E poster congreso de pediatria latrodectismo case

2. POSTER CON
DISCUSIÓN
N° 013
ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE ARAÑA: LATRODECTUS MACTANS (VIUDA NEGRA).
REPORTE DE UN CASO
Dr. Quintana Juan, Dr. Miranda Walder, Dr. Delgado Rosmel, Dr. Moreno Carlos.
Postgrado de Pediatría y Puericultura. Hospital “Dr. Luís Razetti”, Barinas - Venezuela.
Las Arañas (clase Aracnídea - phylum Artrópodos) del género Latrodectus (L) conforman un reducido grupo de arácnidos
capaces de producir la muerte al ser humano. Se las conoce como “Viuda Negra“, denominadas así por el hábito de la
hembra de devorar al macho después de la copula. Anatómicamente están conformadas por un cefalotórax unido a un
exoesqueleto, siendo lo mas llamativo una figura roja en forma de reloj de arena en el abdomen. Existen 45 especies
descritas, las mas importantes son: L mactans, L. geometricus y L hasselti. Son de costumbres furtivas y baja agresividad, y
atacan cuando accidentalmente son comprimidas, de hábitat rural y urbano, vive al aire libre entre hierbas, zonas de cultivo,
excepcionalmente en el interior de la vivienda (1). El Latrodectismo es el envenenamiento grave producido por la inoculación
del veneno de este género de arañas, caracterizado por un síndrome eminentemente neurológico, con potencialidad letal (2).
Este ha sido registrado en regiones tropicales y subtropicales de todo el planeta, donde constituye un problema de salud
pública. En Venezuela se reportó el primer caso de Latrodectismo en el año 2008 (3). Al veneno de se le llama Latrotoxina,
considerada una las toxinas más potentes de la naturaleza, la actividad toxica está liderada por la α-Latrotoxina (α-LTX), una
neurotóxina, cuyo mecanismo de acción se centra en la liberación pre sináptica de calcio y otros iones, estimulando la
liberación de acetilcolina en las terminales neuromusculares y catecolaminas en el cerebro, cordón espinal y ganglios
autónomos, lo que causa una estimulación de la exocitosis neuronal y de las células endocrinas resultando en el bloqueo de
la transmisión nerviosa y llevando a una parálisis muscular, explicando las manifestaciones clínicas descritas en la
intoxicación (4,5). Los síntomas locales son mínimos y se reducen a una placa de eritema, escasamente dolorosa, donde
resaltan los sitios de mordedura. Entre 20 y 120 minutos más tarde el paciente desarrolla agitación psicomotora, sudación
profusa, opresión torácica y espasmos de toda la masa muscular, especialmente lumbar y toracoabdominal, la cara adopta
un aspecto peculiar de horror con enrojecimiento facial y trismus (facies latrodectísmica); El marcado aumento de la presión
arterial es de gran valor en el diagnóstico de Latrodectismo (6). Las Manifestaciones sistémicas se presentan en el 22% de
los casos y aparecen 1 a 12 horas después y generalmente son insomnio, delirio, parestesias, hiperreflexia, hipertensión,
disnea, sialorrea, bradicardia o taquicardia, edema pulmonar cardiogénico, arritmias cardíacas, anormalidades en el complejo
QRS, aplanamiento de ST y T, prolongación del intervalo QT (7). Este cuadro sistémico progresa en las primeras 24 horas y
puede persistir hasta por una semana. La muerte, aunque rara, puede ocurrir por edema pulmonar, edema cerebral o
trastornos cardiovasculares. Desafortunadamente no existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico, pero
permiten hacer seguimiento, los hallazgos más comunes son leucocitosis, elevación de la creatinfosfoquinasa (CPK), de la
lactato deshidrogenasa (LDH), y en algunos casos complicados puede haber anemia con hemólisis, retención de azoados y
alteración de enzimas hepáticas. En el diagnóstico diferencial deben considerarse diversas patológias: abdomen agudo
quirúrgico, hipocalcemia, neuroinfección, tétanos, envenenamiento por picadura de alacrán, e intoxicación por órganos
fosforados (8). El tratamiento se basa en establecer de manera correcta la fase y grado de envenenamiento, e iniciar las
medidas de soporte inicial: permeabilidad de la vía aérea, rehidratación con líquidos parenterales, profilaxis antitetánica,
administración de analgésicos, gluconato de calcio al 10 % a dosis de 100 mg/kg/d cada 4 horas endovenoso; de ser
necesario, relajantes musculares (benzodiacepinas), pero su uso pueden enmascarar el cuadro clínico. La neostigmina se
supone mejora el efecto del veneno sobre la placa neuromuscular, pero tiene más efectos indeseables (12). Actualmente el
tratamiento específico recomendado se basa en el uso del faboterápico polivalente antiarácnido (Aracmyn®). la
convalecenciaen aquellos casos que no se realiza el tratamiento específico, puede variar entre dos semanas y algunos
meses (9). El pronóstico habitualmente es bueno, en la literatura la letalidad reportada varía entre 0 y 4 % (10).
