ASMA

1. ASMA
ROSAS GLEASON CITLALI PAULINA
7HM10
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y
HOMEOPATÍA

2. INTRODUCCIÓN
 El asma es una enfermedad,
caracterizada por la presencia de
inflamación crónica en la vía aérea.
 «El asma es un proceso crónico
inflamatorio de las vías aéreas en el
que tienen un papel muchas células y
productos celulares. La inflamación
crónica da lugar a una híper-
respuesta bronquial, que conduce a
episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresión torácica y tos,
especialmente por la noche y en las
primeras horas de la mañana. Estos
episodios se asocian habitualmente
con una obstrucción del flujo aéreo,
que suele ser reversible de forma
espontánea o con el tratamiento».

3. EPIDEMIOLOGÍA
 Es uno de los grandes problemas
mundiales de salud pública.
 Afecta a personas de cualquier
edad y su distribución es
universal.
 Las mayores tasas de prevalencia
son las publicadas en el Reino
Unido, Nueva Zelanda, Tristán de
Acuña y la costa australian.

4. FACTORES ETIOLOGICOS
 La etiología del asma presenta grandes áreas de
incertidumbre, si bien existen evidencias científicas
suficientes como para aceptar que la enfermedad
surge de la conjunción de dos situaciones:
 Predisposición innata de carácter genético (por tanto,
factores dependientes del individuo)
 Factores externos de carácter medioambiental.

5. FACTORES
DEPENDIENTES
DEL INDIVIDUO

6. PREDISPOSICION
GENETICA
 Existe una cierta agrupación familiar
en la prevalencia del asma.
 Su patrón hereditario es complejo,
por lo que se acepta que se trata de
una enfermedad poligénica.
 La investigación genética del asma se
ha centrado en la identificación de
anomalías cromosómicas que se
relacionen con el incremento de la
inmunoglobulina (Ig)E, el patrón de
secreción de determinadas citocinas,
el fenómeno de la hiperrespuesta
bronquial y el equilibrio existente
entre las poblaciones linfocíticas TH1 y
TH2.

7. OBESISDAD
 Existen estudios que constatan una mejoría clínica en los
enfermos asmáticos obesos que pierden peso de forma
significativa.
 Además, diversos trabajos epidemiológicos han
evidenciado que los sujetos asmáticos tienen índices de
obesidad muy superiores a los de la población general
no asmática, siendo la obesidad un padecimiento previo
al del trastorno respiratorio.
 Pero no solo es mayor esta incidencia en los individuos
obesos, sino que además es peor su respuesta
terapéutica.

8. SEXO
 A lo largo de la vida, la prevalencia del asma varía y
difiere en ambos sexos.
 Es más habitual en los varones durante la infancia, se
iguala en la adolescencia y se torna más frecuente en
las mujeres en la vida adulta.
 No se conocen las razones que pueden explicar estas
diferencias.

9. FACTORES
MEDIOAMBIENTALES

10. EXPOSICION AL
HUMO DEL TABACO
 Se ha prestado especial consideración,
desde hace años, a la exposición fetal
al humo del tabaco.
 Se ha demostrado que los recién
nacidos hijos de madres fumadoras
tienen una peor función pulmonar y
una mayor prevalencia de
enfermedades respiratorias y de
sibilancias.
 Existe una alta correlación entre el
asma infantil y el tabaquismo materno
mantenido durante el embarazo

11. FACTORES DE RIESGO
POSTNATALES
 El riesgo de los nacidos prematuros
para padecer un asma durante la
infancia es mayor que el de los
nacidos a término.
 Los niños que mantienen la lactancia
materna hasta los 3 meses posparto
tienen una concentración sérica de
IgE a los 6 y a los 11 años mayor que
la de los que siguieron una lactancia
artificial.

12. ATOPIA
 Aunque la sensibilización a los alérgenos
domésticos derivados del hongo ambiental
Alternaria spp., de las cucarachas y de las
mascotas animales se ha relacionado con el
asma, es la sensibilización a los ácaros del polvo
doméstico la que cuenta con una mayor
evidencia científica.
 No obstante, a pesar de las evidencias
referidas, varios trabajos epidemiológicos han
puesto en duda la existencia de una relación
causal entre la atopia y el asma, considerando
que la exposición alergénica solo es un factor
precipitante de la hiperrespuesta bronquial.

13. POLUCIÓN MEDIOAMBIENTAL
 Aunque existen muchas evidencias acerca del agravamiento del asma por la polución
medioambiental, los datos que respaldan la posibilidad de que esa contaminación
incremente la prevalencia de la enfermedad son escasos.
 Los estudios realizados en individuos sometidos a diferentes grados de polución
medioambiental, han permitido constatar que en las ciudades industrializadas, con
mayor contaminación en dióxido de azufre (SO2), la prevalencia del asma es menor,
mientras que la de las bronquitis comunes en la población infantil es mayor.
 En el medio ambiente doméstico, la combustión de la madera en las chimeneas y el
cocinar con gas pueden originar una significativa polución por dióxido de nitrógeno
(NO2), lo que incrementa la hiperrespuesta bronquial y potencia la reacción a la
inhalación de alérgenos.

