Enfermedades del pericardio

1. ENFERMEDADES
DEL PERICARDIO
REBECA CERÓN TEJEDA

2. FUNCIONES DEL
PERICARDIO
El pericardio es un saco de doble capa.
La capa visceral es una membrana serosa separada por una
pequeña cantidad de líquido (15 a 50 mL) de ultrafiltrado plasmático,
producido por el pericardio parietal fibroso.
El pericardio normal, al ejercer una fuerza restrictiva, impide la
dilatación repentina de las cavidades cardiacas, en particular de la
aurícula y ventrículo derechos durante el ejercicio y en la
hipervolemia.
También fija la posición anatómica del corazón y probablemente
retarda la propagación de infecciones desde los pulmones y
cavidades pleurales, a la víscera cardiaca.
La ausencia total del pericardio, sea congénita o después de cirugía,
no origina enfermedad clínica manifiesta.

3. PERICARDITIS
Es la inflamación del pericardio.
• Aguda: <6 semanas.
• Subaguda: 6 semanas - 6 meses.
• Crónica: >6 meses.

4. PERICARDITIS AGUDA
Proceso patológico más frecuente que afecta el pericardio.
CLÍNICA
Dolor. Suele ser intenso, retroesternal y en el área precordial
izquierda, se irradia al cuello, los brazos o el hombro izquierdo. Tiene
su origen en el pericardio parietal, aumentando de intensidad con la
inspiración profunda, con la tos, con el ejercicio y posicion decúbito
dorsal y disminuyendo de intensidad al sentarse e inclinarse el
paciente hacia delante.
Se asemeja al de la isquemia del miocardio; en consecuencia, es
frecuente que surjan confusiones con el infarto agudo de miocardio
(AMI, acute myocardial infarction).
El dolor puede faltar en algunas pericarditis, como la tuberculosa
(evolucion lenta), la neoplásica, la pericarditis por radiación y la
urémica.

5. PERICARDITIS AGUDA
CLÍNICA
Frote pericárdico. Es el hallazgo patognomónico de exploración
física . Audible en el 85% de los pacientes. Tiene tono alto y
entre sus características se describen la de raspante, en
ralladura, o en rascadura.
Suele ser sistólico y se ausculta mejor con el paciente inclinado
hacia adelante y en espiración.
Puede haber fiebre (aunque en el IAM también puede existir
elevación de la temperatura, en este ocurre primero el dolor,
mientras que en la pericarditis aparecen ambos a la vez).

6. PERICARDITIS AGUDA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG Cambios en 4 fases
Fase 1 A las pocas horas de inicio de los síntomas. Se observa
una elevación cóncava del segmento ST en casi todas las
derivaciones (excepto V1 y aVR).
También puede aparecer descenso del segmento PR
generalizado. Este signo electrocardiográfico, aunque es menos
sensible, es más específico de Pericarditis Aguda.
En esta fase la onda T se mantiene positiva en casi todas las
derivaciones.

7. CONCAVO CONVEXO
ELEVACIÓN DEL ST

8. PERICARDITIS AGUDA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG
Fase 2
Los cambios en esta fase ocurren varios días después del
comienzo de los síntomas.
Se caracteriza por la normalización de las alteraciones del
segmento ST y aplanamiento generalizado de la onda T.

9. PERICARDITIS AGUDA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG
Fase 3
Se produce una inversión de la onda T en la mayoría de las
derivaciones, sin aparición de ondas Q.

10. PERICARDITIS AGUDA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG
Fase 4
En esta fase se produce la normalización de las ondas T y el
Electrocardiograma retorna al patrón normal. Suele ocurrir
semanas o meses más tarde, aunque en determinados pacientes
persisten las ondas T negativas.

11. PERICARDITIS AGUDA
ALTERACIONES DE LABORATORIO
Puede haber elevación de CPK y de CPK-MB, por afectación del
miocardio adyacente. Puede aparecer también elevación de la
VSG y leucocitosis.

12. PERICARDITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
1) Idiopática.
2) Infecciosa.
- Virus: coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, mononucleosis
infecciosa, varicela, hepatitis B, VIH.
- Bacterias: tuberculosis, neumococo, estafilococo, estreptococos,
gramnegativos.
- Hongos: histoplasma, Coccidioides, cándida.
- Otros: amebiasis, toxoplasmosis.
3) Post IAM. Pericarditis epistenocárdica. Síndrome de Dressler. Aparecen
fiebre, pleuritis, pericarditis, neumonitis y alguna vez artralgias probablemente
por una reacción autoinmune.
4) Uremica. Es frecuente (1/3 de los pacientes con insuficiencia renal), sobre
todo en los pacientes con insuficiencia renal terminal sometidos a hemodiálisis.

13. PERICARDITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
5) Tumores.
- Tumores secundarios: cáncer de pulmón, de mama,
linfomas, leucemias, melanoma.
- Tumores primarios: mesotelioma.
-Pericarditis postradioterapia.
6) Enfermedades autoinmunes. Fiebre reumática aguda,
LES, artritis reumatoide, esclerodermia, PAN (poliarteritis
nodosa), enfermedad de Wegener, etc.

14. PERICARDITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
7) Procesos inflamatorios. Sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc.
8) Traumatismos. Traumatismos cardíacos, hemopericardio iatrogénico.
9) Fármacos: hidralacina, procainamida, difenilhidantoína, isoniacida,
fenilbutazona, dantrolene, doxorrubicina, metisergida, penicilina,
cromolín, minoxidil, etc.
10) Otras: mixedema, quilopericardio, aneurisma disecante de aorta, etc.

15. PERICARDITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
7) Procesos inflamatorios. Sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc.
8) Traumatismos. Traumatismos cardíacos, hemopericardio iatrogénico.
9) Fármacos: hidralacina, procainamida, difenilhidantoína, isoniacida,
fenilbutazona, dantrolene, doxorrubicina, metisergida, penicilina,
cromolín, minoxidil, etc.
10) Otras: mixedema, quilopericardio, aneurisma disecante de aorta, etc.

16. PERICARDITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Generalmente basta con antiinflamatorios como ácido acetilsalicílico (2 a 4 g/día) con
protección gástrica (como 20 mg de omeprazol/día).
De no ser eficaz la estrategia anterior, se pueden probar algunos de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno (400 a 600 mg c/8h al
día) o la indometacina (25 a 50 mg c/8 h al día).
En pacientes que no mejoran, o no reaccionan, se ha observado que es eficaz la
colchicina (0.5 mg, c/12 h al día durante cuatro a ocho semanas), no sólo contra la
pericarditis aguda sino también para aminorar el riesgo de pericarditis repetitiva.
Los glucocorticoides (p. ej., prednisona 1 mg/kg al día) suprimen por lo común las
manifestaciones clínicas de la pericarditis aguda en personas en que han sido
ineficaces los antiinflamatorios descritos, pero al parecer agravan el riesgo de
reaparición del trastorno.
El 25% de los pacientes tienen recidivas, sobre todo en los dos primeros años.
Cuando las recidivas son muy frecuentes puede estar indicada la pericardiectomía.
Será mejor no usar anticoagulantes, porque pueden ocasionar hemorragia dentro de
la cavidad pericárdica y con ello, taponamiento.

17. DERRAME
PERICARDICO
Hablamos de derrame pericárdico cuando hay más de 50 ml de
líquido en la cavidad pericárdica.
Asume importancia especial en clínica cuando evoluciona en un
lapso relativamente breve, porque puede culminar en
taponamiento cardiaco.

18. DERRAME
PERICARDICO
EXPLORACIÓN.
Puede haber disminución de la intensidad de los ruidos
cardíacos, roce pericárdico, disminución de la intensidad del
impulso apical. El líquido pericárdico puede comprimir la base del
pulmón izquierdo y generar el llamado signo de Ewart que es
una zona imprecisa de matidez y frémito (thrill vibración
palpable), y egofonía en el vértice de la escápula izquierda.

19. DERRAME
PERICARDICO
EXPLORACIÓN.
Ecocardiograma transtorácico bidimensional. Es la mejor forma
de hacer el diagnóstico, muestra la cantidad y distribución del
derrame, así como la existencia o no de signos de taponamiento.
El derrame pericárdico aparece como un espacio relativamente
anecoico entre el pericardio posterior y el epicardio del ventrículo
izquierdo y como un espacio entre la cara anterior del ventrículo
derecho y el pericardio parietal, exactamente por detrás de la
pared anterior del tórax.

