3. • Nombre: T. P. M.
• Edad: 29 años.
• Raza: Mestiza.
• Sexo: Femenino.
• Religión: católica.
• Estado civil: Soltera.
• Grado de instrucción: secundaria completa.
FILIACION
4. ANTECEDENTES
ENFERMEDADES CRONICAS:
• ERC estadio 5 etiología no precisada 2008 (19 años de edad), inicia modalidad
de TRR: hemodiálisis (2008 – 2010) y posteriormente Diálisis Peritoneal (2010 –
2012).
• Hipertensión Arterial. (2012).
QUIRURGICOS:
• Trasplantada renal donante cadavérico: 13-02-12.
5. ANTECEDENTES
❖ Hospitalizada por ITU y proteinuria significativa (Febrero 2014).
❖ 1° Biopsia renal (01.04.14) GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA.
Recibió pulsos de metilprednisolona en mayo 2014.
❖ 2° Biopsia renal (27.08.14) GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA.
Hospitalizada por micosis sistémica (Setiembre 2014).Tratamiento con Anfotericina
Hospitalizada para recibir Rituximab: 4 dosis (Noviembre 2014).
HOSPITALIZACIONES PREVIAS.
6. ❖ 3° Biopsia renal (13.07.17) GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOP.
Inicio de Plasmaféresis (6 DOSIS)…………. 07.08.17 al 19.08.17
Tratamiento de Rituximab (4 DOSIS)…….. 23.08.17 al 11.09.17
ANTECEDENTES
HOSPITALIZACIONES PREVIAS.
7. • ALERGIAS (-)
• TRASFUSIONES SANGUINEAS: niega
• ETILISMO (-), TABAQUISMO (-).
• Viajes recientes: Niega.
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
• Madre y padre aparentemente sanos.
8. MEDICACION HABITUAL
✓ Tacrolimus 1mg (1-0,5) VO
✓ Micofenolato sódico 500mg (2-1) VO
✓ Prednisona 5mg (2 ) VO
✓ Irbesartan 150mg ( 1-1-1) VO
✓ Enalapril 50mg (1-1-1) VO
✓ Ac. Fólico 0,5mg ( 1) VO
10. • Piel y mucosas: hidratada, llenado capilar < 2”.
• TCSC: edemas (-).
• Cabeza: Escleras. No ictericia. Conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas.
• Cuello: Simétrico. No IY. No se palpa tiroides.
• Tórax: MV pasa bien en ACP, no estertores.
• Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no taquicardia, no soplos, no frotes.
• Abdomen: No distensión abdominal, blando, depresible, no ascitis, no dolor a la
palpación, RHA presentes.
• Genitourinario: PPL (-) PRU (-).
• Neurológico: Orientada, activa, no signos meníngeos, no signos de focalización.
EXAMEN FISICO
12. ✓ Corteza y medula renal con 16 glomérulos. Ninguno globalmente esclerosado. Los
glomérulos muestran leve proliferación celular, de distribución irregular, áreas
capilares con desdoblamiento de membrana basal.
✓ Intersticio con infiltrado inflamatorio leve, fibrosis leve, túbulos con degeneración
turbia, atrofia leve.
✓ Vasos sanguíneos sin alteraciones significativos.
✓ IH: C4d (-)
• 1° BIOPSIA POR AGUJA: 01-04-14
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
13. ESTUDIO SEROLOGICO HLA I-II
A B Bw4 Bw6 DR DQ DR51 DR52 DR53
MTP 2 41 62 - + 9 14 3 - - + +
DC 2 68 48 62 - + 9 14 - - - + +
PANEL DE ANTICUERPOS ANTI HLA CLASE I: 0%
ANTI-HLA A -
ANTI-HLA B -
ANTI-CW -
PANEL DE ANTICUERPOS ANTI HLA CLASE I: 2%
ANTI HLA DR DR8, DR 13
ANTI HLA DQ -
PACIENTE NO PRESENTA ANTICUERPOS DONANTE ESPECIFICO
• Estudio de Histocompatibilidad (12-04-14).
14. ✓ Corteza renal con 20 glomérulos. Ninguno globalmente esclerosado. Los glomérulos tiene
acentuación del patrón lobulillar con incremento de la matriz y celularidad mesangial 2 a 3+,
adoptando un patrón nodular.
✓ Se aprecia hiperplasia e hipertrofia de podocitos 03 glomérulos con necrosis fibrinoide.
✓ Intersticio con infiltrado inflamatorio , fibrosis leve, túbulos atrofia leve.
✓ Intersticio con infiltrado linfomononuclear leve.
✓ Vasos sanguíneos sin alteraciones significativos.