14. INFECCIONES
 El aumento en la prevalencia del asma
en los países desarrollados se ha
atribuido al retraso, observado en los
últimos años, en la aparición de las
infecciones infantiles comunes, como
consecuencia de la adopción de normas
higiénicas exhaustivas.
 Este fenómeno se conoce como la
hipótesis higienista. Se ha especulado
sobre la posibilidad de que las
infecciones precoces pudieran estimular
el patrón inmunitario TH1 frente al TH2,
protegiendo así́ frente a la atopia y al
asma.

15. Infecciones
 En este sentido, diversos estudios recientes han puesto de manifiesto
que cuanto mayor es el número de hermanos en una familia y más
precoz es el ingreso en guarderías o que cuanto más séptico es el
medio ambiente doméstico (hijos de granjeros) y mayor es la
posibilidad del contagio por infecciones comunes menor es la
probabilidad de padecer un asma.

16. INFECCIONES VÍRICAS
 Las infecciones víricas del tercio superior del aparato
respiratorio como las causadas por rinovirus, virus
sincitial respiratorio y coronavirus son los factores
desencadenantes más comunes de las exacerbaciones
agudas y graves.
 No se conoce con de- talle el mecanismo por el cual
dichas partículas originan las exacerbaciones, pero se
acentúa la inflamación de las vías respiratorias y aparece
eosinofilia y neutrofilia.
 Se ha visto que disminuye la producción epitelial de
interferón tipo I, lo cual aumenta la susceptibilidad a
tales infecciones víricas y una respuesta inflamatoria más
intensa.

17. FÁRMACOS
 Varios fármacos desencadenan el asma.
 Los bloqueadores adrenérgicos β suelen
empeorarlo y su empleo puede ser letal.
 Los mecanismos se desconocen, pero son mediados
por la bronco constricción colinérgica exagerada.
 En teoría, los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina son nocivos, puesto que inhiben la
degradación de las cininas que son bronco
constrictoras; sin embargo, rara vez empeoran el
asma y la tos característica no es más frecuente en
asmáticos que en no asmáticos.
 El ácido acetilsalicílico empeora el asma en algunas
personas.

18. EXPOSICIÓN A SENSIBILIZANTES
OCUPACIONALES
 Se conocen más de 300 sustancias capaces de inducir un asma relacionada con
el ambiente laboral.
 Estas sustancias pueden ser productos altamente reactivos de bajo peso
molecular, como los isocianatos y las sales de platino, o productos biológicos
capaces de inducir una respuesta basada en la IgE.
 Se estima que 1 de cada 10 casos de asma en el adulto puede depender del
ambiente laboral. Sin embargo, no se han identificado los factores que hacen
que, ante un mismo grado de exposición, solo algunos trabajadores,
desarrollen un asma.
 La conocida actualmente como asma inducida por irritantes (anteriormente
denominado síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea) es una forma de
asma ocupacional que aparece tras sufrir una exposición masiva a gases
tóxicos.

19. EJERCICIO
 El ejercicio es un factor que suele desencadenar asma, sobre todo
en los niños.
 El mecanismo se basa en la hiperventilación, que incrementa la
osmolalidad de los líquidos que revisten las vías respiratorias e
incita la liberación de mediadores de células cebadas con lo cual
aparece broncoconstricción.
 El asma inducido por ejercicio (exercise-induced asthma, EIA)
comienza típicamente al terminar la actividad y el paciente se
recupera de modo espontáneo en unos 30 min.
 El EIA empeora en los climas fríos y secos más que en los húmedos y
calientes; por tanto, es más frecuente en ciertos deportes como la
carrera a campo traviesa en clima frío, el esquí de campo traviesa y
el hockey sobre hielo, que en la natación.

20. FACTORES FÍSICOS
 El aire frío y la hiperventilación pueden desencadenar el asma por los mismos
mecanismos que el ejercicio.
 También la risa lo puede desencadenar.
 Muchos individuos señalan que su asma empeora en el clima cálido y cuando
cambia la temperatura.
 Algunos asmáticos se sienten peor cuando están expuestos a olores o
perfumes intensos, pero no se ha dilucidado el mecanismo de tal respuesta.

21. ESTRÉS
 Muchos asmáticos indican que
sus síntomas empeoran con el
estrés.
 Es indudable que ciertos
factores psíquicos inducen
broncoconstricción a través de
vías reflejas colinérgicas.
 Como dato paradójico, las
situaciones de estrés muy
intensas como el duelo no
suelen empeorar los síntomas o
incluso los mejoran.

