y estructuras óseas.
El desplazamiento de fragmentos óseos sugieren el grado de lesión de las
partes blandas, y son proporcionales a la fuerza aplicada.

5. VALORACION
CLINICA

6. VALORACION CLINICA.
1. La valoración debe iniciar e incluir el ABCDE: Vía aérea,
respiración, circulación, discapacidad y exposición.
2. Se inicia reanimación y se tratan lesiones que pueden poner en
peligro la vida.
3. Se valoran lesiones craneales, torácicas, abdominales, pélvicas y
columna.
4. Se identifican todas las lesiones existentes en miembros.
5. Se valora la situación neurovascular de miembros lesionados.
6. Se valoran lesiones cutáneas y partes blandas: NO está indicada la
exploración de la herida en el área de urgencias si se va a realizar
intervención quirúrgica, por riesgo de contaminación.
En urgencias deben retirarse, BAJO CONDICIONES ESTÉRILES, los
cuerpos extraños fácilmente accesibles.

7. VALORACION CLINICA.
Puede considerarse la inyección intraarticular de SSN mediante
técnica estéril para determinar si hay fuga de líquidos y evaluar
posible continuidad de la lesión.
7. Se identifican las lesiones esqueléticas y se realizan las
radiografías necesarias.

8. SINDROME COMPARTIMENTAL
La presencia de una fractura abierta no impide el desarrollo de un síndrome
compartimental, especialmente en los traumatismos contusos graves y en las
lesiones por aplastamiento.
Definición: El síndrome compartimental agudo es una afección grave que
implica aumento de la presión en un compartimento muscular.
La clave para el diagnóstico son el dolor importante, disminución de
sensibilidad, dolor a la extensión pasiva de los dedos y tensión en el miembros.
- Las presiones compartimentales >30 mmHg son altamente sospechosas y
una diferencia menor de 30 mmHg respecto a la PA diastólica indica
existencia del síndrome y debe realizarse fasciotomías urgentes.
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9. LESION VASCULAR
Debe determinarse el índice tobillo-brazo si hay riesgo de afectación vascular.
• Se obtiene midiendo la presión diastólica en el tobillo y en el brazo y
dividiendo ambas, el índice normal es >0.9.
Si se sospecha lesión vascular, es necesario realizar angiografía. Entre las
indicaciones para realizar esta se incluyen:
• Luxación de rodilla con un ITB 0.9
• Pie frío, pálido, con pobre relleno capilar distal.
• Lesión de alta energía sobre una zona comprometida.

10. VALORACION POR IMAGEN
Se obtienen radiografías de los miembros en
función de la sospecha clínica, el patrón de la
lesión y los síntomas del paciente.
Es preciso realizar al menos dos proyecciones
ortogonales del miembro, e incluir las
articulaciones localizadas por encima y por debajo
de la lesión aparente.

11. CLASIFICACION

12. GUSTILLO Y ANDERSON
La clasificación de Gustillo y Anderson para fracturas abiertas fue
diseñada originalmente para clasificar las lesiones de partes blandas
asociadas a fracturas diafisarias abiertas de la tibia, y luego se amplió
a todas las fracturas abiertas.
Aunque la descripción incluye el tamaño de la herida cutánea, tiene
más importancia la lesión de las partes blandas subcutáneas, por ello
la clasificación se realizar hasta después del desbridamiento
quirúrgico.
Es útil dado que permite describir la lesión.

13. GUSTILLO Y ANDERSON
• Tipo II: Herida mayor a 1 cm de
longitud, con gran lesión de partes
blandas, componente de
aplastamiento mínimo a
moderado, fractura simple
transversa u oblicua con mínima
conminución.
• Tipo III: Amplia lesión de partes
blandas, incluyendo musculatura,
piel y estructuras neurovasculares,
generalmente producida en
traumatismos de alta energía con
un importante componente de
aplastamiento.
• Tipo I: Herida limpia en piel 1 cm, generalmente de dentro afuera, mínima
contusión muscular, fractura simple transversa u oblicua corta.