• 2° BIOPSIA POR AGUJA: 27-08-14
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA
PATRON MEMBRANO PROLIFERATIVA
17. ✓ Corteza renal con 15 glomérulos. 04 de ellos globalmente esclerosados.
✓ Los glomérulos viables tienen expansión mesangial, proliferación celular asociado a
engrosamiento segmentario de asas capilares. Se observa también desdoblamiento de la
membrana basal.
✓ 05 glomérulos muestran esclerosis segmentaria.
✓ Intersticio con infiltrado linfomononuclear leve a moderado. Fibrosis leve.
✓ Túbulos con atrofia moderada multifocal. Nucléolo prominente, ocasionales células esfaceadas
con patrón morfológico de necrosis tubular aguda.
✓ Vasos sanguíneos sin alteraciones significativos.
• 3° BIOPSIA POR AGUJA: 14-07-17
GN PROLIFERATIVA DIFUSA - NECROSIS TUBULAR AGUDA
18. ESTUDIO SEROLOGICO HLA I-II
A B Bw4 Bw6 DR DQ DR51 DR52 DR53
MTP 2 41 62 - + 9 14 3 - - + +
DC 2 68 48 62 - + 9 14 - - - + +
PANEL DE ANTICUERPOS ANTI HLA CLASE I: 1%
ANTI-HLA A -
ANTI-HLA B B37
ANTI-CW -
PANEL DE ANTICUERPOS ANTI HLA CLASE I: 2%
ANTI HLA DR DR8, DR 13
ANTI HLA DQ -
PACIENTE NO PRESENTA ANTICUERPOS DONANTE ESPECIFICO
• Estudio de Histocompatibilidad (15-07-17).
27. DOPPLER DEL INJERTO RENAL. (25 – 04 -2018)
• Se aprecia injerto renal de morfología conservada localizado en FID el cual mide
104 x 38 mm parénquima renal: 15 mm, no muestra lesiones focales
• Al estudio dopler se aprecia adecuada perfusión parenquimal registrando IR: 0.63
• A nivel extrarrenal la anastomosis hiliorrenal se mostro de calibre conservado
• No se aprecia liquido libre regional
CONCLUSION:
❖ ESTUDIO ECOGRAFICO Y DOPPLER DE INJERTO RENAL SIN ALTERACIONES
SIGNIFICATIVAS
28. TOMOGRAFIA DE TORAX. (14 – 04 -2018)
• PARENQUIMA PULMONAR INTERSTICIO Y ESTRUCTURAS BRONCOVASCULARES DE ASPECTO
NORMAL. NO SE OBSERVAN MASAS NODULOS, NI OPACIDADES.
• MEDIASTINO, CAVIDAD CARDIACA TRAQUEA BRONQUIOS NORMALES
• NO ADENOPATIAS MEDIASTINALES
• PLEURA Y CISURAS NO COLECCIONES.
CONCLUSION:
❖ ESTUDIO TOMOGRAFICO DE TORAX SIN ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS.
❖ NO SE EVIDENCIAN HALLAZGOS CON PATOLOGIA INFLAMATORIA NI
NEOFORMATIVA TORACICA.
29. TOMOGRAFIA DE ABDOMEN - PELVIS. (14 – 04 -2018)
• Hígado tamaño y morfología normal, sin lesiones focales ni quísticas, no dilatación vías biliares.
• Páncreas tamaño, forma y densidad normal, bordes definidos, no colecciones peripancreáticas.
• Bazo tamaño, morfología y densidad normal.
• Riñones nativos con disminución tamaño, adelgazamiento parénquima, sin alteraciones aparato
colector, no litiasis.
• Riñón trasplantado fosa iliaca derecha, morfología normal y bordes definidos, sin lesiones focales,
aparato colector no dilatado, no litiasis.
• Vejiga no muestra alteraciones en sus paredes ni contenido, útero sin hallazgos patológicos
• Retroperitoneo no masas, no adenopatías
CONCLUSION:
❖ RIÑON TRASPLANTADO SIN ALTERACIONES.
❖ RESTO DE ORGANOS EVALUADOS NO MUESTRAN IMÁGENES PATOLOGICAS.
30. ✓ GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA recurrente en el
postrasplante renal.
✓ Trasplantada renal donante cadavérico ( hace 06 años)
✓ Anemia normocítica normocrómica.
✓ Hipertensión Arterial por antecedente.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
32. ❖ Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de algunas células
glomerulares.
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
– Glomerulonefritis Membranoproliferativa (mesangiocapilar)
❖ Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de células de los
glomérulos.
– Glomerulonefritis de cambios mínimos.
– Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
– Glomerulonefritis membranosa.