22. PATOGENIA
 Las manifestaciones clínicas del asma son
el resultado de tres fenómenos, no
obligatoriamente simultáneos y
coincidentes, pero que son causa, cada
uno de ellos, de una disminución de la luz
bronquial:
a) la contracción muscular (broncoespasmo o
broncoconstricción)
b) el edema y la infiltración celular de la mucosa
y la submucosa (inflamación)
c) el incremento de la secreción en la vía aérea.

23. PATOGENIA
 La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos y linfocitos T activados y
hay activación de las células cebadas.
 La magnitud de la inflamación no es proporcional a la intensidad de la
enfermedad e incluso se observa en sujetos atópicos sin síntomas de asma.

25. Inflamación
 Hay inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los
bronquiolos terminales, pero predomina en los bronquios (vías aéreas
cartilaginosas).
 El patrón de la inflamación en el asma es igual al de las enfermedades
alérgicas, donde aparecen células inflamatorias similares a las observadas en
la mucosa nasal en la rinitis.
 Los mecanismos que intervienen en la persistencia de la inflamación en el
asma no se conocen con detalle.
 Se sabe que innumerables células inflamatorias intervienen en el asma, pero
no hay una célula clave predominante

27. Células cebadas
 Dichas células son importantes para desencadenar las respuestas bronco
constrictoras agudas a alérgenos y otros estímulos de acción indirecta como el
ejercicio y la hiperventilación (por medio de la osmolalidad o cambios
térmicos) y la niebla.
 En las biopsias de los pacientes asmáticos las células cebadas se ubican en la
capa de músculo liso de las vías respiratorias; no se les identificó en sujetos
sanos ni en individuos con tos eosinófila.

28. Células cebadas
 Las células cebadas son activadas por alérgenos por un mecanismo que
depende de IgE y al unirse esta inmunoglobulina específica a las células
cebadas las hace más sensibles a la activación.
 Estudios clínicos con anticuerpos anti-IgE “humanizados” (que inhiben los
efectos mediados por IgE) han permitido conocer en detalle la importancia de
IgE en la fisiopatología del asma, aminoran los síntomas de la enfermedad y
evitan exacerbaciones.
 Las células cebadas liberan mediadores bronco constrictores como histamina y
cisteinil-leucotrienos, pero también algunas citocinas, quimiocinas, factores
de crecimiento y neurotrofinas.

29. Macrófagos y células dendríticas
 Los macrófagos, que provienen de los monocitos sanguíneos, pueden pasar a
las vías respiratorias en el asma y son activados por los alérgenos a través de
receptores IgE de poca afinidad (FcεRII).
 Los macrófagos pueden desencadenar un tipo de respuesta inflamatoria a
través de la liberación de algún tipo o patrón de citocinas, pero esas células
también liberan mediadores antiinflamatorios como IL-10, por lo que no se
conoce participación definitiva en el asma.

30. Células dendríticas
 Células similares a macrófagos especializados en el epitelio de las vías
respiratorias, donde son las principales células presentadoras de antígeno.
 Captan alérgenos, los preparan hasta que adquieren la forma de péptidos y
emigran a los ganglios linfáticos locales, donde presentan dichos péptidos
alergénicos a los linfocitos T no comprometidos para que programen la
producción de células T con especificidad para ciertos alérgenos.
 Las células dendríticas inmaduras en las vías respiratorias estimulan la
diferenciación de células TH2 y necesitan citocinas como IL-12 y factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α) para estimular la respuesta normalmente
predominante de TH1.

31. Eosinófilos
 La infiltración eosinófila es un signo característico de las vías respiratorias en
los asmáticos.
 La inhalación del alérgeno provoca un aumento extraordinario en el número
de eosinófilos activados en las vías respiratorias en el momento de la reacción
tardía.
 Estas células intervienen en la génesis de la hiperreactividad de las vías
respiratorias por medio de la liberación de proteínas básicas y radicales libres
provenientes del oxígeno.
 La inflamación eosinófila también se observa en individuos con tos crónica sin
otros signos clínicos de asma o AHR

33. Neutrófilos
 Se observa un mayor número de
neutrófilos activados en el esputo y las
vías respiratorias de algunos individuos
con asma grave y durante las
exacerbaciones, a pesar de que una
fracción de individuos incluso con asma
leve o moderada tienen predominio de
estas células.
 No se ha precisado la participación de
los neutrófilos en el asma resistente a
los efectos antiinflamatorios de los
corticosteroides.

