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Ci en epoc
- 1. ESTEROIDES INHALADOS EN EPOC Dr. Sebastián Gagatek Area Gestión Clínica deL Pulmón Servicio de Neumologia HUCA-INS
- 2. EPOC – una proceso prevenible y tratable , caracterizado por una limitación al flujo aéreo no completamente reversible, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente producida por el hábito tabáquico.
- 3. EPIDEMIOLOGIA: • Prevalencia en España: 9% de la población de más de 40 años (IBEREPOC) • En constante aumento de la prevalencia debido a envejecimiento poblacional y la frecuencia del hábito tabáquico entre los adolescentes • Aumento de la prevalencia en la mujeres
- 5. LIMITACION DEL FLUJO AEREO Enfermedad de las vías aéreas pequeñas: - Inflamación - fibrosis, tapones - Aumento de la resistencia Destrucción del parénquima: - Pérdida de uniones interalveolares - Disminución de la distensibilidad MECANISMO:
- 7. EPOC EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO CRITERIOS CLÍNICOS: - Disnea -Tos Expectoración (CBC) PATRÓN OBSTRUCTIVO EN ESPIROMETRÍA: FEV1/FVC tras B2 < 70* EVALUACION:
- 8. • Determinar el grado de la enfermedad, incluyendo la severidad de obstrucción al flujo aéreo • El impacto de estado de la salud del paciente • Riesgo de futuros eventos (exacerbaciones) • Presencia y tratamiento de las comorbilidades EVALUACION:
- 9. • Obstrucción al flujo aéreo • Grado de disnea EVALUACION:
- 10. • Determinar el grado de la enfermedad, incluyendo la severidad de obstrucción al flujo aéreo • El impacto de estado de la salud del paciente • Riesgo de futuros eventos (exacerbaciones) • Presencia y tratamiento de las comorbilidades EVALUACION:
- 12. • Determinar el grado de la enfermedad, incluyendo la severidad de obstrucción al flujo aéreo • El impacto de estado de la salud del paciente • Riesgo de futuros eventos (exacerbaciones) • Presencia y tratamiento de las comorbilidades EVALUACION:
- 13. • Exacerbaciones: Evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento. • leves • moderadas • graves COMOR BILIDA DES Enfermeda d coronaria Insuficienc ia cardiaca Diabetes mellitus Depresión/ Ansiedad Cáncer de pulmón Hipertensi ón arterial Obesidad Anemia/Po liglobulia EVALUACION:
- 14. EVALUACION: • Exacerbaciones: Criterio basado en el volumen de la expectoración, purulencia de ésta y disnea: Antonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204. • Necesita hospitalización. • Busca atención médica. • Modifica terapia por sí mismo. • Grave: 3 síntomas. • Mediana: 2 síntomas. • Leve: 1 síntoma + signos infección, sibilancias, taquipnea, taquicardia.
- 15. • Determinar el grado de la enfermedad, incluyendo la severidad de obstrucción al flujo aéreo • El impacto de estado de la salud del paciente • Riesgo de futuros eventos (exacerbaciones) • Presencia y tratamiento de las comorbilidades EVALUACION:
- 16. COMORBILIDADESEnfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca Diabetes mellitus Depresión/Ansiedad Cáncer de pulmón Hipertensión arterial Obesidad Anemia/Poliglobulia SAHS Osteoporosis EVALUACION:
- 17. EVALUACION:
- 20. EVALUACION: Valoración de la gravedad:
- 21. TRATAMIENTO EN FASE ESTABLE: OBJETIVOS: 1. Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad. 2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. 3. Mejorar el pronóstico de la enfermedad.
- 22. TRATAMIENTO EN FASE ESTABLE:
- 23. TRATAMIENTO EN FASE ESTABLE:
- 26. ESTEROIDES INHALADOS: Estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) - Compara asociación de fluticasona + salmeterol con fluticasona y salmeterol en monoterapia y placebo - Larga duración – 3 años - Reducción de la mortalidad (NS) - Reducción de las exacerbaciones, mejoría de la función pulmonar (FEV1) y calidad de vida - Efecto adverso: aumento de riesgo de neumonía en grupo con esteroides inhalados RR 1.52 (95% CI, 1.32-1.76), pero no aumento de la mortalidad por neumonias Calverley PM et al.N Engl J Med 2007; 356: 775–89.
