Caso completo

1. CASO CLÍNICO
MICROBIOLOGÍA-INFECCIOSAS
Elisa González de Herrero Martínez
R2 Microbiología y Parasitología
1
HUSE

2. HUSE 2
• Paciente de 51 años.
• Fumador activo de 1 paquete/día.
• Ex-consumo de cannabis, cocaína, heroína, alcohol y
benzodiacepinas.
• No tiene animales. Alrededor de su casa: ganado, perros, etc.
• No viajes recientes al extranjero.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Trastorno de personalidad clúster B.
• Neoplasia pulmonar (2010).
• Probable EPOC, no constan PFR. Disnea basal grado 2-3 mMRC desde hace años. Varias
agudizaciones con necesidad de nebulización en centro de salud.
• Cólicos renales.
• Sífilis primaria tratada en 2016.
• Escabiosis en 2015.
• Infección por SARS-CoV-2 en noviembre del 2020 con ingreso en HCIN.
• Ingreso en diciembre/2020 por agudización de EPOC y sospecha de angor inestable.
MEDICACIÓN HABITUAL
- Lansoprazol
- Metformina/Empaglifozina
- Dulaglutida
- Ácido fólico
- Furosemida
- Rosuvastatina/Ezetimiba
- Gabapentina
- Olanzapina
- Quetiapina
- Escitalopram
- Trazodona
- Budesonida/formoterol
- Bromuro de Ipratropio

3. URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
• Cuadro de 3 días de evolución con fiebre de hasta
38ºC, artromialgias generalizadas de predominio en
MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones
diarreicas líquidas y progresiva dificultad respiratoria.
• Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HUSE 3
 Detección rápida antígeno SARS-CoV-2: Negativo
 Rx tórax: no hay alteraciones en el esqueleto visualizado. Silueta
mediastínica dentro de límites normales. Existe patrón alveolar difuso
hacia lóbulos inferiores. No existen nódulos pulmonares ni derrame
pleural. No se visualizan signos de atrapamiento aéreo.
 Analíticas

4. HUSE 4

5. HUSE 5

6. URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
• Cuadro de 3 días de evolución con fiebre de hasta
38ºC, artromialgias generalizadas de predominio en
MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones
diarreicas líquidas y progresiva dificultad respiratoria.
• Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HUSE 6
• ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
• ¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
• ¿TRATAMIENTO EMPÍRICO?

7. URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
• Cuadro de 3 días de evolución con fiebre de hasta
38ºC, artromialgias generalizadas de predominio en
MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones
diarreicas líquidas y progresiva dificultad respiratoria.
• Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HUSE 7
Manejo del paciente:
- Tratamiento broncodilatador nebulizado
+ corticoide IV.
- Tras constatar intoxicación por CO
(COHb 13%) se inicia oxigenoterapia con
alto flujo (vive en el campo con estufa de
leña).
- Controles gasométricos con progresiva
mejoría.
- Evolución favorable: alta.
Orientación diagnostica:
Insuficiencia respiratoria aguda y EPOC agudizado.
Infección respiratoria.
Intoxicación leve por CO.
Diagnóstico principal: fiebre, no especificada.
• Levofloxacino 500 mg día/7 días
• Prednisona 30 mg 1comp/5 días
• Paracetamol 1g cada 8 horas si precisa
• Medicación habitual
• Control por médico de cabecera
• Citar en consulta de Neumología

8. URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
• Cuadro de 3 días de evolución con fiebre hasta 38ºC, artromialgias generalizadas de
predominio en MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones diarreicas líquidas y
progresiva dificultad respiratoria.
• Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HOSPITAL DE
INCA 28/03
• Ingresado en HCIN por hematoma subdural agudo en hemitentorio derecho y
contusión hemorrágica intaparenquimatosa frontal derecha, secundaria a caída tras
síncope.
• Realización de varios TC cerebrales.
• Realización de TC tórax.
HUSE 8

9. HUSE 9
TC de tórax sin
contraste
del 30/03/2021

10. HUSE 10
TC de tórax sin
contraste
del 30/03/2021
Cortes axial y
coronal en ventana
de pulmón donde
se observa el
nódulo en LSD de
tamaño similar al
PET-TAC posterior
Este nódulo no
estaba presente en
el TC del 2019.
Cortes axial en
ventana mediastínica

11. URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
• Cuadro de 3 días de evolución con fiebre hasta 38ºC, artromialgias generalizadas de
predominio en MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones diarreicas líquidas y
progresiva dificultad respiratoria.
• Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HOSPITAL DE
INCA 28/03
• Ingresado en HCIN por hematoma subdural agudo en hemitentorio derecho y
contusión hemorrágica intaparenquimatosa frontal derecha, secundaria a caída tras
síncope.
• Realización de varios TC cerebrales
• TC tórax
HUSE 11
- TC tórax marzo 2021: se observa nódulo pulmonar solitario en LSD de 1,5 cm de diámetro,
que no estaba presente en el TC tórax de febrero de 2019.
Realización de PEC-TAC de
cuerpo completo
Cita con cirugía torácica en HUSE

12. 10/27/2021
HUSE 12
PET-TAC de cuerpo
completo del
14/04/2021

13. HUSE 13
PET-TAC de cuerpo
completo del 14/04/2021
Tras la administración
del
radiofármaco [18F]FDG,
no se observa actividad
metabólica asociada.
Cortes axiales en ventana de pulmón donde
se observa un nódulo pulmonar en lóbulo
superior derecho (LSD) de 15mm. Este
nódulo ya se visualizaba en el TC del
30/03/2021 del Hospital de Inca.

14. URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
•Cuadro de 3 días de evolución con fiebre hasta 38ºC, artromialgias generalizadas de
predominio en MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones diarreicas líquidas y
progresiva dificultad respiratoria.
•Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HOSPITAL DE
INCA 28/03
•Ingresado en HCIN por hematoma subdural agudo en hemitentorio derecho y contusión
hemorrágica intaparenquimatosa frontal derecha, secundaria a caída tras síncope.
•Realización de varios TC cerebrales
•TC tórax
HOSPITAL DE
INCA:
ABRIL/2021
•Ingresa por nuevos episodios sincopales sin TCE, todos tras episodios de tos.
•Refiere expectoración mucosa junto con aumento de su disnea basal.
•Dolor torácico mecánico
HUSE 14
- Analíticas

15. HUSE 15

16. URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
•Cuadro de 3 días de evolución con fiebre hasta 38ºC, artromialgias generalizadas de
predominio en MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones diarreicas líquidas y
progresiva dificultad respiratoria.
•Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HOSPITAL DE
INCA 28/03
•Ingresado en HCIN por hematoma subdural agudo en hemitentorio derecho y contusión
hemorrágica intaparenquimatosa frontal derecha, secundaria a caída tras síncope.
•Realización de varios TC cerebrales
•TC tórax
HOSPITAL DE
INCA:
ABRIL/2021
•Ingresa por nuevos episodios sincopales sin TCE, todos tras episodios de tos.
•Refiere expectoración mucosa junto con aumento de su disnea basal.
•Dolor torácico mecánico
HUSE 16
- Analíticas
- PCR virus de la gripe: negativo a gripe A y B
- PCR rápida SARS-CoV-2: Negativo
- RM cerebral, ECO de troncos supraórticos y
Holter sin alteraciones.
- Estudio cardiológico con ECO y ergo sin
alteraciones
Diagnóstico principal: síncopes tusígenos

17. HUSE 17
URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
•Cuadro de 3 días de evolución con fiebre hasta 38ºC, artromialgias generalizadasde predominio en MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones
diarreicas líquidas y progresiva dificultadrespiratoria.
•Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HOSPITAL DE
INCA 28/03
•Ingresado en HCIN por hematoma subdural agudo en hemitentorioderecho y contusión hemorrágicaintaparenquimatosa frontal derecha, secundaria a caída tras
síncope.
•Realizaciónde varios TC cerebrales
•TC tórax
HOSPITAL DE
INCA: ABRIL/2021
•Ingresa por nuevos episodios sincopales sin TCE, todos tras episodios de tos.
•Refiere expectoración mucosa junto con aumento de su disnea basal.
•Dolor torácico mecánico
SEPTIEMBRE/2021:
HOSPITAL SON
ESPASES
• Ingresa en Cirugía Torácica remitido de HCIN para IQ programada que se realiza el
03/09/2021.
• Resección atípica NPS + Linfadenectomía mediastínica
- Hallazgo de lesión granulomatosa, necrótica.
- Ausencia de malignidad.