34. Linfocitos T
 Los linfocitos T intervienen en la coordinación de la respuesta inflamatoria en
el asma por medio de la liberación de citocinas especificas, lo que permite el
reclutamiento y supervivencia de eosinófilos, y en la conservación de la
población de células cebadas en las vías respiratorias.
 El sistema inmunitario “virgen” y el sistema inmunitario de los asmáticos son
obligados a expresar el fenotipo TH2, en tanto que en las vías respiratorias
normales predominan las células TH1.
 Las células TH2, por medio de la liberación de IL-5, se vinculan con la
inflamación eosinófila y, por la liberación de interleucinas 4 y 13, se
acompañan de una mayor síntesis de IgE.

35. Células estructurales
 Las células estructurales de las vías respiratorias, como células epiteliales,
fibroblastos y células de músculo liso, también son una fuente importante de
mediadores inflamatorios como citocinas y lípidos mediadores en el asma.
 Por tal razón, dado que el número de células estructurales rebasa
sobradamente el de células inflamatorias, quizá́ se transforman en la fuente
principal de mediadores que incitan la inflamación crónica en las vías
respiratorias de los asmáticos.

36. EFECTOS DE LA
INFLAMACIÓN
 La respuesta inflamatoria crónica
produce algunos efectos en las
células “destinatarias” de las vías
respiratorias, de los cuales surgen los
cambios fisiopatológicos
característicos propios del asma.
 La enfermedad puede ser
considerada como una entidad con
inflamación continua y reparación,
que operan de modo simultáneo.
 No se ha definido la relación entre
los fenómenos inflamatorios crónicos
y los síntomas del asma.

37. Fibrosis
 En todos los individuos asmáticos al parecer la membrana basal está
engrosada a causa de fibrosis subepitelial con depósito de colágeno tipos III y
V por debajo de la verdadera membrana basal y que se acompaña de
infiltración por eosinófilos tal vez por medio de la liberación de mediadores
profibróticos como el factor transformador de crecimiento beta.
 En individuos más graves se observa también fibrosis en el interior de la pared
de la vía respiratoria, que pudiera contribuir al estrechamiento irreversible
de ella.

38. Respuestas vasculares
 En el asma aumenta la corriente sanguínea por la mucosa de las vías
respiratorias.
 La circulación bronquial pudiera intervenir de manera importante para
regular el calibre bronquial, porque un incremento en el volumen vascular
pudiera contribuir al estrechamiento del mismo.
 El mayor flujo de sangre por las vías respiratorias pudiera tener importancia
para la eliminación de mediadores de inflamación desde las vías comentadas
y pudiera intervenir en la génesis del asma inducida por ejercicio.
 En el asma se observa derrame micro vascular por venillas pos capilares, en
respuesta a mediadores inflamatorios, de todo lo cual surge edema de las vías
respiratorias y exudado de plasma al interior de las vías mencionadas.

39. Hipersecreción mucosa
 La secreción excesiva de moco contribuye a los tapones viscosos que
obstruyen las vías respiratorias de los asmáticos, en particular en el asma
fatal.
 Se ha demostrado que existe hiperplasia de las glándulas submucosas limitada
a las grandes vías respiratorias y de un mayor número en células caliciformes
epiteliales. La IL-4 y la IL-13 inducen la hipersecreción de moco en modelos
experimentales de asma.

41. MANIFESTACIONES
CLINICAS
 Es el resultado de la interacción entre una serie de
caracteres genéticos complejos y el ambiente. Por
este motivo, es probable que se trate de un
síndrome más que de una enfermedad.
 Las características clínicas más representativas son
1. Inflamación de la vía aérea
2. Obstrucción intermitente al flujo aéreo
3. Hiperreactividad bronquial
4. Hipersecreción mucosa
5. Hipertrofia del músculo liso de la pared
bronquial.

42.  En cuanto a la expresión
clínica, los síntomas más
comunes son la opresión
torácica, la disnea, las
sibilancias y la tos.
 Estos síntomas se presentan a
veces en relación con ciertos
desencadenantes, como los
alérgenos o las infecciones
respiratorias, y generalmente
son reversibles, bien
espontáneamente o por la
acción del tratamiento.
 En algunos pacientes es
característico que los síntomas
sean más habituales por la
noche.
La gravedad del asma varía en función del sexo y de la
raza.

43. FORMAS
CLINICAS DEL
ASMA
 El asma tiene una expresión clínica
variable y puede cursar con varias
formas clínicas, que se definen en
función de la gravedad de los síntomas,
la frecuencia de las agudizaciones, la
edad de inicio de las manifestaciones
clínicas, las alteraciones funcionales, la
respuesta al tratamiento y los factores
específicos que actúan como
desencadenantes.
 La clasificación del asma se centra en
los mecanismos inmunopatológicos,
concretamente en las células
implicadas en la cascada inflamatoria.

