Lecciones aprendidas de la muerte fetal en la madre diabetica

1. Lo Que la Muerte Fetal Asociado a la Diabetes Mellitus Nos Ha Enseñado Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina Humana UNMSM Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome” www.perusaludable.org [email_address]

2. Seis Casos Clínicos

14. Infarto miocárdico (71 años) Tumor cerebral (62 años) 3300 gr 4200 gr 4000 gr 4650 gr 4to caso Peso al nacer Historia Familiar 3500 gr 3800 gr 4000 gr Obeso Obesa Obesa <500gr

18. Historia Natural de la Hiperglicemia en el Embarazo

23. Edad, años Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético 21 23 25 28 Peso, kg 50 60 60 65 GA, mg/dL ND 81 89 87 Hipertensión ND Si Si No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND No Si Peso RN,gr <500 4000 4090 3600 Quinto Caso: Resumen ND : No disponible

27. Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro-vascular Cesarea Pelvis Estrecha 2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas Hipertensión Diabetes mellitus Preeclampsia severa, 38 sem RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica Historia Familiar

30. Edad, años Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia. 15 39 40 43 Peso, kg ND 74 70 65 GA, mg/dL ND ND ND 500 Hipertensión ND No No No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND ND Si Peso RN,gr 3950 <500 Muerte sem 7 <500 Embrión ausente Sem 11 Sexto Caso: Resumen ND : No disponible 45 62 500 No No Si 1490 Muerte fetal Sem 37

31. EG, semanas HC,mm 267 226 BPD,mm 61 FL, mm ND : No disponible 25 26 AC, mm 194 261 74 45 59 Sexto Caso: Crecimiento Fetal (US) 230 63 190 44 Placental Thickness, mm Polihidramnios Observacion 31 35 ND Muerto EFW (US), gr 702 1471 ND ND 32 15 ND 19 ND Hb 12.7g/dL ND ND ND 21 ND ND ND 37 ND Glicemia, mg/dL 173* 118 ND ND 72 * Postprandial HbA1 5.9% 3.3 mm/sem

35. Las Cinco Grandes Lecciones Aprendida con la Muerte Fetal Asociada a la Diabetes Mellitus

36. “ La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.” Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny . Diabetes 1980;29:1032 Primera Lección

38. “ El estadio prediabetico precede al desarrollo de la hiperglicemia clínica y se asocia a la enfermedad vascular del embarazo.” Segunda Lección

39. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 8 10 12 6 4 2 0 -2 -8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30 Años a partir del diagnóstico Función de las células beta (%) Hiperglicemia postprandial Hiperglicemia en ayunas Etapa latente y silenciosa Prediabetes Aumenta el depósito de amiloide en los islotes y la función de las células beta se deteriora con el tiempo Diabetes mellitus La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo

41. ¿Es importante el diagnóstico antenatal de la prediabetes?

42. La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diabetes gestacional La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas que embarazan

43. 403 Mujeres diabéticas 1054 Cuestionario 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Embarazos prediabéticos Prediabetes y Mortalidad Perinatal Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Marzo 1997-Marzo 1998 343 Embarazaron Diabetes gestacional 27 (7%)

44. Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Muerte OR IC 95% Perinatal Natimuerto 4,06 1,79 - 9,36 3,35 1,25 - 9,05

45. Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Conclusión Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal

46. El riesgo de muerte fetal antes y después del inicio de la diabetes mellitus Embarazos prediabeticos 913 Mujeres diabeticas 10,000 Mujeres no diabeticas 19.7/1000 * Pareados de cuatro nacidos vivos para la edad materna y año de nacimiento. Embarazos diabéticos 33.7/1000 Frecuencia de muerte fetal Embarazos no diabéticos* 5.5/1000 Wood SL, Jick H, Sauve R. Diabet Med. 2003 ;20(9):703-7

47. El riesgo de muerte fetal antes y después del inicio de la diabetes mellitus en 913 mujeres diabeticas comparado con 10,000 mujeres no diabéticas Wood SL, Jick H, Sauve R. Diabet Med. 2003 ;20(9):703-7 Embarazos prediabeticos 4.68 Embarazos diabéticos 4.39 OR IC 95% 1.67- 13.08 2.22- 8.64