16. TRATAMIENTO

17. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN EL ÁREA DE URGENCIAS.
Después de la valoración general del traumatismo y de establecer las
medidas de reanimación en caso de ser necesaria:
1. Se realiza valoración clínica y radiológica minuciosa.
2. Debe tratarse la hemorragia mediante compresión directa más
que con un torniquete o clampaje ciego.
3. Debe iniciarse el tratamiento antibiótico parenteral.
4. Debe valorarse la lesión en la piel y en las partes blandas, se aplica
un vendaje estéril húmedo sobre la herida.
5. Se realiza una reducción provisional de la fractura y se coloca una
férula, una ortesis o una tracción.

18. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Las fracturas abiertas constituyen una urgencia ortopédica.
En la bibliografía existe controversia respecto al momento optimo de
intervención quirúrgica:
• La única intervención que ha demostrado disminuir incidencia de
infección es la administración precoz de antibióticos intravenosos.
Cada vez es más la evidencia que apoya que, en ausencia de una
lesión que comprometa el miembro (Compromiso vascular o
síndrome compartimental), el tratamiento de fracturas abiertas
puede retrasarse hasta 24 horas.

19. TRATAMIENTO
IMPORTANTE.
No lavar, desbridar ni explorar la herida abierta en el área de
urgencias si se va a realizar intervención quirúrgica inmediata, esto
puede contaminar más aún los tejidos e introducir en profundidad
los detritus.
Si se prevé un retraso importante en el tratamiento quirúrgico mayor
a 24 horas, puede realizarse un lavado suave con SNN, y solo deben
extraerse cuerpos extraños superficiales accesibles.
NO deben retirarse fragmentos óseos en el área de urgencias,
aunque parezcan no viables o de fácil acceso.

20. COBERTURA ANTIBIOTICA FRACTURAS ABIERTAS
FRACTURAS TIPO I/II Cefalosporinas de primera generación
FRACTURAS TIPO III Se añade un aminoglucósido
LESIONES EN GRANJAS Se añade penicilina y un aminoglucósido
La profilaxis antitetánica debe administrarse en el área de urgencias.
• La dosis actual del toxoide es de 0.5 ml independientemente de su edad.
• Para la inmunoglobulina la dosis es de 75 U en pacientes de 5 años de edad, 125
U entre 5-10 años y de 250 U en >10 años.
Ambas se administran por vía intramuscular, con distinta jeringa y en diferente
localización.

21. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
El paso más importante en el tratamiento de una fractura abierta es el adecuado
lavado y desbridamiento.
• La herida ha de ampliarse proximal y distalmente, siguiendo el eje del
miembro, para explorar la zona de la lesión.
• Es preciosa realizar un desbridamiento meticuloso, comenzando con la piel y
continuando con la grasa subcutánea y el musculo.
• No deben implantarse grandes colgajos cutáneos porque esto desvitalizará
aún más los tejidos irrigados por los vasos verticales procedentes de la fascia.
• Deben conservarse los tendones a no ser que estén gravemente dañados o
contaminados.

22. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
El paso más importante en el tratamiento de una fractura abierta es el adecuado
lavado y desbridamiento.
• Las superficies de la fractura deben exponerse por completo, reproduciendo
el mecanismo de la lesión.
• Es preciso proceder al lavado, con o sin solución antibiótica. El lavado a baja
presión y gran volumen podría lesionar menos los tejidos adyacentes con el
mismo efecto.
• Debe mantenerse una meticulosa hemostasia, porque la perdida de sangre
ya puede ser importante y porque la formación del coagulo puede contribuir
al espacio muerto y a la desvitalización de tejidos.

23. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
• En pacientes obnubilados o embotados, debe realizarse una fasciotomía.
• Si la herida se deja abierta, debe vendarse con gasas estériles empapadas en
SSN, vendaje sintético, un sistema VAC o un apósito con antibiótico.
• Es preciso realizar uno o varios desbridamientos seriados cada 24-48 horas
según sea necesario, hasta que no haya partes blandas ni hueso necróticos,
seguido de un cierre de la herida diferido primario o secundario.

25. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
CUERPOS EXTRAÑOS.
Deben buscarse y extraerse los posibles cuerpos extraños, tanto orgánicos como
inorgánicos, porque pueden ocasionar importante morbilidad si permanecen en
la herida.
• Alquitrán o grasa puede necesitar atención especial, para eliminarlos es útil
emplear emulsionantes
• Los cuerpos extraños por si solos inducen una respuesta inflamatoria,
mientras que los recovecos de la herida pueden albergar organismos
patógenos o esporas.

26. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA.
En las fracturas abiertas con una amplia lesión de partes blandas, la
estabilización de fractura (Fijación interna o externa, clavos intramedulares)
protege frente a una lesión adicional de las partes blandas.
Proporciona un máximo acceso para el manejo de la herida y permite
movilización del miembro y del paciente.

27. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
COBERTURA DE PARTES BLANDAS E INJERTOS OSEOS.
Una vez comprobado que no hay zonas de necrosis, se procede a la cobertura de
la herida.
El tipo de cobertura (Cierre primario diferido, injerto cutáneo de espesor parcial,
colgajos musculares locales) depende de la gravedad y localización de las
lesiones de partes blandas.
El injerto óseo se puede realizar cuando la herida este limpia, cerrada y seca.

28. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
CIRUGIA DE SALVAMENTO DE EXTREMIDAD.
La elección entre la cirugía de salvamento de extremidad y la amputación de
lesiones de grado III es controvertida. La amputación inmediata o precoz se
indica si:
1. El miembro NO es viable: Lesión vascular irreparable, isquemia caliente de
más de 8 horas o aplastamiento grave con mínimo tejido viable.
2. Tras revascularización, miembro sigue estando tan lesionado que su función
sería menos satisfactoria que una prótesis
3. El miembro gravemente lesionado puede poner en riesgo la vida de un
paciente.
4. La gravedad de la herida podría exigir múltiples intervenciones quirúrgicas
incompatible con las consecuencias personales, psicológicas y económicas
del paciente.

29. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
CIRUGIA DE SALVAMENTO DE EXTREMIDAD.
5. Paciente presenta un índice de gravedad de la lesión >20 y salvar la
extremidad podría ocasionar un alto coste metabólico o una gran carga
necrótica/inflamatoria que podría precipitar a fallo multiorgánico.

30. COMPLICACIONES

31. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
INFECCIÓN: Las fracturas abiertas pueden resultar en una celulitis o una
osteomielitis a pesar de realizar desbridamientos seriados e intensos, lavados
abundantes y adecuado tratamiento antibiótico.
Algunas regiones anatómicas son más propensas a desarrollar infección: La
tibia, subcutánea en un tercio de su longitud, sufre más que una lesión de
antebrazo.
Una gran contaminación en el momento de la lesión, la retención de cuerpos
extraños, cantidad de partes blandas afectadas, estado nutrición y lesiones
multisistémicas son factores de riesgo.

32. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
SINDROME COMPARTIMENTAL NO DIAGNOSTICADO: Esta complicación
ocasiona una grave perdida funcional, sobre todo en el antebrazo, pie y
pierna.
Puede evitarse si se mantiene un alto grado de control, si se realizan
exploraciones neurovasculares repetidas y si se monitoriza presión
intracompartimental, y mediante la apertura quirúrgica de la fascia en caso
de ser necesario.

33. BIBLIOGRAFIA.

34. CRÉDITOS: este modelo de
apresentação foi criado pelo Slidesgo,
inclui ícones da Flaticon e infográficos e
imagens da Freepik
¡GRACIAS!
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