3. Fracaso
Renal Agudo
Síndrome clínico que se caracteriza por un deterioro brusco de la
función renal y cuya expresión común es un aumento en la
concentración de los productos nitrogenados en sangre. Además de
que puede o no cursar con oliguria.
CrS:
│≥ 0.3 mg/dL│
Urea:
> 20 mg/100
mL/día
Volumen Urinario:
< 0.5 mL / Kg /
día
Concepto
5. •< 40 mL / día
•< 0.5 mL/Kg/Hr
•RN y
Lactantes:
1 mL/Kg/Hr
Oliguria
•< 50 mL / día
•1 mL/kg/día
Anuria
•> 2.5 L / día
Poliuria
Hipervolemia HTA Hiponatremia
Hiperkalemia Hipocalcemia
Acidosis
metabólica
Hiperfosfatemia Hiperuricemia
Uremia
sintomática
Presentación clínica
6. FRA Oligoanúrico
Oligoanúrica Poliúrica Resolución
FG
●Retención de
Azoados y K+
●Alteración del
balance de Na+
Catabolismo
●Acidosis metabólica
Hipocalcemia
FG
Sin restablecimiento
de la homeostasis:
●Urea
●Creatinina
●Equilibrio A/B
Normalización de los
valores
Fase Inicial
Fase Tardía
Restitución funcional
del órgano
1. Completa
2. Parcial
a) Deterioro de las
reservas
funcionales
renales
b) IRC residual
Fases
12. Factores de Riesgo
de Nefrotoxicidad
Fisiopatología
IRC
Nefropatía
diabética
Hipovolemia HTA
Edad > 60
años
insuficiencia
hepatica
Dosis Altas Fármacos
Nefrotóxicos
AMG
• Sexo Femenino
• HTA
Sustancias de
Contraste
• Mieloma
Múltiple
13. •Vasoconstricción de Arteriola
aferente
Disfunción
Aguda reversible
del injerto
•Isquemia fría previa al
transplante
Disfunción
retardada del
injerto
• Endotelitis y engrosamiento intimal
en Arterias interlobulares y arcuatas
• Lesiones x endotelina
Vasculopatía
Aguda
Nefropatía
crónica con
fibrosis intersticial
Ciclosporina AFisiopatología
15. Sustancias de
Contraste
Fisiopatología
Limite de Material de
Contraste
Endotoxinas
Viscosidad
Sanguínea
Influjo
extracelular de
Ca+
Enzimas
Antioxidantes
Acidificación
Intracelular
Hiperosmolaridad
del contraste
Enzimas renales
en Orina
N-acetil D
Glucosaminidasa
Alanina aminopeptidasa
Alfa-microglobulina
Betamicroglobulina
16. Sx de Aplastamiento
y Hemólisis
Fisiopatología
Rabdomiólisis
Alteración del
sarcolema
Shock
hipovolemico
+ Hiperkalemia
Hipercalcemia
Síntesis de
ATP
(mitocondrias)
Acidosis
metabólica
Mioglobinemia
Hemoglobinemia
Hiperuricemia
Hipofosfatemia
Cilindros
intratubulares
Inhibición del
Oxido nitrico
17. Fisiopatología Mecanismos que
producen NTA
Hipoperfusión
renal
• Intravascular eficaz
• GC
• Rsesistencias
vasculares sistémicas
• Viscosidad
• Resistencias
vasculares renales
• Interferencia en los
mecanismos de
autorreguación
renales
• Reperfusión tras
isquemia
Toxinas tubulares
• Endógenas
• Proteínas normales
liberadas
anormalmente a la
circulación
• Proteínas anormales
• Exógenas
• Toxinas bacterianas
• Nefrotóxicos
Depósitos
intratubulares
• Endógenos
(metabolitos)
• Exógenos
18. Fisiopatología Mecanismos que
producen Muerte
celular
Déficit
energético
celular
[Ca+]
Intracelular
pH
Intracelular
Alteración en las
proteínas
estructurales
Activación de
lipasas
Activación de
proteasas
Síntesis de
metabolitos
activos
derivados del O2
Cambios en la
expresión
génica
Liberación local
de mediadores
infamatorios x
cels infiltrantes
27. • No invasivo
• Precozmente detectable en
muestras de orina y/o
sangre
• Altamente sensible y
específico en IRA
• Medible rápida y
certeramente
• Marcador de lesión y
función
• Anticipador de gravedad e