48. Riesgo Relativo de Preeclampsia y Cesarea en 849 Gestantes Hiperglicémia Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital “San Bartolomé”, Lima 1992-1999 Preeclampsia RR IC 95% 1.38 - 2.0 1.73 Cesarea 1.33 - 1.60 1.46

49. Riesgo Relativo de Parto Pretérmino, Feto Grande, Muerte Fetal y Muerte Perinatal en 849 Gestantes Hiperglicémicas Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital San Bartolomé, Lima 1992-1999 Parto Pretérmino RR IC 95% 1.10 - 1.62 1.34 Feto Grande EG 2.40 - 3.81 2.64 Muerte Fetal 1.12 0.60 - 2.08 Muerte Perinatal 1.55 1.06 - 2.28

50. Traumatismo Obstétrico Caso Peso RN Observación 1 4900 gr DG no TX . Paralisis permanete plexo raquial,simpático, hemidiafragma 2 4360 gr DG no TX . Paralisis III par craneal. Resuelto en 4 meses 3 4360 gr DG no TX . Fractura de clavícula 4 3580 gr DG no TX . Fractura de clavícula 5 3540 gr DG con dieta. Leve paralisis braquial. Se resolvió en 2 semanas 6 3875 gr DG con insulina.Fractura de clavícula Adams K et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1321-32

54. “ Las complicaciones del embarazo son manifestaciones clinicas de la enfermedad vascular de la mujer y el niño en desarrollo. Y su aparición depende de factores hereditarios y ambientales.” Tercera Lección

55. Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres Finlandesas de 50-74 años (n:3,937 mujeres) que habían abortado comparado con las mujeres que no presentaron aborto Riesgo de infarto al miocardio *Ajustado para la edad, habito de fumar, índice de masa corporal, índice cintura/cadera, actividad física, educación , número de embarazos previos, presión arterial, glicemia y colesterol en ayunas. OR* 2.1 IC 95% 1.0-4.3 Riesgo de infarto al miocardio por cada aborto ajustado a la edad 1.4 1.1-1.8 Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8

56. Aborto y Riesgo de enfermedad cardiovascular Las mujeres que experimentan abortos repetidos presentan riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular en el futuro. Conclusiones Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8

57. Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8 Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25) Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11) PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11) Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6) Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5) Enfermedad Crónica en Mujeres Hiperglicémicas luego de parir un Feto Macrosómico Tiempo de Seguimiento 5 años (n=60) 10 años (n=62) 15 años (n=30)

58. Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres Finlandesas de 50-74 años que abortaron comparado con mujeres (n:3,937 mujeres) que no tuvieron aborto durante el embarazo Riesgo de infarto al miocardio *Ajustado para la edad, habito de fumar, índice de masa corporal, índice cintura/cadera, actividad física, educación , número de embarazos previos, presión arterial, glicemia y colesterol en ayunas. OR* 2.1 IC 95% 1.0-4.3 Riesgo de infarto al miocardio por cada aborto ajustado a la edad 1.4 1.1-1.8 Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8

59. Aborto y Riesgo de enfermedad cardiovascular Las mujeres que experimentan abortos repetidos presentan riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular en el futuro. Conclusiones Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8

60. Factores de Riesgo para la Diabetes en el Embarazo

61. 1. Edad mayor de 30 años 2. Obesidad 3. Historia familiar de diabetes 4. Historia de intolerancia a la glucosa 5. Hipertensión arterial 6. Historia de natimuertos 7. Historia de fetos macrosómicos 8. Historia de malformación congénita Factores de Riesgo para Diabetes

62. 9. Historia de prematuridad o Amenaza 10. Historia de preeclampsia en multípara 11. Polihidramnios 12. Historia de traumatismo obstétrico 13. Infección genito-urinaria recurrente 14. Ganancia ponderal excesiva 15. Placenta previa Factores de Riesgo para Diabetes

63. Los factores de riesgo para la diabetes en el embarazo representan las complicaciones vasculares de la prediabetes Factores de Riesgo Factores de Riesgo Complicación de la prediabetes Complicación de la prediabetes Vascular Vascular

64. “ El estadio prediabetico es sinónimo del síndrome metabólico del embarazo y se asocia a la enfermedad vascular de la madre y el niño en desarrollo.” Cuarta Lección