GLOMERULOPATIAS
CLASIFICACION HISTOLOGICA
36. GN. MEMBRANOPROLIFERATIVA
❑ Entidad morfológica definida por proliferación mesangial y engrosamiento de las paredes
capilares glomerulares según se observa en la microscopía óptica (glomérulo un aspecto
lobulado).
❑ El descenso de los niveles plasmáticos del complemento C3 y/o C4 es común.
❑ El engrosamiento de la pared de los capilares se debe a depósitos inmunitarios e
interposición de la matriz mesangial, que da por resultado dobles contornos de la MBG.
DEFINICION.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. Glomerulonefritis-membranoproliferativa.
37. EPIDEMIOLOGIA.
❑ Responsable de 7 a 10% de las causas renales primarias de síndrome nefrótico en niños y
adultos
❑ En España supone, el 4% de la patología glomerular biopsiada.
❑ Es una de las más frecuentes en países en vías de desarrollo, con frecuencias que varían entre el 20 y
el 50% en las series de biopsia renal.
❑ Las formas idiopáticas son más prevalentes en población infantil y adultos jóvenes, frente a las
formas secundarias que se diagnostican con más frecuencia en la edad adulta.
GN. MEMBRANOPROLIFERATIVA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. Glomerulonefritis-membranoproliferativa.
39. • Clásicamente, la GnMP se ha clasificado de acuerdo a los hallazgos de la microscopia
electrónica (ME) en :
GnMP Tipo I
• Es la forma más frecuente .
• Presencia de depósitos
inmunes en el mesangio y
en el subendotelio.
• Estos depósitos posiblemente
proceden en casi todos los
casos de inmunocomplejos
circulantes.
GnMP Tipo II
• Llamada ENFERMEDAD DE
DEPÓSITOS DENSOS se
caracteriza por la presencia
de depósitos continuos a lo
largo de la membrana basal
del glomérulo, túbulos y
capsula de Bowman.
GnMP Tipo III
• Se caracteriza por la
presencia de depósitos
subepiteliales, mesangiales y
subendoteliales.
• Menos frecuente
Glomerulopatías C3. Una nueva perspectiva en enfermedades glomerulares. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA
42. ❖ Hematuria microscópica.
❖ Proteinuria no nefrótico.
❖ Síndrome nefrótico con discreta compromiso de la función renal.
❖ Glomerulonefritis progresivo crónico.
❖ Deterioro rápido de la función renal con proteinuria y cilindros
eritrocitarios.
CURSO CLINICO
GN. MEMBRANOPROLIFERATIVA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. Glomerulonefritis Membranoproliferativa.
43. • DIAGNOSTICO.
Figura : Presenta lobulación del penacho e hipercelularidad
mesangial que es más acentuada en algunos de los lóbulos
(flechas). (PAS, X400).GN MEMBRANOP. TIPO 1
Figura : En la ENFERMEDAD DEPOSITOS DENSOS las paredes
capilares aparecen rígidas, gruesas y se identifica un centro
más teñido que resalta con el PAS y con el tricrómico (Tricrómico
de Masson, X400).
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
MICROSCOPIA OPTICA
44. ✓ En ENFERMEDAD DEPOSITOS DENSOS, solo se reconoce
positividad para el complemento , depósitos densos de
aspecto grumoso a nivel mesangial.
✓ Inmunoglobulinas negativas.
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
✓ GMMP 1: se observa tinción regular, grumosa en asas
capilares mesangio.
✓ Inmunoglobulinas positivas.
INMUNOFLORESCENCIA
45. GN. MEMBRANOPROLIFERATIVA tipo I
• Depósitos subendoteliales
GN. POR COMPLEMENTO
• Trasformación densa de la membrana basal glomerular
con proliferación endocapilar y mesanguial.
MICROSCOPIA ELECTRONICA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
49. ❖ 1321 pacientes después de trasplante de riñón durante un período de 11 años, se encontró que 29
pacientes tenían rGNMP.
❖ Los protocolos de inmunosupresión incluyen inducción con timoglobulina ,anticuerpos antiCD25 ,OKT3
(muromonab-CD3).
❖ La inmunosupresión de mantenimiento consistió en CTs. (reduciendo a 5 mg al día), MMF (750 mg dos
veces al día) o bien Tacrolimus.
Kidney International (2010) 77, 721–728.
50. ❖ Todas las recurrencias ocurrieron
durante los primeros 14 meses
después del trasplante, con una
mediana de tiempo hasta la
recurrencia de 3,3 meses.
Kidney International (2010) 77, 721–728.
• TIEMPO DE RECURRENCIA DESPUES DEL TRASPLANTE
51. ✓ Recurrencia parecía ser más
común en los receptores de
donantes vivos.
