tumores supratentoriales

1. TUMORES
SUPRATENTORIA
LES
Asahari Palmira Vega Alonzo
Residente anestesiología 3er
año
UMAE # 25, MONTERREY

2. ÍNDICE
• Introducción
• Clasificación de las neoplasias OMS
• Evaluación preanestésica
• Monitorización, inducción y posición
• Metas de manejo
• Manejo anestésico
• Despertar
TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 2

3. Introducción
Los tumores supratentoriales son tumores primarios más frecuentes del
SNC, se localizan por encima de la tienda del cerebelo (hemisferios
cerebrales, ganglios basales, tálamo, hipotálamo, ventrículos laterales y
cuerpo calloso) su manejo requiere mantener adecuada perfusión
cerebral, evitar complicaciones, favorecer condiciones quirúrgicas
óptimas y control de la PIC. El manejo adecuado llevara a un despertar
rápido que permite la evaluación neurológica precoz.
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol
2019;32:592–9.
3

4. Clasificación OMS
4
• Grado
IV
• Grado
III
• Grado
II
• Grado
I a.Tumores
circunscritos, lento
crecimiento y baja
potencial de
conversión a un tumor
de mayor malignidad.
Neurocirugía,
remoción en su
totalidad.
Tumor de borde
difuso, lento
crecimiento,
tendencia a
progresar a mayor
malignidad
Tumores de rápido
crecimiento con
alta tasa mitótica,
pudiendo presentar
vasos de
neoformación y
áreas de necrosis.
Tumores infiltrantes
con células atípicas
o anaplásicas y
mayor número de
mitosis
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

5. 5
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:592–9.

6. 6
Hemisféricos
• Intraparenquimatoso
• Astrocitomas ( alto y bajo grado)
• Oligodendrogliomas
• Metastasis
• Lindomas
• Extraparenquimatosos
• Meningiomas
• Dermoides / epidermoide
Región selar / paraselar
• Adenoma de hipófisis
• Craneofaringioma
• Glioma del N. óptico
• Meningioma
• Dermoides / epidermoides
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

7. 7
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:592–9.

8. EVALUACIÓN
PREANESTÉSICA
Déficit
neurológico
• Compromiso de
áreas de elocuencia
de la corteza (
motores, sensitivos,
sensoriales o mixtos)
HTIC
• Síntomas de
compresión de
estructuras vecinas.
Descartar tumor con
TAC previo a toma de
LCR.
Cefalea
• Intensidad
progresiva, despertar
por la noche,
acompañado de
hipersensibilidad de
cuero cabelludo o
rigidez de nuca
consciencia
• Confusión, déficit de
atención,
somnolencia, apatía,
letargo, agitación,
delirio. Alteración
rápida, descartar
hemorragia SA
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8
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:592–9.

9. 9
Síntomas visuales
• Visión borrosa transitoria
hasta amaurosis o
hemianopsia. La diplopía
puede presentarse por lesión
del VI par.
• Síntomas tardíos y
sugestivos de HIC
Hernia cerebral
• Por masa expansiva que
distorsionan la arquitectura
tisular. La más frecuente es
la transtentorial
Convulsiones
• Síntoma inicial el la mayoría.
Sospecha de lesión expansiva.
Más frecuente en lesiones
frontales.
• Crisis focales, pueden llegar
a ser generalizadas. Los
tumores parietales pueden
generar convulsiones
sensoriales. Los occipitales o
temporales pueden producir
visuales.
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• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:592–9.

10. 10
Localización Signos y síntomas
Lóbulo frontal Cambios de la personalidad,
alteraciones de la marcha, demencia,
afasia motora, debilidad contralateral
Lóbulo parietal Afasia sensitiva, alteraciones
sensitivas, hemianopsia,
desorientación espacial
Lóbulo temporal Crisis convulsivas focal, bilateral o
generalizada, alteración de la memoria,
cuadrantopsia
Lóbulo occipital Hemianopsia contralateral
Tálamo Alteraciones sensitivas contralaterales,
cambios en el comportamiento,
alteraciones del lenguaje
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

11. 11
Estudios de
extensión
Ecocardiograma
Estudios de
neuroimagen (
ubicación, edema,
hidrocefalia,
aumento de la PIC)
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• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

12. 12
Continuar con
tratamiento
anticonvulsivo
En caso de
corticoterapia
dosis de estrés
Ayuno habitual
Exploración
física
Evaluación
cardiopulmonar
y renal
Se recomienda la
premedicación
para evitar
ansiedad. Con
precaución en
pacientes con
mecanismos
compensatorios de
PIC, ya que puede
producir
hipoventilación,
retención de CO” y
vasodilatación—
aumento de la PIC.
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• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

13. Monitorización
13
i.básica con ECG,
SpO2, PA, T° y
CO2 espirado.
Vigilancia de CO2 (
hipocapnia –
vasoconstricción
cerebral y – VSC, no
bajar más de 25
mmHg).
No
invasiva
1.CVC ( Yugular externa,
cefálica, basílica, femoral) y línea
arterial, sonda vesical ( uresis/
hr.)
2.Gases arteriales: ya con el
paciente en ventilación
mecánica, se registra el valor de
EtCO2, valorar gases cuando
hay ingresos elevados de
líquidos.
1.Htc: idealmente tener 25
% previo a despertarlo
2.ES: especialmente
vigilar hipernatremia,
hipercloremia e
hipokalemia.
Invasiva
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14. Inducció
n
14
Comienza desde que iniciamos
monitorización no invasiva. Puede
presentar cambios hemodinámicos por
laringoscopia. Se recomienda inducción
lenta con titulación de anestésicos.
Elección IV. Con estabilidad
hemodinamica Propofol (1.25-2.5) o
tiopental ( 3-6). Fentanil ( 2-3 mcg).
BNM no despolarizante ( cisatracurio
0.15 mg o Rocuronio 0.5 mg)
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• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