20. DERRAME
PERICARDICO
EXPLORACIÓN.
Rx tórax. Puede ser normal o mostrar un aumento del tamaño de
la silueta cardíaca, con rectificación de los bordes cardíacos o
con forma de garrafa/ cantimplora.

21. DERRAME
PERICARDICO
EXPLORACIÓN.
ECG. En el caso degrandes derrames, el corazón puede oscilar
libremente dentro del saco pericárdico. Si tal situación es intensa,
la magnitud de este movimiento es variable y puede
acompañarse del llamado fenómeno de alternancia eléctrica.

22. DERRAME
PERICARDICO
Análisis del líquido pericárdico (pericardiocentesis
diagnóstica).
El líquido suele ser un exudado. Cuando sea sanguinolento, hay
que pensar sobre todo en derrames de etiología tuberculosa o
neoplásica, aunque también puede ser sanguinolento el derrame
de la fiebre reumática aguda, el derrame postraumático y el
urémico. En la rotura cardíaca post-IAM y en la disección de aorta
proximal aparece sangre en la cavidad pericárdica.

23. DERRAME
PERICARDICO
Derrame pericárdico crónico. Frecuentemente cursa con
pocos síntomas y con agrandamiento de la silueta cardíaca. La
causa más importante de derrame pericárdico crónico es la
tuberculosis.

24. DERRAME
PERICARDICO
ETIOLOGÍA.
Tuberculosis. Frecuentemente existen signos de enfermedad
sistémica, como pérdida de peso, fiebre. Para llegar al
diagnóstico, a veces, hay que llegar a la biopsia del pericardio.
Ante el diagnóstico de sospecha, aunque no se confirme está
indicado el tratamiento con antituberculosos, durante al menos 6
meses. Si la biopsia demuestra engrosamiento pericárdico, está
indicada la pericardiectomía para evitar el desarrollo de
constricción pericárdica.

25. DERRAME
PERICARDICO
ETIOLOGÍA.
Mixedema. Puede producir derrame pericárdico masivo, pero es
muy raro que produzca taponamiento.
Enfermedad pericárdica por colesterol. Derrames pericárdicos
con mucho colesterol, que pueden producir inflamación y
pericarditis constrictiva.
Otras. Neoplasias, LES, AR, micosis, radioterapia, infecciones
piógenas, anemia crónica grave, quilopericardio, etc.
En la enfermedad por el VIH, el derrame pericárdico es
probablemente la alteración cardiológica más frecuente,
asociándose sobre todo a estadios avanzados de la enfermedad.
Los enfermos VIH positivos tienen peor pronóstico cuando tienen
derrame pericárdico.

26. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
Es el cuadro derivado de la acumulación de líquido en el espacio
pericárdico en una cantidad que basta para comprometer el
llenado de los ventrículos.
El volumen del líquido necesario para ocasionar el taponamiento
cardiaco puede ser de 200 mL cuando la producción de líquido es
rápida, incluso >2 000 mL en derrames de aparición y desarrollo
lento cuando el pericardio ha tenido la oportunidad de
distenderse y adaptarse al volumen cada vez mayor.
Puede ser mortal si no se identifica y trata de manera oportuna.

27. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
FISIOPATOLOGÍA
Existe un compromiso del llenado del ventrículo. Está
comprometida toda la diástole.

28. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
ETIOLOGÍA
Principalmente por derrame hemorragico en la cavidad
pericárdica (cirugía, traumatismos, tuberculosis, tumores,
disección de aorta, tratamiento con anticoagulantes en personas
con pericarditis aguda…).
Cualquier causa de pericarditis puede producir derrame. Las más
comunes son la pericarditis idiopática y la que es consecuencia
de cuadros neoplásicos.

29. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
CLÍNICA
Signos derivados de la disminución del gasto cardíaco y la
congestión venosa.
Tríada de Beck: hipotensión, disminución o desaparición
de ruidos cardiacos y distensión venosa yugular.
Aumento de la presión venosa central.
Extremidades frías y húmedas.

30. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
CLÍNICA
El taponamiento también puede surgir y evolucionar con mayor
lentitud, y en dichas circunstancias las manifestaciones clínicas
se asemejan a las de la insuficiencia cardiaca, que incluyen
disnea, ortopnea y congestión hepática.
El roce pericárdico es raro en el taponamiento cardíaco, pero
puede aparecer, su presencia sugiere la posibilidad de que exista
también un componente de constricción pericárdica.

31. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
CLÍNICA
Pulso paradójico Esta importante pista sobre la presencia de
taponamiento cardiaco consiste en una disminución inspiratoria
mayor de 10 mmHg de la presión sistólica. Si el trastorno es muy
intenso, se le puede detectar al palpar la desaparición o la
debilidad del pulso arterial durante la inspiración, pero por lo
común se necesita medición esfigmomanométrica de la presión
sistólica durante una respiración lenta.
El pulso paradójico también se presenta en 33% de los pacientes
con pericarditis constrictiva, y en algunos casos de choque
hipovolémico, enfermedad obstructiva aguda y crónica de vías
respiratorias y embolia pulmonar.

32. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
CLÍNICA
Taponamiento de baja presión hace referencia a un
taponamiento leve en el que coexiste hipovolemia. Como
consecuencia, la presión venosa central es normal o con un
mínimo aumento, en tanto que no hay modificación de la presión
arterial ni pulso paradójico.
Las personas con dicho cuadro están asintomáticas o solamente
de quejan de debilidad y disnea leve.
El diagnóstico se facilita con la ecocardiografía y las
manifestaciones hemodinámicas y clínicas mejoran con la
pericardiocentesis.

33. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
Electrocardiograma. Puede existir disminución de la
amplitud del QRS, así como alternancia eléctrica de P, QRS y T.

34. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
Rx de tórax. La silueta cardíaca puede ser normal, o estar
aumentada de tamaño o con forma de “cantimplora”.
Ecocardiograma. Signos de taponamiento cardíaco: colapso
de las cavidades derechas y, con la inspiración, aumento del
diámetro del VD, disminución del diámetro del VI y disminución
de la apertura de la mitral.

35. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
TRATAMIENTO.
Consiste en evacuar del liquido pericardico. La disminución de la presión
intrapericárdica aumentada puede salvar la vida.
La evacuacion del derrame se puede realizar mediante dos tecnicas:
1) Puncion pericardica. Se realiza después de aplicar anestesia local
introduciendo una aguja con un electrodo precordial conectado a ella (es
posible la puncion ciega o guiada por ecocardiograma). El punto de
penetración habitual es el angulo que se forma entre el apéndice xifoides y el
arco costal izquierdo. Se utiliza el electrodo conectado a la aguja para avisar
del momento en que esta toca el corazón, ya que se producen alteraciones
en el electrocardiograma. Un cateter pericárdico puede dejarse colocado
durante varias horas o incluso algunos días. Ello posibilita el drenaje
continuo y evita la necesidad de una nueva pericardiocentesis . También
puede servir para hacer tratamiento medico local intrapericárdico, si este
está indicado.

36. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
TRATAMIENTO
2) Ventana pericardica. Cuando hay derrame purulento o
etiologia uremica es la tecnica de eleccion. Se realiza por via
subxifoidea o por toracotomia izquierda. Este drenaje quirúrgico
tiene la ventaja de que a menudo es mas completo y permite
recoger una biopsia del pericardio, aparte de que se realiza con
vision directa, lo que permite al cirujano quitar adherencias y
liberar derrames localizados.

37. TAMPONAMIENTO
CARDIACO
TRATAMIENTO
Como medida complementaria es importante expandir el volumen
sanguineo con suero salino, dextrano o sangre.
Está totalmente contraindicado el uso de diureticos para disminuir
la presion venosa, pues al disminuir el volumen circulante,
aumenta el grado de colapso de las cavidades cardiacas y puede
colocar al paciente en estado de shock.

38. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
Consecuencia de la cicatrización de pericarditis fibrinosa o serofibrinosa
aguda o la resorción del derrame pericárdico crónico, seguida de obstruccion
de la cavidad pericárdica, con la formación de tejido de granulación; este
último poco a poco forma una cicatriz firme que rodea con fuerza el corazón
y que puede calcificarse obstaculizando el llenado de los ventriculos.
La dificultad del llenado ventricular no es durante toda la diástole, como
ocurría en el taponamiento cardíaco, sino que en la pericarditis constrictiva la
primera parte de la diastole no se encuentra practicamente comprometida,
interrumpiendose bruscamente el llenado ventricular cuando se alcanza el
limite de elasticidad del pericardio.

39. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
ETIOLOGÍA
Puede ocurrir despues de una pericarditis aguda o subaguda, o
como evolución de un derrame pericárdico.
La mayoria son de causa desconocida, y entre las que se
reconoce la causa, una de las mas frecuentes es la pericarditis
tuberculosa.

40. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
CLÍNICA
• Síntomas de enfermedad crónica: fatiga, debilidad, disminución
del apetito, pérdida de peso, disminución de la masa muscular,
anasarca, caquexia.
• Signos parecidos a los de las hepatopatias crónicas: ascitis,
hepatomegalia congestiva, edemas en EEII, esplenomegalia,
gastroenteropatía pierde proteínas, síndrome nefrótico. Por lo
tanto, ante una hepatopatía crónica con distensión yugular, se
debe sospechar pericarditis constrictiva.
• Disnea de esfuerzo con ortopnea.
• Aumento de la presion venosa yugular con signo de Kussmaul (la
presión venosa yugular no disminuye o aumenta con la inspira-
ción). El signo de Kussmaul es el signo típico de la pericarditis
constrictiva, pero en 1/3 de los casos puede haber signo del pulso
paradojico.

41. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
Exploracion cardiaca.
• Corazón de tamaño normal o cardiomegalia ligera.
• Disminución del impulso apical.
• Disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos.
• 3R.

42. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
Electrocardiograma.
• Disminución del voltaje del QRS.
• Aplanamiento e inversión de las ondas T.
• Frecuentemente existe P mitral y fibrilación auricular.

43. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
Rx de tórax.
En el 50% existe calcificación del pericardio, pero a veces existe
calcificación pericárdica sin que exista pericarditis constrictiva.

44. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
Ecocardiograma.
Generalmente se ve engrosamiento del pericardio, pero un
ecocardiograma normal no descarta la pericarditis constrictiva. La
función sistólica del VI es normal.

45. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
Resonancia Magnetica
Es mas precisa que la ecocardiografía para confirmar o descartar
la presencia de engrosamiento de pericardio.

46. PERICARDITIS CRÓNICA
CONSTRICTIVA
TRATAMIENTO
La pericardiectomía (decorticación del corazón) es el único
tratamiento definitivo
El tratamiento médico consiste en restricción salina, diuréticos,
digital y, en ciertos casos, paracentesis repetidas. Debido a que
en algunas series un gran porcentaje de pericarditis constrictivas
son de origen tuberculoso, estas han de tratarse previamente a la
intervención quirúrgica con tratamiento tuberculostático si se
sospecha o no puede descartarse esta etiología.

47. OTRAS ENFERMEDADES
DEL PERICARDIO
• Ausencia total de pericardio. No produce clínica evidente.
• Ausencia parcial del pericardio izquierdo. A veces, el tronco de la
arteria pulmonar y la aurícula izquierda pueden protruir y
herniarse por el defecto, y raramente su estrangulación puede
producir la muerte súbita.
• Quistes pericárdicos. Se localizan sobre todo en el ángulo
cardiofrénico. Son asintomáticos.
• Tumores pericárdicos. Se manifiestan generalmente por un
derrame pericárdico insidioso, generalmente hemático. Pueden
ser secundarios (metástasis de otros tumores) o, menos
frecuentemente, primarios:
- Secundarios (más frecuentes): de pulmón, mama, linfomas y
melanomas.
- Primarios: mesotelioma.

48. FUENTES
CONSULTADAS
• Cardiología y Cirugía Cardiovascular, CTO Medicina, C/
Nuñez de Balboa, Madrid 2006
• Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. Dennis Kasper,
Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry
Jameson, Joseph Loscalzo, cap. 288
• Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de
Cardiología en patología pericárdica, Jaime Sagristá Sauleda,
Luis Almenar Bonet , Juan Ángel Ferrer et al, Rev Esp
Cardiol. 2000;53:394-412 - Vol. 53 Núm.3
• Constrictive pericarditis: A cause of heart failure in a young
patient, Jorge Quispe, Rev Med Hered. 2017; 28:105-110
• http://www.my-ekg.com/enfermedades/pericarditis-aguda-
ekg.html