irreversibilidad
• Evaluador de respuesta a
intervenciones
• Que no se afecte por
variables biológicas
• Barato
Biomarcador ideal para FRA
28. ●Neutrofilos y otras cels
epiteliales: TP y TD
●Pico de 2 – 4 hrs
●Suero y orina
Lipocalina asociada a gelatinasa
de neutrofilos (NGAL)
Se une a pequeñas moléculas hidrófobas
y las transporta al interior de la célula
a) Detección precoz de LRA
isquémica y tóxica
b) En riñones sanos, es apenas
detectable en plasma o orina
a) Se ve influida por
enfermedad renal previa
e infecciones sistémicas y
del tracto urinario
29. ●Celulas epiteliales del
TCP
●Tamaño: 130kD
●No se filtra
●Orina
N-acetil-b-D-glucosaminidasa
(NAG)
Enzima lisosomal:
Glucosidasa
a) Asociado a NGAL y KIM 1
predice mortalidad y
necesidad d TRR
Proteínas
lisosomales:
NAG
Célula epitelio renal
30. ●Células nucleadas
●Filtración libre
●Reabsorción completa
en TCP
●No es secretada
●Vida ½: 2h
●Orina y Suero
Cistatina C
Inhibidor de las cisteín proteasas.
a) Los niveles no son afectados
por raza, sexo, edad.
b) 1 – 2 días antes que CrS,
NGAL, IL18
c) Mejor predictor en IRC
a) Los niveles son afectados
por procesos
inflamatorios, corticoides,
función tiroidea
31. ●Inducida en TCP en
respuesta a isquemia
●Macrofagos,
Fibroblastos, celulas
dendriticas, epitelio
intestinal, corteza
suprarrenal, epitelio TP.
●Pico a las 12 hr
Interleucina 18 (IL18)
Citoquina proinflamatoria.
a) Se detecta en orina a las
pocas hrs de la agresión
b) Dx diferencial: NTA isquemica
con otras patologías renales
No se ha visto afectada por la
insuficiencia renal prerrenal, la
enfermedad renal crónica o la
infección del tracto urinario
32. Netrina - 1
• Descubiertas hace una década en SNC
• Moléculas laminina-like.
Recientemente
identificaron 4
netrinas:
3 expresadas en
ratón (1,3,4)
La netrina 1
comparte 98% con la
netrina humana – 1.
33. Fetuina A y H
Identificación de Proteínas urinarias
Fetuina H Fetuina A
Aislamiento de exosomas
Centrifugación diferencial
FRA
Cisplatino inyectado a ratas Fetuina H
• De 2 – 5 días
después a la
exposición de 52.5
– 51.5 veces.
Fetuina A
• En función al
nivel del daño renal
34. Molécula de Falla renal (KIM 1)
Mlécula de adhesión celular en el proceso de regenerar y reconstruir
los tubulos proximales dañados.
a) Indetectabe en riñones sanos
b) regeneración de cels Tubulares
epiteliales
c) Lesión isquemica y tóxica
d) Dx dif entre NTA prerenal y ERC
e) Asociado a NGAL y NAG predice
mortalidad y necesidad d TRR
a) tarda de 12-24 horas en detectarse
en orina tras la agresión.
35.
36.
37. Monitoreo
minucioso
Balance de
líquidos –
gasto urinario
Vigilancia de
presión
arterial
Vigilancia de
electrolitos y
función renal
Respuesta a un biomarcador
temprano
Evitar y tratar
hipotensión
Evitar y tratar
hipovolemia
Evitar y tratar
oliguria
Evitar agentes
nefrotóxicos
Evitar medios
de contraste
39. Tratamiento
Dieta
> 25% Req Min Basales
25 – 50 kCal / Kg / día
Proteínas:
0.6 – 0.8 g / Kg / día
NUS < 100 mg / dL
BN equilibrado o ligeramente
positivo
1.inhibición del catabolismo
de las proteínas endógenas
2.una adecuación del
aporte de nitrógeno
exógeno a los
requerimientos del
organismo en ese
momento
3.una optimización de la
administración de agua,
electrólitos, hidrogeniones,
calcio, fósforo, vitaminas y
oligoelementos.