44. Asma de inicio
precoz
 El asma puede debutar a cualquier
edad.
 Sin embargo, la gran mayoría de los
asmáticos experimenta sus primeros
síntomas antes de los 5 años. Los
niños más susceptibles son los que
tienen una historia familiar de
atopia o de asma.
 En muchos niños, aproximadamente
el 30-40%, las manifestaciones
clínicas asmáticas mejoran con la
edad.
 Se han descrito diferentes fenotipos
en el asma infantil.

45.  Existe un trastorno respiratorio que se produce en los niños menores de 3
años, sin historia familiar de atopia o de asma, pero que han sufrido
alteraciones pulmonares en el periodo perinatal.
 Consiste en un tipo de respiración dificultosa y superficial, que tiene buen
pronóstico y suele remitir con la edad.
 Otra forma de expresión del asma en la infancia son las sibilancias y el
empeoramiento de la función pulmonar coincidiendo con infecciones
respiratorias.

46.  Un tercer grupo de asma infantil es el
que está mediado por un mecanismo
inmunoglobulina E (IgE) dependiente.
Esta variedad produce síntomas más
allá́ de los 10 años y se asocia con
atopia, hiperrespuesta bronquial y
alteraciones en la función pulmonar.
 El último tipo hace referencia a una
forma de la enfermedad que se
desarrolla a lo largo de la etapa
puberal y que afecta
predominantemente a las mujeres, con
antecedentes de atopia y poca
reversibilidad en la obstrucción al flujo
aéreo.
 Casi todos los niños asmáticos
evolucionan favorablemente una vez
que llegan a la edad adulta. Otros
experimentan una mejoría transitoria
durante la pubertad, para volver a
tener síntomas posteriormente.

47. Asma alérgica
 Uno de los fenotipos más
frecuentes, especialmente en los
niños, pero también en los
individuos adultos.
 Generalmente, los enfermos
refieren sus primeros síntomas
en la niñez y es la interacción
entre la genética y el ambiente
lo que determina la
sensibilización alérgica.
 Se trata de un trastorno con un
complejo trasfondo genético (se
han identificado más de 100
genes implicados), que se modula
por el medio ambiente.

48. Asma sensible al ácido acetilsalicílico
 Asma inducida por el ácido acetilsalicílico y los
antiinflamatorios no esteroideos.
 Su prevalencia se estima en el 10-20% del asma
existente en la población adulta.
 Afecta predominantemente a las mujeres en la
tercera o cuarta décadas de la vida, que suelen tener
un asma más grave, baja frecuencia de atopia,
eosinofilia periférica, rinosinusitis y poliposis nasal.
 La exposición a los fármacos mencionados no parece
desencadenar una reacción inmunológica, sino
relacionada con el metabolismo de los eicosanoides.
 Estos pacientes suelen sufrir un asma de difícil
control, ya que no responden completamente a los
cortico esteroides.

49. Asma corticorresistente
 En torno a un 10% de los enfermos asmáticos tiene una escasa respuesta a los
cortico esteroides, con agudizaciones frecuentes y síntomas y signos
persistentes, lo que condiciona una mala calidad de vida.
 Se han investigado las posibles causas de esta resistencia y se ha encontrado
que los mecanismos implicados son diversos: baja proporción de receptores
esteroideos, escasa afinidad por el sustrato, incapacidad de activar la
expresión genética, etc.

50. Asma ocupacional
 Es uno de los fenotipos más frecuentes en los
individuos adultos.
 Se han identificado más de 250 agentes causales de
este tipo de asma, que está mediado por un mecanismo
inmunológico. Son factores predisponentes la atopia y la
hiperreactividad bronquial.
 También existe un asma ocupacional no inmunológica,
que se desencadena por irritantes inespecíficos, entre
los que se encuentran el humo del tabaco o la
exposición a productos tóxicos, como los que se
utilizan en la limpieza en general.

51. ASMA GRAVE
AGUDA
 Los pacientes se percatan de que la
sensación creciente de opresión retro
esternal, las sibilancias y la disnea no es
atenuada por el inhalador o “aplacador”
o lo hace de modo insuficiente.
 En las exacerbaciones intensas el
individuo puede quedar prácticamente sin
aire, es incapaz de completar frases e
incluso llega a mostrar cianosis.
 En la exploración por lo regular se
advierte hiperventilación e hiperinflación
y taquicardia.
 Puede haber pulso paradójico aunque
rara vez es un signo clínico útil.
 Los signos radiográficos del tórax por lo
regular no son útiles, pero pueden indicar
la presencia de neumonía o neumotórax.

52. CLASIFICACIÓN
 El asma puede clasificarse atendiendo
a los factores etiológicos, a la
gravedad de los síntomas y al grado de
obstrucción al flujo aéreo existente.
 Esta clasificación basada en la
gravedad se ha criticado, ya que no
parece ser efectiva para estimar el
curso del proceso, las opciones
terapéuticas y la previsible respuesta
al tratamiento en estos pacientes.