65. La Obesidad es un Factor Independiente de Riesgo para la Salud de la Mujer Y el Niño en Desarrollo

66. Estado nutricional en 2,147 la mujeres Peruanas (1975-1976) Edad Porcentaje Indice de Masa Corporal < 20 20-25 > 25 20 - 29 100 9.5 60.5 30.1 30 - 39 100 6.5 53.0 40.4 40 - 49 100 9.0 46.3 44.7 50 - 59 100 10.7 43.2 46.0 > 59 100 26.3 48.4 25.3 Pajuelo J .Estado nutricional del adulto en el Perú Acta Médica Peruana 1992; Vol XVI, No1:22-32

69. Obesidad materna es un factor de riesgo en el desarrollo neurologico del infante

70. La ganancia ponderal no se relaciono con DHDA Obesidad Materna Previo al Embarazo Asociado a Desorden de Hiperactividad y Deficit de Atención (DHDA) en los Hijos niños en edad escolar en Suecia, Dinamarca y Finlandia Profesores calificaron síntomas de DHDA Ajustado para la edad gestacional , peso al nacer, ganancia ponderal, habito de fumar, edad materna, educación materna, sexo del niño, estructura familiar y país de origen. Estado Nutricional OR IC 95% Sobrepeso 1,37 1,07 – 1,75 Obesidad 1,89 1,13 – 3,15 12,556 Análisis de regresión logística Rodriguez A, Miettunen J,et al. Int J Obes (Lond). 2007 Oct 16; [Epub ahead of print]

71. La obesidad previo al embarazo se asocia con niños con desorden de hiperactividad y deficit de atención. Obesidad Materna Previo al Embarazo Asociado a Desorden de Hiperactividad y Deficit de Atención (DHDA) en los Hijos Los niños de mujeres que presentaban sobrepeso y ganancia de peso excesivo durante el embarazo tuvieron 2 veces mayor síntoma de ADHD (OR: 2,10; IC 95%: 1,19- 3.72) comparado con mujeres con peso normal. Conclusión Rodriguez A, Miettunen J,et al. Int J Obes (Lond). 2007 Oct 16; [Epub ahead of print]

72. La calidad del alimento materno es Importante para conservar la salud de la madre y la del niño

74. Poca ganancia ponderal en la gestante obesa se asocia a favorable resultado obstétrico La ganancia ponderal en gestantes con sobrepeso u obesa menor que 7 kg se asocia a significativo menor riesgo de preeclampsia, parto por cesarea y neonato GEG y mayor riesgo de PEG 120,251 Gestantes Kiel DW, Dodson EA, Artal R, et al. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):752-8.

75. Preeclampsia 0,56 ( 0,49-0,64) 1,0 1,88 (1,74-2,04) Desproporción Cefalo-pelvica 0,64 (0,55-0,75) 1,0 Inducción fallida 0,68 (0,59-0,78) 1,0 1,51 (1,39-1,64) Parto cesárea 0,82 (0,78-0,87) 1,0 1,35 (1,29-1,40) RN GEG 0,40 (0,37-0,44) 1,0 2,43 (2,30- 2,56) RN PEG 2,14 (2,01-2,27) 1,0 0,48 (0,45-0.50) Ganancia ponderal en el embarazo en mujeres con peso normal para la talla y Resultado Perinatal Menor de 11,4 kg (n: 16,852) Ganancia Ponderal Entre 11,4 -15,9 kg (n: 37,292) Mayor de 15,9 kg (n: 40,552) Resultado Perinatal Devader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Obstet Gynecol 2007 Oct;110(4):745-51

76. Ganancia ponderal en el embarazo en mujeres con peso normal para la talla y Resultado Perinatal Devader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Obstet Gynecol 2007 Oct;110(4):745-51 En mujeres de peso normal: 1) La ganancia ponderal excesiva se asocia a mayor complicación materna y perinatal. 2) La poca ganancia ponderal se asocia a menos complicaciones maternas y recién nacido pequeño para la edad

77. Young TK, Woodmansee B. Am J Obstet Gynecol. 2002 Aug;187(2):312-8. El riesgo de parto por cesárea aumenta significativamente con el aumento del IMC debido a desproporción cefalopelvica y/o falla del progreso del parto. Las nuliparas con IMC >30 kg/m 2 tiene seis veces Mayor probabilidad de parto por cesarea de urgencia por desproporción cefalopelvica/falla del progreso del parto comparado con las nulipara con IMC <20 kg/m 2 . Esta diferencia se mantenia cuando se controla para peso al nacer, edad gestacional, edad y talla materna. La ganancia ponderal excesiva aumenta dos veces la posibilidad de parto distocico en nuliparas no obesas