40. Tratamiento Equilibrio Hidroelectrolítico
Equilibrio ácido – básico
Calcio y fósforo
Control del
peso
Menos
electrolitos en
dieta
Concentración
plasmática de
Na+
Resinas de
intercambio
iónico
Bicarbonato
Quelantes del
fósforo
Aporte de fluidos no debe superar en más de 500 mL las
pérdidas totales
41. Tratamiento
Indicaciones de
Diálisis
1. Hipervolemia que no
responde al Tx médico, o
por la necesidad de
nutrición adecuada o
transfusión sanguínea.
2. Desequilibrios
hidroelectrolíticos que no
responden a las medidas
anteriormente descritas
3. Uremia severa (>300 mg/dl)
con sintomatología
neurológica, hemorrágica o
pericarditis.
4. FRA por tóxicos dializables.
42. Tratamiento
Técnicas de depuración
extracorporea
DP
•Biocompatible
•No permite
grandes
balances
negativos de
fluidos
•Estabilidad
hemodinámica
HDI
•Más rápida y
elevada
depuración
pero
discontinnua
•Produce
hipotensión y
alteraciones del
Ritmo
HDF
•Px
hemodinámica
mente
inestables
•Requiere
anticoagulació
n
45. L. Hernando, Avendaño. Nefrología Clínica. Editorial
médica panamericana. 2ª edición. Capitulo 17:
Fracaso Renal Agudo.
Melchor Ruiz Cuévas, Luis Humberto Cruz Contreras.
Manual de Nefrología. Págs. 17-22.
Miguel Rondon Nucete. Compendio de Nefrología
clínica. Capitulo 5: Insuficiencia Renal Aguda.
Miyahira Arakaki, Juan Manuel. Insuficiencia Renal
Aguda. Revista Médica Herediana. Enero, 2003.
Vol. 14, No.1. P36 – 43.
BIBLIOGRAFÍA
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Ciclosporina A a nivel celular. Revista Nefrología.
Vol. XV. Sup 1, 1995.
María Teresa Tenorio-Cañaamás & cols.
Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal
aguda. Revista Nefroplus. Temas monográficos. Vol.
3 No. 2. 2010
http://www.conganat.org/seap/congresos/2003/cu
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A. I. Morales y cols. Mecanismos de nefrotoxicidad
producida por aminoglucósidos. Revista Nefrología.
Vol. XX, No. 5. 2000.
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Principios de Urgencias, emergencias y cuidados
críticos. http://tratado.uninet.edu/c070203.html
Luis Miguel Torres Morera . Tratado de cuidados
críticos y emergencias. Tomo II. Capitulo 51:
Tratamiento hospitalario del paciente
politraumatizado. Pag: 1650.
BIBLIOGRAFÍA
Notas del editor
Reducción súbita de la función renal; dentro de un periodo
de 48 h, definido por un incremento absoluto en la
creatinina sérica igual o mayor a 0.3 mg/dL o un incremento
igual o mayor al 50%, o una reducción en el volumen
urinario menor a 0.5 mL/kg/h por más de 6 h.
• Hipervolemia. Con edema periférico, hepatomegalia, dificultad respiratoria, galope, hipertensión arterial e incluso
edema pulmonar y encefalopatía hipertensiva.
• Hipertensión arterial. Por la hipervolemia
o bien por alteración vascular intrínseca
como en el síndrome hemolítico-urémico
y en glomerulonefritis.
• Hiponatremia. Por hemodilución, al
aumentar los aportes líquidos respecto a
las pérdidas, o por producción endógena
de agua secundaria a hipercatabolismo. En
cifras severas, por debajo de 120 mEq/l,
puede observarse letargia, irritabilidad e
incluso convulsiones.
• Hipercaliemia. Por la incapacidad renal
para eliminar el potasio de la dieta u otros
aportes, hipercatabolismo, hemólisis, rabdomiólisis,
acidosis, infecciones, lisis
tumoral y transfusiones sanguíneas.