53. En la Global initiative for asthma (GINA) se ha propuesto
una aproximación más precisa a la enfermedad, que se
basa en la evaluación periódica de las manifestaciones
clínicas, estableciéndose así tres grados de control durante
la fase estable: asma controlada, asma parcialmente
controlada y asma no controlada.
Existen cuestionarios validados como el Asthma
control test o el Asthma control questionnaire,
que permiten establecer el grado de control de
una manera muy sencilla.

54. DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico clínico del asma se sugiere cuando las manifestaciones clínicas
referidas se presentan de forma variable, obedecen a desencadenantes
específicos o inespecíficos, empeoran por la noche y responden al
tratamiento.
 El diagnostico es más complejo en algunos enfermos que, como único
síntoma, solo tienen tos.
 El ejercicio físico, sobre todo en un clima frío, suele producir síntomas en la
mayoría de los asmáticos.
 En algunos individuos, el asma tan solo se manifiesta tras el esfuerzo.

55.  El hallazgo más frecuente en la exploración física es la auscultación de
sibilancias, fundamentalmente espiratorias y más o menos difusas. Sin
embargo, dado el carácter variable de la enfermedad, la exploración física
puede ser normal.
 En las agudizaciones graves, las sibilancias son más intensas y ocupan tanto
la inspiración como la espiración.
 Otros signos que se detectan en función de la gravedad son la hiperinsuflación
torácica, la utilización de los músculos accesorios de la respiración y los
signos propios de una eventual insuficiencia respiratoria.

58. Exploración funcional respiratoria
 El diagnostico clínico debe confirmarse mediante la demostración de la
existencia de una obstrucción reversible al flujo aéreo.
 La espirometría, en la que se observa una disminución del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y del cociente entre el FEV1 y
la capacidad vital forzada (FVC), es el procedimiento de referencia.
 Algunos enfermos asmáticos pueden tener una prueba broncodilatadora
negativa (falsos negativos) cuando están en fase estable o siguen un
tratamiento broncodilatador.
 La medida del flujo espiratorio máximo (PEF) mediante un medidor portátil
también sirve para valorar el grado de la obstrucción, con la ventaja de que
esta medida puede realizarse varias veces al día para demostrar la
variabilidad de la obstrucción, lo que también permite confirmar el
diagnóstico de asma.

59. Pruebas de provocación bronquial
 Sirven para poner de manifiesto la existencia de una obstrucción y para
cuantificar la reversibilidad. Las pruebas de provocación inespecífica emplean
agentes que producen una obstrucción bronquial por un estimulo directo,
como la metacolina o la histamina, o indirecto, como el manitol o la
adenosina.
 Estas pruebas permiten valorar el grado de hiperrespuesta existente en
función de la dosis que se precisa para provocar la obstrucción.
 En ocasiones, las pruebas de provocación bronquial pueden llevarse a cabo
con el agente sospechoso de ser el causante del asma. Estas pruebas de
provocación bronquial específica son importantes en algunos casos de asma
ocupacional.

60. Pruebas
hematológicas
 Los estudios en sangre no suelen
arrojar datos útiles.
 En algunos pacientes se miden la IgE
total en suero y además IgE especificas
contra alérgenos inhalados (pruebas de
radioalergoabsorbencia
[radioallergosorbent tests, RAST])

61. Métodos
imagenológicos
 La radiografía de tórax suele ser
normal, pero a veces exhibe
hiperinsuflación pulmonar en los
individuos con las variedades más
graves de la enfermedad.
 Durante las exacerbaciones se observan
manifestaciones de neumotórax.
 Las sombras pulmonares suelen denotar
neumonía o infiltrados eosinófilos en
los pacientes con aspergilosis
broncopulmonar.
 La tomografía computarizada de alta
resolución exhibe áreas de
bronquiectasia en las personas con
asma grave y puede haber
engrosamiento de las paredes
bronquiales, pero estos cambios no son
patognomónicos del asma.

62. Pruebas en piel
(cutirreacción)
 Los métodos de este tipo para
identificar a los alérgenos inhalados
comunes arrojan resultados positivos
en el asma alérgica y negativos en el
asma intrínseca, pero no son útiles
para el diagnóstico.
 Las respuestas cutáneas positivas
pueden ser útiles para persuadir a la
persona para que inicie las medidas
necesarias para evitar los alérgenos.