18. HUSE 18
¿Qué microorganismo
sospecháis? ¿Cuáles
causan nódulos
pulmonares?

19. HUSE 19

20. HUSE 20
URGENCIAS
HOSPITAL DE
INCA 24/03
•Cuadro de 3 días de evolución con fiebre hasta 38ºC, artromialgias generalizadasde predominio en MMIIs y región lumbar, tos seca, deposiciones
diarreicas líquidas y progresiva dificultadrespiratoria.
•Niega dolor abdominal u otra sintomatología.
HOSPITAL DE
INCA 28/03
•Ingresado en HCIN por hematoma subdural agudo en hemitentorioderecho y contusión hemorrágicaintaparenquimatosa frontal derecha, secundaria a caída tras
síncope.
•Realizaciónde varios TC cerebrales
•TC tórax
HOSPITAL DE
INCA: ABRIL/2021
•Ingresa por nuevos episodios sincopales sin TCE, todos tras episodios de tos.
•Refiere expectoración mucosa junto con aumento de su disnea basal.
•Dolor torácico mecánico
SEPTIEMBRE/2021:
HOSPITAL SON
ESPASES
• Ingresa en Cirugía Torácica remitido de HCIN para IQ programada que se realiza el
03/09
• Resección atípica NPS +Linfadenectomía mediastínica
- Hallazgo de lesión granulomatosa, necrótica, con presencia de
gusanos en su interior.
- Anatomía Patológica Intraoperatoria: lesión inflamatoria/necrótica;
posiblemente secundaria a infección parasitaria.
- Ausencia de malignidad.
- Diagnóstico definitivo pendiente.

21. 1. Anatomía Patológica
Intraoperatoria: lesión
granulomatosa, necrótica, con
gusanos en su interior.
2. Orientación diagnóstica
Microbiología HUSE:
DIROFILARIASIS
3. Centro Nacional de Microbiología (ISCIII):
Identificación molecular y secuenciación de
nematodo: Dirofilaria repens
HUSE 21
MICROBIOLOGÍA:
 Diagnóstico microbiológico

22. CARACTERÍSTICAS GENERALES
HUSE 22
DIROFILARIASIS
TAXONOMÍA
Filo Nematoda
Clase Chromadorea
Subclase Chromadoria
Orden Rhabditida
Suborden Spirurina
Superfamilia Filarioidea
Familia Onchocercidae
Género Dirofilaria
• Infección causada por nematodos del género
Dirofilaria, siendo D. repens y D. immitis las dos
especies más frecuentemente encontradas en
Europa.
• Otras especies: D. tenuis, D. ursi, D. subdermata y
D.striata.
• Son transmitidas por mosquitos del género
Anopheles, Culex, Aedes o Mansonia.

23. CARACTERÍSTICAS GENERALES
• Los hospedadores definitivos suelen ser los perros, coyotes, chacales y,
ocasionalmente, felinos, mapaches, hurones, osos, etc.
• El ser humano puede ser infectado accidentalmente: el parásito rara vez va a adquirir
la madurez sexual.
 Los gusanos suelen morir antes de completar su desarrollo en el humano, pero
tienden a seguir la misma ruta migratoria que en el huésped natural definitivo.
• El periodo de incubación de la dirofilariasis en humanos es de aproximadamente 6-8
meses.
HUSE 23
DIROFILARIASIS

24. HUSE 24
CICLO BIOLÓGICO
 Dirofilariasis pulmonar

25. HUSE 25
CICLO BIOLÓGICO
 Dirofilariasis subcutánea

26. HUSE 26
ASPECTOS CLÍNICOS
 Dirofilaria immitis
• D. immitis produce dirofilariasis pulmonar, en forma de nódulos pulmonares y/o infartos
pulmonares reactivos a la muerte de las filarias que llegan a la arteria pulmonar.
• Los nódulos suelen aparecer como “lesiones en moneda” en la radiografía de tórax y
suponen un problema diagnostico (neoplasia maligna).
• Extirpación quirúrgica.
• Muchos pacientes son asintomáticos.
• Después de la embolización, los pacientes pueden presentar síntomas sistémicos
(malestar, fiebre, escalofríos), tos, dificultad respiratoria, dolor torácico y dolor pleural.
• La eosinofilia periférica está presente solo en 5 a 10% de los pacientes.
• D. immitis (“gusano del corazón del perro”): nódulo con consecuencias mortales en el
corazón de los perros y muy rara vez se ha encontrado en el corazón humano y en otros
tejidos.