Inicialmente pueden aparecer mareos,
náuseas y debilidad muscular, y observarse
cambios electrocardiográficos, dependientes
de la severidad, que van desde una simple
onda T elevada a ensanchamientos del
complejo QRS, llegando incluso a taquicardia
y fibrilación ventricular con parada
cardiaca.
• Hipocalcemia. Por la microprecipitación
de complejos calcio-fósforo, pudiendo
p r oducir las manifestaciones típicas de
irritabilidad neuromuscular (tetania).
• Acidosis metabólica. Por la incapacidad
renal para excretar hidrogeniones junto
con el aumento del catabolismo tisular y
dietético. Cursa con anión gap elevado y
se manifiesta clínicamente con una
taquipnea compensadora.
• Hiperfosforemia. Por disminución de la
eliminación renal de fosfato. No tiene
ninguna expresión clínica.
• Hiperuricemia. Por disminución de la eliminación
renal e hipercatabolismo.
Tampoco cursa con ninguna manifestación
clínica específica.
• Uremia sintomática. No suele observarse
ya que se precisan elevaciones de urea
muy severas, superiores a 300 mg/dl, y
mantenidas. Se produciría encefalopatía
(irritabilidad, somnolencia, letargia, e
incluso convulsiones y coma), náuseas y
vómitos, coagulopatía, pericarditis y pleuritis.
Se presenta con dos fases diferenciadas: oligúrica y poliúrica.
Fase oligúrica. Se caracteriza por una oliguria variable e incluso anuria. Suele durar menos de 2 semanas y paulatinamente va aumentando la diuresis hasta llegar a la fase poliúrica.
Fase poliúrica. En ésta la diuresis puede ser muy importante, llegando incluso, si no se controla, a producir pérdidas hidroelectrolíticas muy severas con deshidratación. La urea y creatinina séricas pueden aumentar inicialmente para después disminuir lentamente.
0. Agresión hemodinámica o tóxica (prerenal, en inglés). Realmente podemos considerar que forma un continuo con la fase de iniciación. Ocurre cuando disminuye el flujo sanguíneo renal, pero se mantiene la integridad celular.
1. Fase de instauración
Actúa la noxa, abarca desde que se elevan los productos nitrogenados hasta aproximadamente el momento en que se estabilizan. En los FRA oligúricos, el inicio coincide con la aparición de la oliguria/anuria.
Aparece cuando el descenso del flujo sanguíneo renal provoca una depleción de ATP. Se produce la lesión de la célula tubular epitelial (pérdida de microvilli, exfoliación, etc.).
2. Fase de extensión.
Se caracteriza por la persistencia de la hipoxia y la respuesta inflamatoria, ambos eventos más
pronunciados en la unión corticomedular. Es en esta fase en la que la disfunción de la célula endotelial desempeña un papel fundamental: alteración de la permeabilidad, estado procoagulante, alteración en la regulación de las células proinflamatorias, liberación de citoquinas, etc. Se produce muerte celular: necrosis y apoptosis.
4. Fase de mantenimiento.
señala la perpetuación del daño renal por mecanismos propios de éste. En ella, los productos nitrogenados se mantienen elevados en niveles más o menos constantes y persiste la oliguria de los FRA oligúricos.
En ella, las células comienzan a repararse: desdiferenciación, migración, apoptosis, proliferación en un intento de mantener la integridad celular y tubular.
5. Fase de Resolución (recuperación).
coincide con la reanudación de la diuresis en los FRA oligúricos y se identifica con el descenso de los niveles de productos nitrogenados en sangre en los no oligúricos. Se mantiene la diferenciación celular y se restablece la polaridad epitelial.
El proceso diagnóstico del FRA se hace en las fases de inicio o de mantenimiento. Sin embargo, a lo largo de las fases de mantenimiento y resolución hay que estar atento para diagnosticar las posibles complicaciones que pudieran ocurrir, fundamentalmente infecciosas, asociadas a malnutrición o a depleción de volumen por la poliuria, que con frecuencia se ve en la fase de resolución.