63. Diagnóstico
diferencial
 En los adultos, el diagnóstico
diferencial del asma se plantea con las
enfermedades que cursan con una
obstrucción de la vía aérea, bien
localizada (cuerpo extraño, tumor,
etc.) o bien difusa (EPOC).
 Otras entidades que pueden producir
síntomas muy similares a los del asma
son la disfunción de las cuerdas
vocales, los síndromes de
hiperventilación alveolar y otros
trastornos pulmonares o extra
pulmonares (insuficiencia cardíaca)

65. Tratamiento
El tratamiento del asma es directo y la mayoría
de los enfermos actualmente recibe su
tratamiento de manos de un internista, con
terapias eficaces e inocuas.
El tratamiento tiene varios objetivos.
Se ha concedido gran importancia a la
farmacoterapia, pero también se ha recurrido a
algunas estrategias no farmacológicas.

66.  El asma se acompaña de
inflamación crónica de la mucosa
de las vías respiratorias bajas.
 Una de las finalidades básicas del
tratamiento es atenuar dicha
inflamación.

67. Tratamiento
Los principales fármacos
antiasmáticos se dividen en
broncodilatadores, que logran el
alivio rápido de los síntomas por
relajación del músculo liso de las
vías respiratorias, y los
controladores, que inhiben los
mecanismos inflamatorios básicos.

68. Terapias con
broncodilatadores
 Los fármacos de esta categoría actúan
más bien en el músculo liso de las
vías respiratorias para eliminar la
broncoconstricción propia del asma;
con ello se obtiene alivio rápido de
los síntomas; su efecto sobre el
mecanismo inflamatorio primario es
mínimo o nulo.
 No bastan estos fármacos para
controlar el asma en los individuos con
síntomas persistentes.
 En la actualidad se utilizan tres clases
de broncodilatadores: agonistas
adrenérgicos β2, anticolinérgicos y
teofilina; de ellos, los más eficaces son
los agonistas β2.

69. Mecanismo
de acción
Esta acción generalizada explica su gran eficacia
como broncodilatadores en el asma.
La acción principal de los agonistas β2 es relajar en
todo el árbol respiratorio a las células del músculo
liso y actuar como antagonistas funcionales, anulan-
do y evitando la contracción de dichas células
inducida por los bronco constrictores conocidos.

70. Efectos
adversos
 Los agonistas β2 inhalados carecen de
efectos adversos importantes.
 Las reacciones adversas más frecuentes
son el temblor muscular y las
palpitaciones, sobre todo en ancianos.

71. Tolerancia
 La tolerancia constituye un problema potencial con cualquier agonista usado
por largo tiempo.
 Pese a que los receptores β2 descienden, la respuesta broncodilatadora no se
atenúa gracias a la gran reserva de receptores en las células de músculo liso
del árbol bronquial.
 Por el contrario, las células cebadas adquieren tolerancia rápidamente, lo que
se puede evitar administrando al mismo tiempo corticosteroides inhalados.

72. Anticolinérgicos
 Los antagonistas de los receptores muscarínicos como el bromuro de ipratropio
evitan la broncoconstricción inducida por los nervios colinérgicos y la secreción de
moco.
 Son mucho menos eficaces que los agonistas β2 como antiasmáticos, puesto que
inhiben solamente el componente reflejo colinérgico de la broncoconstricción
 Los anticolinérgicos se utilizan sólo como broncodilatadores adicionales en el asma
no controlada por otros medicamentos inhalados.
 Se pueden administrar dosis altas por el nebulizador para tratar el asma grave y
aguda, pero sólo después de los agonistas β2 porque la broncodilatación comienza
con mayor lentitud.
 Los efectos adversos no suelen plantear un problema grave puesto que la
absorción por vía general es nula o mínima. El principal efecto adverso es la
xerostomía o sequedad de la boca y en ancianos se observan retención urinaria y
glaucoma.

73. Teofilina
 La teofilina se utiliza ampliamente como broncodilatador por vía oral desde
hace algunos años, en especial por ser un fármaco barato.
 Se ha dejado de utilizar por sus efectos adversos tan frecuentes y por la
aparición de los agonistas β2 inhalados, que son mucho más eficaces como
broncodilatadores.
 El efecto broncodilatador proviene de la inhibición de las fosfodiesterasas en
las células de musculó liso del árbol bronquial, que eleva la concentración de
AMP cíclico
 Las dosis necesarias para producir broncodilatación suelen originar efectos
adversos mediados más bien por la inhibición de las fosfodiesterasas.

74. Terapias con
controladores
Corticosteroides inhalados (ICS)
 Los ICS son con mucho los
controladores más eficaces del asma y
su empleo precoz ha revolucionado la
terapia antiasmática.
 Los ICS son los antiinflamatorios más
eficaces contra el asma, porque
disminuyen el número de células
inflamatorias y también su activación
en el árbol bronquial.
 Los ICS disminuyen el número de
neutrófilos en el árbol bronquial, en el
esputo y también el número de
linfocitos T activados y células cebadas
de superficie en la mucosa de las vías
respiratorias.