15. 15
Posicionamiento
Se recomienda bolo de relajante
y opioide en este momento para
evitar cambios hemodinámicos.
Ya que la postura del marco
puede producir dolor. Protección
de los puntos de presión, y evitar
posturas de cuello que dificulten
la ventilación, el retorno venoso
yugular y el mal funcionamiento
del CVC.
La posición supina con leve
elevación de la cabeza (15-30º)
para favorecer el drenaje venoso
y ligera rotación para mejorar la
exposición quirúrgica es la más
usada
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
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16. 16
Bloqueo del cuero
cabelludo
Riesgo de
embolismo
Evitar obstrucción
del drenaje yugular,
lesión de plexo,
daño N. periféricos
Lesión columna
cervical, lesiones
oculares o lesiones
cutáneas por
presión
Evitar hiperflexión
de columna
cervical. Distancia
pecho y mentón 2
dedos
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• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

17. Metas de manejo
A través del
mantenimiento de la
estabilidad hemodinámica
y control de la PIC
Hipotensión = - FSC,
isquemia cerebral
Hipertensión = + PIC,
edema cerebral y
hemorragia
Estable 50 ml/ 100 g/ min,
con PAM ( 50-150 mmHg)
Autorregulación mantiene
FSC constante
Con autorregulación la
perfusión disminuirá si la
PAM cae < 50 mmHg
Riesgo de isquemia si el
FSC < 20 ml/100 grs/min.
Mantener PAM 75-90
mmHg
PPC FSC
PaO2
Viscosidad sanguínea
CMR
PIC 5-10 mmHg
Factores afectan la
autorregulación
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• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:592–9.

18. • Optimizar PPC, PIC y
FSC
• Preservar
autorregulación y
vasoreactividad al CO2
• Disminuir consumo
metabólico cerebral de
O2
• Medidas de
neuroprotección
Mantener excelente
distensión cerebral que
facilite el acceso
quirúrgico y permita la
disección óptima
• Optimización drenaje
venoso
• Control del FSC
• Drenaje LCR
• Osmoterapia.
Diuréticos.
Mantener
homeostasis
cerebral Optimizar condición
quirúrgica
Despertar rápido y
exploración neurológica
precoz
• Evitar sedantes de
acción prolongada
• Reversión de BNM
• Evitar tos y esfuerzo
• Evitar crisis
hipertensiva
Rápida
recuperación
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• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

19. anestésico
19
• AGB
• IV
Mantenimiento
• AGB
• Dosis bajas anestésicos
volátiles ( sevoflorano 0.6
CAM o bis 50-60)
• Opioides fentanil ( 1-2
mcg/ kg cada 1-2 hrs)
PIC normal • Predominante IV
• Propofol 70 -140
mcg/kg/min, BIS 50-60 +
remifentanil 0.05-0.3
mcg/kg/min + BNM
PIC elevada
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

20. 20
Intubación
inmovilización
craneal
mediante
cabezal
incisión
cuero
cabelludo
y
colgajos
apertura
de
dura
madre
cierre
de
herida
retirada
de
cabezal
extubación
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:592–9.

21. 21
Hemodinámico
• PAM 75-90
mmHg
• Hipotensión
por vasoplejia
• Vasopresores
riesgo de – O2
cerebral
Líquidos
• SS. 0.9 %
• Evitar grandes
volúmenes
riesgo de
acidosis
hiperclorémica
• Evitar solución
con glucosa
• Evitar coloides
con almidón
Ventilación
• Normocapnia
35-40 mmHg
• Menor presión
IT
• Evitar PEEP
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

22. 22
Elevación de la cabeza (
facilita drenaje venoso)
Glucocorticoides ( 24-48
hrs previo a resección)
dexametasona 10 mg (
0.1-0.3 mg/kg) seguido
de 4 mg/6 hrs
Diurético de asa (
furosemida 0.3-0.6
mg/kg IV). Disminuye VS
y producción de LCR.
Manitol 20 % ( 0.25-1
g/kg IV) acción 10-15
min. Duración 2-3 hrs.
Riesgo de daño renal
S.S. hipertónica. Riesgo
de aumento de sodio
transitorio durante 48
horas.
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna.

23. 23
• Evitar hiperglucemia e
hipoglucemia
• Mantener 110-180 mg/dl
• > 180 mg/dl– insulina
Glucemia
• Riesgo de + PIC por
esfuerzo
• TIVA, evitar óxido nitroso,
mantener hidratación
• Ondasertron
NVPO • Dolor PO severo
• Precaución con AINEs
• Multimodal ( bloqueo
escalpe, paracetamol,
lidocaína,
dexmedetomidina,
gabapentinoides)
Analgesia
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:592–9.

24. • Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. Editorial distribuna. 24

25. Retraso en extubación
Grandes perdidas sanguíneas, grandes tumores con
extensa disección, edema cerebral, proximidad del
tumor de centros vitales o alteración preoperatoria
del nivel de conciencia, alteración de Glasgow previo
a cirugía, cirugía > 6 horas, alteraciones de
coagulación, reintervención.
25
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica. (8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:592–9.

26. Bibliografía
• Paul G. Barash, Et al. (2017). Anestesia Clínica.
(8va edición). Philadelphia: Wolters Kluwer.
• Mejia M. Ferrer L. (2005). Neuroanestesia
enfoque perioperatorio en el paciente
neurológico. Editorial distribuna.
• Ban VS, Bhoja R, McDonagh DL. Multimodal
analgesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol
2019;32:592–9.