Flujo sanguíneo renal
F G
Presión hidrostática intraglomerular
Superficie de filtración
Retrodifusión del filtrado por el epitelio tubular dañado
Obstrucción mecánica intratubular
Restos celulares o cilindros
Precipitación de sustancias químicas
Hiperpresión intersticial por el edema
El cisplatino,
como los aminoglucósidos, se acumula en las células del túbulo proximal e induce de forma típica ARF a los
siete a 10 días de la exposición; el daño obedece a la lesión mitocondrial, la inhibición de la actividad de
ATPasa y el transporte de solutos, así como a la agresión de la membrana celular mediada por radicales libres,
apoptosis, necrosis o todos ellos.
Agresión hemodinámica o tóxica (prerenal, en inglés).
Realmente podemos considerar que forma un continuo
con la fase de iniciación. Ocurre cuando disminuye
el flujo sanguíneo renal, pero se mantiene la integridad
celular.
2. Fase de iniciación. Aparece cuando el descenso del
flujo sanguíneo renal provoca una depleción de ATP.
Se produce la lesión de la célula tubular epitelial (pérdida
de microvilli, exfoliación, etc.).
3. Fase de extensión. Se caracteriza por la persistencia de la
hipoxia y la respuesta inflamatoria, ambos eventos más
pronunciados en la unión corticomedular. Es en esta fase
en la que la disfunción de la célula endotelial desempeña
un papel fundamental: alteración de la permeabilidad,
estado procoagulante, alteración en la regulación de las
células proinflamatorias, liberación de citoquinas, etc. Se
produce muerte celular: necrosis y apoptosis.
4. Fase de mantenimiento. En ella, las células comienzan
a repararse: desdiferenciación, migración, apoptosis,
proliferación en un intento de mantener la integridad
celular y tubular.
5. Fase de recuperación. Se mantiene la diferenciación
celular y se restablece la polaridad epitelial.
Agresión hemodinámica o tóxica (prerenal, en inglés).
Realmente podemos considerar que forma un continuo
con la fase de iniciación. Ocurre cuando disminuye
el flujo sanguíneo renal, pero se mantiene la integridad
celular.
2. Fase de iniciación. Aparece cuando el descenso del
flujo sanguíneo renal provoca una depleción de ATP.
Se produce la lesión de la célula tubular epitelial (pérdida
de microvilli, exfoliación, etc.).
3. Fase de extensión. Se caracteriza por la persistencia de la
hipoxia y la respuesta inflamatoria, ambos eventos más
pronunciados en la unión corticomedular. Es en esta fase
en la que la disfunción de la célula endotelial desempeña
un papel fundamental: alteración de la permeabilidad,
estado procoagulante, alteración en la regulación de las
células proinflamatorias, liberación de citoquinas, etc. Se
produce muerte celular: necrosis y apoptosis.
4. Fase de mantenimiento. En ella, las células comienzan
a repararse: desdiferenciación, migración, apoptosis,
proliferación en un intento de mantener la integridad
celular y tubular.
5. Fase de recuperación. Se mantiene la diferenciación
celular y se restablece la polaridad epitelial.
EGO
Densidad elevada (>1.020). Sugestiva de FRA prerrenal o glomerulonefritis aguda.
Proteinuria y hematuria mínima, en FRA prerrenal y en necrosis tubular aguda (NTA).
Proteinuria intensa, en glomerulonefritis.
Hematies dismórficos, en glomerulonefritis.
Eosinofiluria (con tinción de Wright), en nefritis tubulointersticial.
Cilindros hialinos o hialino-granulosos, en FRA prerrenal.
Cilindros granulosos o hemáticos, en glomerulonefritis.
EGO
Densidad elevada (>1.020). Sugestiva de FRA prerrenal o glomerulonefritis aguda.
Proteinuria y hematuria mínima, en FRA prerrenal y en necrosis tubular aguda (NTA).
Proteinuria intensa, en glomerulonefritis.
Hematies dismórficos, en glomerulonefritis.
Eosinofiluria (con tinción de Wright), en nefritis tubulointersticial.
Cilindros hialinos o hialino-granulosos, en FRA prerrenal.
Cilindros granulosos o hemáticos, en glomerulonefritis.