75. Mecanismo de
acción
 Los mecanismos moleculares de acción
de los corticosteroides incluyen algunos
efectos en el proceso inflamatorio.
 El principal efecto de ellos es “anular”
la transcripción de múltiples genes
activados que codifican proteínas de
inflamación como las citocinas,
quimiocinas, moléculas de adherencia y
enzimas de tipo inflamatorio.
 Gran parte de los efectos adversos
metabólicos y endocrinos de los
corticosteroides también son mediados
por la activación transcriptiva.

77. Corticosteroides sistémicos
 La hidrocortisona o la metilprednisolona se utiliza por vía intravenosa para
tratar el asma grave y aguda, aunque algunos estudios indican que los
preparados orales tienen la misma eficacia y son más fáciles de administrar.
 Se recurre a un ciclo de corticosteroides orales (por lo común prednisona o
prednisolona a razón de 30 a 45 mg una vez al día durante 5 a 10 días) para
combatir las exacerbaciones agudas de la enfermedad y no es necesario
disminuir en forma progresiva la dosis.
 En promedio, 1% de los asmáticos necesita dosis de sostén de los preparados
ingeridos: es importante fijar la dosis mínima necesaria para mantener el
control.
 El acetónido de triamcinolona intramuscular es un preparado de depósito que
a veces se utiliza en individuos que no colaboran en la terapéutica, pero con
ella constituye un problema grave la miopatía proximal.

78. Tratamientos para reducir los
esteroides
 Con el fin de reducir la dosis necesaria de corticosteroides orales en personas
con asma grave y efectos adversos importantes se ha recurrido a varios
tratamientos inmunomoduladores.
 Se han utilizado con este fin metotrexato, ciclosporina, azatioprina, sales de
oro y gammaglobulina intravenosa, pero con ninguno de ellos se han logrado
beneficios a largo plazo y cada uno se acompaña de un riesgo relativamente
elevado de ocasionar efectos adversos.

79. Anti-IgE
 El omalizumab es un anticuerpo bloqueador que neutraliza a la IgE circulante
sin unirse a la IgE unida a las células; de este modo inhibe las reacciones
mediadas por IgE.
 Se ha demostrado que este preparado reduce el número de exacerbaciones en
individuos con asma grave y mejora el control de la enfermedad.
 Sin embargo, su costo es elevado y sólo se utiliza en determinados pacientes
sin control pese a las dosis máximas de fármacos inhalados e IgE circulante
dentro de un rango especifico.
 Es necesario emprender un tratamiento de prueba durante 3 a 4 meses para
demostrar algún beneficio objetivo.
 El omalizumab por lo común se aplica por vía subcutánea cada dos a cuatro
semanas y al parecer no conlleva efectos adversos notables.

80. Inmunoterapia
 La inmunoterapia específica con
extractos inyectados de pólenes o
ácaros del polvo casero no ha sido muy
eficaz para controlar el asma y puede
originar anafilaxia.
 Sus efectos adversos se atenúan
utilizando la vía sublingual para su
administración. No se recomienda en
muchos de los protocolos antiasmáticos
porque no hay pruebas de su eficacia
clínica.

81. Otros
tratamientos
 Los tratamientos no farmacológicos, incluidos
acupuntura, quiropraxia, control de respiración,
yoga y espeleoterapia han tenido gran
aceptación en algunos pacientes.
 Sin embargo, estudios comparativos con placebo
sugieren que carecen de eficacia y es imposible
recomendarlos.
 A pesar de todo, no originan efectos nocivos y
se pueden utilizar mientras dure el tratamiento
conservador.

82. TRATAMIENTO
DEL ASMA
CRÓNICA
 El tratamiento a largo plazo del asma
tiene varias finalidades.
 Es importante corroborar de manera
objetiva el diagnóstico por medio de
espirometría o mediciones del flujo
espiratorio máximo (PEF) en casa.
 Es crucial evitar el contacto con los
elementos desencadenantes del asma
como alérgenos o elementos laborales,
en tanto que otros como el ejercicio y
la niebla que originan síntomas
transitorios constituyen un signo de que
es necesario aumentar el tratamiento
aplicando controladores.

83. Terapia escalonada
 En el caso del asma leve intermitente, lo único que se necesita es administrar
un agonista β2 de acción breve.
 El empleo de un medicamento paliativo más de tres veces por semana denota
la necesidad de utilizar regularmente un controlador.
 El tratamiento más indicado en todos los pacientes consiste en la
administración de corticosteroides inhalados dos veces al día.
 Por lo general se comienza con una dosis intermedia (200 μg dos veces al día
de dipropionato de beclometasona [BDP] o un equivalente) y se reduce la
dosis si después de 90 días los síntomas disminuyen; de no lograr el control, se
agrega un LABA. Lo más cómodo es cambiar a un inhalador combinado.

87. GRACIAS POR
SU ATENCIÓN