✓ La recurrencia fue más común
con niveles de complemento
bajo en suero (C3 o C4 o ambos).
Kidney International (2010) 77, 721–728.
• FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA
52. B.- Incidence of rMPGN in patients with low
complement levels (---) and in patients with normal
complement levels (—) (P : 0.022).
• FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA
A.- Incidence of rMPGN in recipients of living donor
kidneys (—) and in recipients of deceased donor
kidneys (---) (P : 0.051).
Kidney International (2010) 77, 721–728.
DONANTE VIVO
DONANTE CADAVERICO
COMPLEMENTO BAJO
COMPLEMENTO NORMAL
53. ❖ Estudio retrospectivo de pacientes con ERC5, debido a MPGN que recibieron 40 trasplantes de
riñón entre 1994 y 2014.
❖ Se revisaron las biopsias disponibles utilizando la nueva clasificación.
❖ Se evaluó la tasa de recurrencia, los factores de riesgo de recurrencia, la respuesta a la terapia.
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
54. Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
CARACTERISTICAS DE LOS TRASPLANTES
55. Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
• 18 Recurrencias.
17 INMUNOCOMP.
01 COMPLEMENT.
• 14 de donante vivo
• 13 recurrieron menos
de 1 año de TR.
56. Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
✓ VARIABLES ASOCIADAS
CON RECURRENCIA DE
GN. MP EN POST TR.
57. ✓ Tratamiento y evolución de post-trasplante MPGN recurrente
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
59. ❖ A pesar de la terapia de rescate con RITUXIMAB, el injerto se perdió 2 años después del
trasplante.
❖ Después de 7 años HD , el paciente recibió un segundo TDRC . MCGN recurrente se le
diagnosticó al año.
❖ Fue tratada con la PLASMAFERESIS Y RITUXIMAB.
❖ A pesar de la proteinuria en rango nefrótico en curso, la función del injerto se mantuvo
estable 2 años después del trasplante.
Nephrology 19, Suppl. 1 (2014) 6–9
60. • Resultados de los pacientes tratados con RITUXIMAB para el
tratamiento de rMCGN
Nephrology 19, Suppl. 1 (2014) 6–9
62. American Society of Nephrology. www.cjasn.org Vol 7 May, 2012
• CARACTERISTICAS DE PARTICIPANTES.
63. American Society of Nephrology. www.cjasn.org Vol 7 May, 2012
• Paciente con recurrencia de GN MP por
COMPLEMENTO en el postrasplante R.
ECULIZUMAB
• Los sujetos fueron tratados con
eculizumab a 900 mg por vía
intravenosa una vez por semana
durante 4 semanas y luego 1200 mg
por vía intravenosa en la semana 5 y
cada dos semanas después.
64. American Society of Nephrology. www.cjasn.org Vol 7 May, 2012
• Pacientes con recurrencia de GN MP por COMPLEMENTO en el
postrasplante R. ECULIZUMAB
65. Welte et al. BMC Nephrology (2018) 19:7 DOI 10.1186/s12882-017-0802-4
66.
67. ECULIZUMAB
Welte et al. BMC Nephrology (2018) 19:7 DOI 10.1186/s12882-017-0802-4
• Eculizumab se administró semanalmente a una dosis de 900
mg (semana 1-4), seguido de eculizumab cada dos semanas a
una dosis de 1200 mg (desde la semana 5).
• No se informaron efectos secundarios graves.
69. ❖ Un sujeto con recurrencia de C3 en el aloinjerto mantuvo estables los niveles de creatinina y de
redujeron con el tiempo los niveles de proteinuria.
❖ El otro permaneció estable los niveles de creatinina y proteinuria de 24h
❖ Un sujeto (con glomerulonefritis C3 recurrente con aloinjerto) inicialmente mostró una respuesta
positiva, pero recidivó cuando se interrumpió eculizumab, y no respondió después del reinicio del
tratamiento.
CONCLUSIONES.
Welte et al. BMC Nephrology (2018) 19:7 DOI 10.1186/s12882-017-0802-4
70. ❖ Una niña de 14 años con DDD recurrente en su riñón trasplantado. Inicio clínico fue a los 8 años de edad, cuando
nefrótico resistente a esteroides el síndrome fue diagnosticado con microhematuria, grave hipocomplementemia y
función renal normal.
❖ Los la remisión se observó inicialmente después de varios intercambios de plasma, la proteinuria nefrótica regresó
y la función renal declinó aún más 1 año después.
Pediatr Nephrol. 2014 Oct; 29 (10): 2055-9. doi: 10.1007 / s00467-014-2839-y