La clasificación se basa en los cambios de creatinina
sérica y de volumen urinario; se hace énfasis en
que la estadificación se haga dentro de una semana y
posterior a las 48 h necesarias para el diagnóstico de
LRA. En la clasificación más reciente de la AKIN los
estadios R, I y F de la RIFLE corresponden a los estadios
1, 2 y 3 de la AKIN. En el estadio 3 se incluye a
todo paciente que inicie terapia sustitutiva (diálisis peritoneal
o hemodiálisis); las categorías L (loss) y E
(End Stage Renal Disease) no aparecen en esta nueva
clasificación ya que se consideran desenlaces de la enfermedad
Figura 1. Nefritis intersticial aguda: hay acúmulos densos de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio formando un verdadero microabsceso. Paciente con reflujo, infección de vías urinarias y síntomas generales. Debido al compromiso del sistema pielocalicial también se le suele llamar: pielonefritis aguda. (H&E, X400).
Pues FALLA renal se refiere al deterioro de la filtracion glomerular, cosa que ocurre mucho despues que la lesion celular inicial. El dx de falla en la filtracion se da cuando los marcadores endogenos como la creat y el bun se acumulan horas o dias despues. Mientras que el termino lesion renal no presupone una falla en la filtracion. Por esto necesitamos de marcadores de lesion celular que puede anticipar la reducción de la filtracion u ocurrir aun sin la presencia de ella.
El biomarcador ideal de la IRA sería aquel de alta sensibilidad y especificidad, fácil de cuantificar, reproducible, barato, específico para el
riñón, que aparezca precozmente en el curso del fracaso renal, que permita determinar la gravedad de este fracaso y, por último,
que sea capaz de predecir el riesgo en subgrupos determinados.
Es una proteína de 25 kD conocida como siderocalina o lipocalina 2.
Pertenece a la familia de las lipocalinas. Compuesta por ocho hebras beta que forman un barril que formando un calix. Este calix transporta moleculas de pequeño tamaño. Se expresa en TCP y tiene expresión genica en otros organos como utero prostata galndulas salivares pulmon traquea colon y estomago. Es la mas promisoria de los biomarcadores. Se ha detectado que se une a sideroforos (moelculas que trasnportan hierro) puede estar en su forma monomerica o en dimero o trimeros.
Mishra : el ngal es uno de lo siete genes con mas expresion en modelos de ratones con isquemia renal y lesion por reperfusion. Luego modelo de nefrotoxicidad en cisplatino validadno su expresion en isqueimia y toxicidad. Luego en 71 niños con cirugia cardiaca se midio a las dos hrs la serica y la urinaria con preditores potentes e independienres de falla renal aguda con area bajo la curva de 0.99 para la orina y de 0.91 para el plasma. Otro estudio prospectivo en 91 pacientes pediatricos con Po cardiaco y administracion de medio de contraste resulto predecir a las dos horas nefropatia por medio de contraste en AUC 0.92 orina y 0.91 plasma. Weller la estudio en IRA por sepsis con lata sensibilidad pero no tan buena especificidad 84 vs 39 de IRA. Zapieteli 140 niños criticamente enfermos con aumento de ngal 2 dias previos a aumento de la creatinina y seis veces mas que lo normal con un aumento simetrico y correlacionable con la escala de rifle. Diferencia Aki prerenal y erc con sensibilidad el 90% y espeicificad del 99%. Ademas hay un estudio en ratones con infusion de Ngal purificado despues de isquemia renal con cierto efecto prtoector.
NAG fue utilizado extensivamente a través de la década de 1990 por los anestesiólogos para la investigación de la nefrotoxicidad a un producto de degradación de sevoflurano.
NAG aumento sus niveles dentro de las 6 h de la cirugía cardiaca pediátrica, quedando elevada a través de 48 h. Aunque fue mayor en los pacientes que desarrollaron AKI, la utilidad de diagnóstico fue modesto 12 h post- CPB y a pesar de la sensibilidad mayor a 80% la especificidad siguió siendo pobre.
Es una proteína de bajo peso molecular (13 kD) y carga positiva.
En el contexto de insuficiencia renal aguda se ha usado en la detección precoz en pacientes críticos.