78. La obesidad materna es un factor de riesgo para la salud de la mujer y su hijo en desarrollo independiente de otros factores Conclusión

79. La Obesidad Materna se Asocia a Alteración Metabólica, Vascular, e inflammatoria Delgadas (n = 24) Obesas (n = 23) IMC,kg/m2 22,1 31,0*** La edad, paridad , hábito de fumar, Colesterol-LDL,HbAC fue similar en ambos grupos Triglicéridos ayunas, mmol/L 2,70* (2,3-3,21) 2,20 (2,0-2,6) *p = 0.02 Colesterol-HDL,mmol/L 1,72 (1,4-2,0) 1,55* (1,1-1,7) Leptina,ng/mL 55,6**** (45,0-64,4) 23,8 (13,2-35,2) ****p < 0.0001 Insulina ayunas,mUg/L 14,5**** (11,4-27,3) 6,5 (4,6-9,7) 2,1 (1,7-2,8) IL-6,pg/mL 3,15*** ( 2,4-3,5) **p < 0.001 Proteina C-reactiva,mg/mL 4,45** ( 2,9-6,6) 2,2 (0,9-3,6) Ramsay JE, et al. Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(9):4231-7

80. Las respuestas vasodilatadoras dependiente e independiente del endotelio estubo disminuida (p = 0.0003 y p = 0.02, respectivamente, ANOVA) y la presión sistólica fue más alta en las mujeres obesas (p = 0.01). Los factores metabólicos, la proteina C-reactiva (r = 0.289, p = 0.049), y la insulina (r = 0.339, p = 0.02) estuvo inversamente relacionada a la función dependiente del endotelio La Obesidad Materna se Asocia a Alteración Metabólica, Vascular, e inflammatoria Ramsay JE, et al. Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(9):4231-7

81. Al igual que los individuos obesos no gestantes, la obesidad en el embarazo se asocia no sólo con marcada hiperinsulinemia (sin necesaria alteración de la glucosa) y dislipidemia, sino también con alteración en la función endotelial, mayores presión sanguinea, y un aumento en la regulación de la inflamación . Tales fenómenos contribuirían a las complicaciones en la mujer obesa,resultando en la programación fetal de la enfermedad vascular del adulto. La Obesidad Materna se Asocia a Alteración Metabólica, Vascular, e inflammatoria Ramsay JE, et al. Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(9):4231-7

82. Glicemia Materna y Obesidad Fetal Ayunas > 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7% 2-horas > 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8% Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.

84. Las complicaciones maternas y fetales representan las complicaciones vasculares del síndrome metabólico del embarazo Complicaciones Maternas y Fetales Complicaciones Maternas y Fetales Complicación Sindrome Metabólico del Complicación Sindrome Metabólico del Vascular del Vascular del Embarazo Embarazo

85. Sindrome Ovario Poliquístico 7 veces mayor Riesgo de Enfermedad vascular infertilidad Abortos recurrentes Prediabetes - Diabetes Mellitus Hiperinsulinemia Diabetes gestacional Intolerancia a la glucosa Obesidad Hipertensión arterial Hipofibrinolisis hipertrigliceridemia Colesterol - HDL Espectro Subclínico - Clínico del Sindrome Metabólico

86. “ La enfermedad y la muerte del niño en desarrollo obedece a la participación de ocho factores estresores.” Quinta Lección

87. Herencia Ambiente Factores Patógenos Local/ Específica General/ Inespecífica SALUD Enfermedad Anatómico Vascular Infección Social Metabólico Nutricional Toxico Psicológico Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Muerte

88. Evaluación de Factores Patogenicos de la Mujer y el Niño en 48,000 embarazos en el Hospital Madre- Niño San Bartolome Lima, 1991-1999

89. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Muerte Fetal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 50,7% 32,2% 73,6% 7,0% 87,3% 59,0% 0,6% 20,1%

91. 4. La importancia de determinar el origen de las enfermedad y la muerte de los miembros de la familia para cambiar el curso de la enfermedad. 5. Identificar los ocho factores estresores de la salud a fin de tratar en forma efectiva la enfermedad y evitar la muerte prematura. Resumen

92. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org