- 27. ESTEROIDES INHALADOS: Estudio INSPIRE: - Compara asociación de fluticasona + salmeterol con tiotropio - Duración – 2 años - Reducción de las exacerbaciones - Efecto adverso: aumento de riesgo de neumonía en grupo con fluticasona RR 1.94 (95% CI, 1.19-1.3.17, p+0.008) Calverley PM et al. Chest 2011; 139: 505–12.
- 28. ESTEROIDES INHALADOS: Estudio FORWARD: - Compara asociación de beclometasona + formoterol en composición extrafina con formoterol en pacientes con EPOC severa e historia de exacerbaciones (median FEV1 post BD – 48%) - Duración – 48 semanas - Reducción de las exacerbaciones RR 0.72 (CI 95%, 0.62-0.84, p<0.001) - Aumento de FEV1 matutino y tiempo hasta la primera exacerbación - Mejoría de la sintomatología según SGRQ - Incidencia de Neumonía en grupo con CI+formoterol 23 casos vs. 11 en grupo con solo formoterol Wedzicha JA et al. Resp. Medicine 2014 (108), 1153-1162
- 31. ESTEROIDES INHALADOS: Mortalidad por neumonía: - La mortalidad a los 30 días en los pacientes con EPOC que tienen neumonía se estima a 10-12%. - Aumento de la incidencia de las neumonías en los pacientes tratados con CI no se asocia a aumento de la mortalidad ni a aumento de hospitalizaciones (meta análisis) - En 1 estudio reciente con vilanterol + fluticasona se observo auemnto de la mortalidad por neumonía en el grupo con fluticasona (8 versus 1) sin embargo 6 de los eventos ocurrieron en Filipinas y Perú.
- 32. ESTEROIDES INHALADOS: Limitaciones de los estudios: - Estudios observacionales incluyen grandes grupos de los pacientes con comorbilidades por lo que estos grupos son más susceptibles a desarrollo de neumonía y los resultados de los estudios randomizados pueden ser infraestimados - Diagnóstico de neumonía: solo entre 70-80% de los pacientes diagnosticados de neumonía tenían realizada Rx de tórax y solo alrededor de 50% tenían presencia de infiltrados.
- 33. ESTEROIDES INHALADOS: CI y neumonía – hipótesis: Garcha DS et al. Thorax 2012; 67: 1075–80.
- 34. ESTEROIDES INHALADOS: Si aumenta el riesgo de neumonía hay que suspender CI en la EPOC?
- 35. ESTEROIDES INHALADOS: Discontinuación: - ESTUDIOS NO CONLUYENTES – reducción de riesgo de padecer neumonía vs. el mismo riesgo a pesar de discontinuación. - PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE EXACERBACIONES* - estudio ISOLDE (38% vs 6%) - Puede empeorar la función pulmonar, aumentar la sintomatología y empeorar la calidad de vida *Jarad NA et al. Respir Med 1999; 93: 161–66
- 36. ESTEROIDES INHALADOS: Cambio a otro CI: - Existen estudios que disminuye el riesgo de efectos adversos utilizando budesonida en comparación con fluticasona, pero no son de larga duración como el estudio TORCH (el efecto puede ser subestimado) - Metanálisis de Cohrane* - mayor riesgo de neumonía en pacientes con fluticasona pero no más hospitalizaciones Kew KM et al. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD010115.
- 37. ESTRATEGIAS: 1. Continuar con CI 2. Suspender CI 3. Cambio a otro CI 4. Reducir la dosis • Aumento de riesgo de neumonía • Efectos adversos • Puede que el riesgo sea igual • No hay evidencia • Disminuye exacerbaciones, calidad de vida y función pulmonar • Disminuye el riesgo de neumonía • Puede que el riesgo sea igual • Puede que disminuye el riesgo de neumonía
- 38. CONCLUSIONES: 1. CI tienen utilidad potencial en los pacientes con EPOC sobretodo en enfermedad avanzada y con frecuentes agudizaciones. 2. De mucha utilidad en el fenotipo mixto: asma-EPOC. 3. No exentes de riesgo (neumonías). 4. Tratamiento de base: adherencia al tto, tabaquismo, comorbilidades y actividad física.