En 85 pacientes criticos con alto riesgo de desarrollar IRA, la cistatina C detecto la falla renal dos dias antes que los criterios RIFLE. Koyner la encontro util para predecir IRA asociada a cirugia cardiaca 6 hrs POP.
Fue util en predecir IRA en adultos con dificultad respiratoria y predictor independiente de mortalidad. Otro estudio en POP cardiaco IL 18 elevados desde 6 hr POP con pico a las 12 hrs y diagnostico de IRA por Crs 2 dias despues. La IL 18 elevada en orina es mas especifica en IRA isquemica y por esto no se eleva en ERC o en nefrotoxic IRA. Haase no la encontro util en 100 ptes con POP cardiaco.
Los exosomas urinarios son partículas obtenidas por ultra-centrifugación de orina y son pequeñas membranas vesiculares con diámetros menores de 80 nm que se originan como vesículas internas o cuerpos multivesiculares. Los exosomas son derivados de las células epiteliales y normalmente secretados a la orina desde el segmento del nefrón y contienen proteínas de membrana y proteínas citosolicas.
Pistkun usando técnicas de LC/ESI-MS/MS analizó los exosomas en orina humana normal e identifico numerosas proteínas. Entre 295 proteínas identificadas fueron detectadas muchos productos proteicos de genes conocidos en respuesta a enfermedades renales como la enfermedad autosomica dominante poliquistica, el síndrome Gitelman, el síndrome de Bartner, el síndrome autosómico recesivo, la osteopretosis con acidosis tubular renal y una familia de hipomagnesemia renal familiar.
Glicoproteína transmembrana tipo 1. pertenece a la familia de las Ig’s. Altamente expresada en las células del túbulo proximal tras el daño isquémico o tóxico en modelos animales de FRA. indetectables en riñones sanos, pero aumentada en regeneración de células tubulares epiteliales que incluyen lesiones de isquemia-reperfusión, exposición a nefrotóxicos y en enfermedades malignas (carcinoma de células claras y carcinoma de ovario).
Modelos animales. Estudio con 6 humanos se vio sobre expresion en TCP en biopsia renal de pacientes con IRA. Ayuda a diferenciar IRA prerrenal de intrinseca y de ERC. Estudio de 40 niños con PO cardiaco KIM orina 12 hrs PO muy altos con AUC de 0.83 como predictor de IRA. Otro estudio KIM orina mas NAG orina son predictores de necesidad de TRR y de mortalidad.
Los autores evaluaron combinar los biomarcadores que permitan al inicio el diagnóstico de AKI, observando una pequeña mejora con la combinación de NGAL urinaria, KIM-1, y N-acetil-B-D-glucosaminidasa (NAG) en comparación con cualquier marcador de manera aislada.
Su papel principal se encuentra, sin duda, en el diagnóstico diferencial de la necrosis tubular aguda de origen isquémico y secundaria a determinados tóxicos como el cis-platino frente a otros tipos de insuficiencia renal aguda (prerrenal, nefropatía por contraste) o enfermedad renal crónica.
La propuesta más prometedora podría ser la determinación de más de un biomarcador (p. ej., cistatina C o NGAL en sangre + KIM1 e IL18 en orina), en aquellas situaciones de mayor riesgo, como pueden ser determinadas cirugías mayores, el paciente séptico o el que ingresa en UCI, especialmente si existe ERC previa.
Dieta
A pesar de que los suplementos nutricionales aumentan la urea, la mayoría de los nefrólogos consideran que el tratamiento nutricional no debe retrasarse para minimizar los síntomas urémicos. Salvo excepciones, siempre es mejor nutrir bien y dializar más.
Durante el período inicial del FRA debemos evitar el aporte exagerado de nutrientes, ya que se incrementan los requerimientos de oxígeno, pudiendo agravar el daño tisular y la pérdida de función. No obstante, a los aminoácidos se les ha conferido un papel protector de la función renal. La glicina y, en menor grado, la alanina han disminuido el daño tisular en modelos experimentales de FRA isquémico y nefrotóxico.