27. HUSE 27
ASPECTOS CLÍNICOS
 Dirofilaria repens
• En el hombre, D. repens permanece con mayor frecuencia en el tejido subcutáneo y
los gusanos moribundos suelen producir dirofilariasis cutánea y ocular.
• Nódulos subcutáneos únicos o múltiples, generalmente en la parte superior del
cuerpo.
• Suelen cursar de manera asintomática.
• En ocasiones se pueden manifestar con dolor, edema y eritema en el lugar de
localización del parásito.
• A diferencia de D. immitis, puede alcanzar un grado de desarrollo más allá de la
etapa larvaria en el huésped humano.
• A menudo se ha visto la etapa adulta de D. repens y D. tenuis en infecciones
humanas. Sin embargo, la mayoría no llega a la madurez sexual.
¡OJO!: la dirofilariasis pulmonar humana en el Viejo Mundo
puede deberse en muchos casos a D.repens.

28. HUSE 28
ASPECTOS CLÍNICOS
 Otras dirofilarias
• Se han reportado infecciones raras en humanos con otras especies como D.
striata, D. ursi o D. subdermata.
• Recientemente, se identificó en Hong Kong un agente similar a D. repens que
infecta a los seres humanos; nueva especie: D. hongkongensis.
• Dirofilaria tenuis:
 Muchos informes de D. tenuis involucran la región facial (sitios oculares y
perioculares, mucosa oral, mejilla,etc.) y nódulos mamarios.
 Dirofilariasis subcutánea y ocular.

29. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Enfermedad cosmopolita: principalmente en países de zonas templadas, semitropicales y
tropicales.
• Hasta finales del siglo XX, Dirofilaria spp. se encontraba casi exclusivamente en países de la
cuenca mediterránea, pero con el calentamiento global se han empezado a describir casos
en el centro y este de Europa: enfermedad en expansión.
 ↑Tª condiciona la epidemiología de la enfermedad
• Enfermedad zoonótica:
 La prevención está centrada en el control de las enfermedades en animales (perros) y
el uso de repelentes de mosquitos, particularmente en áreas endémicas..
HUSE 29
Abundancia y
supervivencia de los
vectores
Velocidad de desarrollo de
las larvas de los mosquitos
Condiciones
climáticas

30. HUSE 30
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
 Distribución geográfica
• Dirofilaria immitis tiene una distribución mundial, y es particularmente frecuente en
áreas más cálidas.
• Dirofilaria repens es exclusiva del Viejo Mundo e infecta a perros y gatos en Europa,
Asia y África.
 La región mediterránea se considera altamente endémica.
• Dirofilaria striata es un parásito de los felinos salvajes en América del Norte, Central
y del Sur; la única infección humana confirmada (subcutánea) ocurrió en Carolina del
Norte.
• Dirofilaria ursi es principalmente una especie de América del Norte, habiéndose
encontrado en osos de Canadá y el norte de Estados Unidos.
• Dirofilaria tenuis es un parásito del mapache común en el sureste de Estados Unidos.

31. HUSE 31
 Distribución de la Dirofilariasis canina en España (D. immitis)
Prevalencia dirofilariasis
canina
↑% Dirofilariasis
humanos
Islas
Zonas costeras
de la Península
Regiones
interiores
próximas a
masas de
agua o zonas
de regadío

32. HUSE 32
 Distribución de la Dirofilariasis canina en Europa (D. immitis y D. repens)
Entre 1977 y
2016 se han
notificado en
Europa más de
3500 casos de
dirofilariasis
humana
debidos a D.
repens y 25 a D.
immitis.

33. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
• Examen microscópico:
 Nódulos subcutáneos y pulmonares extirpados se puede visualizar el nematodo adulto
al microscopio en cortes histológicos: permitirá distinguir las especies de Dirofilaria.
HUSE 33
Gracias a las características morfológicas de la cutícula, la musculatura y los cordones laterales
La identificación definitiva del
gusano basada en estructuras
internas puede resultar difícil o
imposible, dada la avanzada etapa
de degeneración del parásito en
muchos de estos especímenes.

34. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
• Examen microscópico:
HUSE 34
D. repens
- Cutícula gruesa con nervaduras
triangulares en su superficie y unos
cordones laterales características.
- Las microfilarias son largas (350-385
µm de largo), en el polo frontal se ven
dos núcleos separados de la columna
de núcleos central y a unas 3 µm del
espacio cefálico frontal, y la cola es
curvada.
D. immitis
- Cutícula lisa, fina y sin cordones laterales.
- Los adultos suelen ser más difíciles de identificar porque al
ser los nódulos pulmonares más asintomáticos, cuando se
encuentran y se extraen la estructura parasitaria suele estar
destruida.
- Es raro pero se han descrito casos en los que se han
observado microfilarias en sangre periférica extraída a
primera hora de la mañana.
- Las microfilarias son más cortas (290-330 µm de largo), no
presenta núcleos dispersos, la columna de núcleos comienza
unas 7 µm del espacio cefálico frontal y la cola es recta.
- Los adultos pueden vivir de 5 a 10 años.

35. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
• PCR y secuenciación
 Análisis de secuencia del mtDNA cox1.
• Pruebas serológicas
 Las pruebas de detección de anticuerpos contra Dirofilaria están disponibles comercialmente en
varios laboratorios de referencia.
 Poco fiables. Reacciones cruzadas en pacientes infectados con otros nematodos, particularmente
otros gusanos filariales.
HUSE 35

36. TRATAMIENTO
- Extirpación del nódulo.
- Terapia antiparasitaria no es necesaria.
PREVENCIÓN
HUSE 36
Ivermectina

37. HUSE 37
BIBLIOGRAFÍA
• Microbiología Médica, 7ª Ed., Murray,P.R. Rosenthal, K.S, Pfaller, M.A. Elselvier, 2014.
• Cartascientíficas/ArchBronconeumol.2016;52(6):334–341
• CDC: https://www.cdc.gov/dpdx/dirofilariasis
• Monografías NEUMOMADRID: Patología respiratoria en las infecciones sistémicas, E. Mañas, C.J. Álvarez. ERGON, Volumen XVII, 2011.
• Universidad de Salamanca: https://diarium.usal.es/rmorgar/dirofilariosis/
• Fundación iO:https://fundacionio.com/salud-io/enfermedades/parasitos/dirofilaria/
• Ferrari, P.A., Grisolia, A., Reale, S. et al. A rare case of human pulmonary dirofilariasis with nodules mimicking malignancy: approach to
diagnosis and treatment. J Cardiothorac Surg 13, 65 (2018).
• Genchi, C.; Kramer, L. Subcutaneous dirofilariosis (Dirofilaria repens): An infection spreading throughout the old world. Parasites
Vectors 2017, 10.
• Gabrielli, S.; Mangano, V.; Furzi, F.; Oliva, A.; Vita, S.; Poscia, R.; Fazii, P.; Di Paolo, J.; Marocco, R.; Mastroianni, C.M.; Bruschi, F.;
Mattiucci, S. Molecular Identification of New Cases of Human Dirofilariosis (Dirofilaria repens) in Italy. Pathogens 2021, 10, 251.
• http://hdl.handle.net/10553/73780
• ASM: https://www.clinmicronow.org/
• Nazar, N., Lakshmanan, B., & Jayavardhanan, K. K. (2017). Molecular characterization of human Dirofilaria isolates from Kerala. The
Indian journal of medical research, 146(4), 528–533. https://doi.org/10.4103/ijmr.IJMR_1425_15
• Laynez-Roldán, P., Martínez-de la Puente, J., Montalvo, T. et al. Two cases of subcutaneous dirofilariasis in Barcelona, Spain. Parasitol
Res 117, 3679–3681 (2018). https://doi.org/10.1007/s00436-018-6098-x
• Sethi A, Puri V, Dogra N. An unusual presentation of lacrimal gland dirofilariasis. Indian J Ophthalmol. 2017;65(7):615-617.
doi:10.4103/ijo.IJO_847_16
• Grapatsas, K., Kayser, G., Passlick, B., & Wiesemann, S. (2018). Pulmonary coin lesion mimicking lung cancer reveals an unexpected
finding: Dirofilaria immitis. Journal of thoracic disease, 10(6), 3879–3882. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.05.137
• Yaranal PJ, Priyadarshini M M, Purushotham B. Human subcutaneous dirofilariasis of forearm an unusual presentation. Indian J Dermatol
[serial online] 2015 [cited 2021 Oct 21];60:103. Available from: https://www.e-ijd.org/text.asp?2015/60/1/103/147849

38. HUSE 38
¡GRACIAS!