Al examen físico: de ingreso, paciente en condiciones generales de cuidado, con FC: 123 lpm, FR de 24 rpm, TA: 175/107
mmHg, SatO2 de 100%, Temp.: 36,5°c peso: 48.500 gr, talla: 149 cm; normotérmico, hidratado, piel fototipo 2, palidez
cutaneomucosa, sudoroso, ojos con respuesta pupilar normal, tórax: simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible,
ruidos cardiacos rítmicos taquicardico, abdomen: plano, con contracción de la musculatura anterior, doloroso a la palpación,
extremidades: simétricas con lesión en cara anterior de antebrazo derecho a nivel de muñeca de 1 x 2 cms eritematosa con 2
puntos equimoticos y dolorosa, articulaciones móviles, con dificultad para la marcha, neurológico: vigil, consciente, orientado,
nervioso, agitado, normotónico, hiperreflexico, fuerza muscular IV / V, con una escala de Glasgow de 15 / 15 pts. Durante su
evolución, las primeras 24 horas recibe tratamiento sintomático, dieta absoluta, hidratación parenteral según requerimientos,
analgésicos, gluconato de calcio a 100 mg/kg/dosis, antibioticoterapia con Ceftriaxone por riesgo de infección de la herida y
profilaxis antitetánica. Posterior asocia manifiesto agitación psicomotriz, taquicardia e hipertensión arterial sin cambios
electrocardiográficos, se le asocia antihipertensivos del tipo furosemida IV y nifedipina vía oral S.O.S tensión arterial mayor al
percentil 95 para la edad, y previendo riesgo de colapso vascular se traslado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos,
donde permaneció por 72 horas, la paraclínica reporto leucocitosis con segmentados, hipocalcemia leve, LDH elevada, CPK
normal, se valoro por Toxicologia avalando el diagnóstico de Latrodectismo severo, con indicaciones de faboterapia, la cual
no se cumplió por no contar con stock del suero en la nación. Al 5to día de evolución en vista de estabilidad hemodinámica,
normalización de cifras tensionales, egresa con tratamiento ambulatorio.
Escolar masculino de 11 años de edad natural y procedente de medio rural, quien fue traído por su padre que refiere inicio de
enfermedad actual 2 horas previo a su ingreso, al encontrarse realizando labores de agricultura teniendo contacto involuntario
con arácnido descrito por el como del tipo “viuda negra, recibiendo mordedura en cara anterior de antebrazo derecho a nivel
de muñeca, concomitante eritema y dolor local en sitio de inoculación, a los 30 minutos asocia cefalea, nauseas, sudoración,
agitación, dolor abdominal, y desvanecimiento de extremidades inferiores, por lo que acude a centro sanitario local quienes
refieren a 4to nivel de atención donde fue ingresado.
1. Lorraine B RH. Aracnidos e Insectos. Manual de toxicologia clinica. Septima edicion ed. Bogota: Moderno; 2007.
2. Contreras M LCCA. Guía de diagnóstico y tratamiento de intoxicación por mordedura de latrodectus (Latrodectismo). Primera edicion ed. Veracruz: Panamericana;
2007.
3. Kiriano D NPPY. First case of human latrodectism in Venezuela. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2008 Marzo; II(41).
4. White J CJFH. Handbook of Clinical Toxicology of Animal Venoms and Poisons. 2006 Mayo; IV(24).
5. R. C. The safety and efficacy of antivenin Latrodectusmactans. Tercera edicion. ed. Bogota: Panamericana; 2004.
6. Cermeño J CNSN. Aracnoidismo en el Hospital Universitario “Ruíz y Páez”, Estado Bolívar, Venezuela, y revisión de la literatura. 1. Cermeño JR, Cermeño JJ, Carpio
N, Salazar N. Aracnoidismo en el Hospital UniversitarioRevista de la Sociedad Venezolana de Microbiología. 2009 Julio; V(8).
EXÁMENES DE LABORATORIO
LEUCOCITOS 21.300 mm3 SEGMT. 77,1 % Ca++ 7.5 mg/dl LDH 469 u/l CK 36 u/l CK - MB 16 u/l
CASO CLINICO REFERENCIAS
DISCUSION
INTRODUCCION
El Latrodectismo es la intoxicación por veneno de Latrodectus. El paciente descrito anteriormente presentó dolor en el lugar
de la picadura, durante los minutos siguientes se asocian parestesias y contracciones intensas en las extremidades, al
ingreso se encontraba hipertenso y taquicardico como se describe en la literatura consultada (6). Los exámenes de
laboratorio demostraron leucocitosis y un CPK normal pero con una LDH elevada a consecuencia de la liberación de ácido
láctico a nivel muscular por los espasmos presentados; el Latrodectismo se debe incluir en el diagnóstico diferencial de otras
patologías que se prestan a confusión como el infarto agudo de miocardio, abdomen agudo, hipocalcemia, el tétanos, la
intoxicación por insecticidas organofosforados, y otras que tienen sintomatología en común (7). Su evolución fue favorable,
sin ser necesaria la administración del antídoto, ya que, respondió al tratamiento sintomático como se indica en los protocolos
revisados (9). Sin embargo, es necesario el seguimiento intrahospitalario de este tipo de pacientes, ya que pueden presentar
recidivas luego de una mejoría inicial (10). Es importante identificar el agente causal, para dar un adecuado tratamiento ya
que el diagnóstico del Latrodectismo puede ser difícil en ausencia de un antecedente claro de mordedura, o si el médico no
está familiarizado con el síndrome, por lo que es probable que el envenenamiento por mordedura de araña “Viuda negra”, en
nuestro país sea un evento poco frecuente en los niños, que lo rescatado en informes que aparecen en la literatura médica
de otras áreas. Por esta razón es necesario hacer énfasis en los niños con sospecha, o evidencia fundada, se tenga registro
de la hora del accidente, identificar y describir cuidadosamente los signos y síntomas según su edad; para establecer un
diagnóstico precoz, proporcionando así el tratamiento especifico a base del anti veneno y medicamentos apropiados para
aminorar los síntomas. No se debe olvidar divulgar las medidas preventivas pertinentes.