Los pacientes tratados con hemodiálisis (HD) deben recibir 1-1,2 g/kg/día, y los tratados con diálisis peritoneal (DP), 1,4 g/kg/día para contrarrestar las proteínas perdidas por el peritoneo. En los pacientes hipercatabólicos, la ingesta o administración de proteínas debe ser limitada a 1,5 g/kg/día, ya que, niveles superiores aumentan significativamente la urea y pueden desencadenar complicaciones urémicas.
si la situación del paciente lo permite, controlar el peso, así como la presión venosa central o la presión en el capilar pulmonar. Nos da un buen reflejo de los cambios día a día en el balance de líquidos.
las dietas que se administren deben constar del menor componente electrolítico posible, de forma que se puedan hacer los ajustes necesarios en todo momento. Así, las dietas orales tienen que ser sin sal y pobres en potasio, y las artificiales deben contener una baja cantidad de estos cationes.
los pacientes con FRA no deben recibir suplementos de potasio. Lo más probable es que muestren una tendencia excesiva a la hiperpotasemia, por lo que suele ser frecuente la utilización en estos pacientes de resinas de intercambio iónico, básicamente resín-calcio.
en todas las situaciones fisiológicas y patológicas se libera a la circulación una carga variable de hidrogeniones, que en condiciones basales supone aproximadamente 1 mmol/kg de peso. Aunque el organismo dispone de sistemas tampón adecuados para neutralizar esa carga, en algunos momentos puede ser excesiva y, en todos, va a suponer una agresión para las estructuras óseas del organismo. Así pues, es conveniente administrar de forma programada a los pacientes con FRA unas ciertas cantidades de bicarbonato, por vía oral o vía intravenosa.
debemos recurrir a los quelantes del fósforo (hidróxido de aluminio y/o carbonato cálcico) en pacientes con FRA establecido.
controlar frecuentemente la concentración plasmática de sodio. Si el aporte de agua al organismo es elevado con respecto al del sodio, se irá desarrollando una hiponatremia. Al contrario, cuando la administración de agua es insuficiente, lo que aparecerá será una hipernatremia. En ambos casos habrá que optimizar el aporte de agua, de forma que se corrija la alteración detectada.
Antes del desarrollo de las técnicas de diálisis y ultrafiltración, la mayoría de los pacientes con FRA morían de uremia, hipercaliemia, sobrecarga de volumen o diátesis hemorrágica. En la actualidad, se dispone de tres grupos de técnicas de depuración extrarrenal (TDE) para el tratamiento del FRA: la diálisis peritoneal (DP), la hemodiálisis intermitente (HDI) y la hemofiltración (HF) o hemodiafiltración (HDF) continuas.
La DP es la diálisis más biocompatible que existe, ya que utiliza como dializador un órgano propio, el peritoneo. Sin embargo, en el tratamiento de FRA no es el tratamiento de elección, debido a que no permite grandes balances negativos de fluidos, y el aclaramiento de sustancias es menor y más lento que con la hemodiálisis. No obstante, como se verá a continuación, tiene algunas ventajas, entre las que figuran la estabilidad hemodinámica de la técnica y que no precisa la administración de anticoagulación ni la realización de una cateterización vascular.
La HDI permite una rápida y elevada depuración de toxinas, pero de forma discontinua. Por ello, puede ser insuficiente en pacientes hipercatabólicos. Además, los cambios relativamente bruscos del volumen circulante producen, con frecuencia, hipotensión y alteraciones del ritmo cardíaco, que pueden empeorar la hemodinámica en pacientes críticos.
La HF o HDF son las técnicas de elección en estos pacientes críticos con FRA que están hemodinámicamente inestables. Su principal complicación son los problemas hemorrágicos derivados de la anticoagulación y de las frecuentes alteraciones hemostáticas de los pacientes tratados.
La HDI es la modalidad de tratamiento más utilizada, en general. Las técnicas conocidas genéricamente como hemofiltración son más empleadas en unidades de cuidados intensivos. La DP se utiliza sólo en ciertas situaciones, generalmente, en niños pequeños o ancianos, y en pacientes con alteraciones graves de la coagulación y sangrado activo. La hemodiafiltración continua se reserva, generalmente, para los pacientes en los que las técnicas intermitentes no pueden controlar la hipervolemia o uremia y para aquellos que no toleran la HDI, generalmente, por inestabilidad hemodinámica.