- 39. Muchas Gracias por vuestra atención…
Notas del editor
- Diversos estudios recientes han demostrado unos resultados muy preocupantes , ya que EPOC es una enfermedad de mucha prevalencia en nuestro medio. En el 2020 sería la 3ª enfermedad con el mayor impacto sociosanitario desde la sexta que ocupa actualmente
- En el 2020 sería la 3ª enfermedad con el mayor impacto sociosanitario desde la sexta que ocupa actualmente En Europa los costes directos de las enfermedades respiratorias son estimados a alrededor de 6 porciento de todo el gasto sanitario de los cuales la epoc constituye más de 50%. Los mayores costes son debidos a exacerbaciones de la enfermedad sobretodo aquellos que requieren la hospitalización.
- La inhalación fundamentalmente de humo de tabaco cau- sa una inflamación en el pulmón que se caracteriza por el aumento de los neutrófilos, macrófagos y linfocitos T, espe- cialmente los CD8+17. El proceso inflamatorio, el disbalan- ce entre proteinasas/antiproteinasas y el stress oxidativo18 conducirán a unos cambios anatómicos (hipersecreción de moco, disfunción ciliar, estrechamiento y fibrosis de la vía aérea, destrucción del parénquima y cambios vasculares) que conducen a la característica limitación al flujo aéreo, así como a la hiperinsuflación pulmonar, anomalías en el inter- cambio gaseoso, hipertensión pulmonar y efectos sistémicos como datos de inflamación sistémica y disfunción músculo- esquelética
- Disnea que progresa con tiempo * Uso de LLN mejor que solo el cociente menor que 70 (falsos positivos y negativos en dependencia de la edad del paciente).
- El cuestionario CAT consiste en 8 preguntas dirigidas al paciente acerca de su sintomatología como (tos, expectoración, sensación de opresión en el pecho, disnea durante el esfuerzo, sensación de limitación en su actividad diaria, calidad de sueño y sensación de tener energía) Questionario respiratorio de Sant George que consiste en dos partes la primera contiene las preguntas sobre los síntomas respiratorios en el ultimo año y la segunda está dirigida a el estado actual del paciente
- Exacerbaciones propiamente tales y por comorbilidad agregada
- fenotipo agudizador - todo paciente con EPOC que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos. Exacerbaciones han de estar separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma. fenotipo enfisema - incluye a aquellos con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. Presentan una tendencia a un IMC reducido. No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema, que puede estar presente en cualquiera de los fenotipos. El fenotipo enfisema suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica. fenotipo bronquitis crónica - presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3meses/año. Epaciente con EPOC en el cual la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial ‘ mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria.Estos pacientes suelen tener mayor frecuencia de agudizaciones respiratorias. fenotipo mixto EPOC-asma - obstrucción no completamente reversible que tiene que cumplir los criterios propuestos en la tabla 1. tiene que cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores. Esta clasificación es restrictiva debido a la falta de evidencia concluyente entre la relación de los distintos criterios y la respuesta al tratamiento en la EPOC.
- Orden alfabético de la medicación no el orden de preferencia.
- Orden alfabético de la medicación
- El principal efecto antiinflamatorio de los GC se basa en la inhibición de la transcripción genética de numerosos genes que codifican proteínas proinflamatorias Además de la respuesta inmunológica humoral, los GC tienen importantes efectos en la respuesta celular, disminuyen la supervivencia de eosinófilos y reducen de forma significativa las células dendríticas (presentadoras de antígenos), lo cual contribuye al efecto antiinflamatorio que se observa en las enfermedades alérgicas. Los GC también inhiben la exudación de plasma y la secreción mucosa glandular y, además, disminuyen la presencia de otras células como los linfocitos o los basófilos. Los GC son poco efectivos en controlar la inflamación crónica que subyace en la etiopatogenia de la EPOC. La combinación de glucocorticoides con -agonistas de acción prolongada parece mejorar el perfil antiinflamatorio de los glucocorticoides en la EPOC. Diversos estudios en biopsias bronquiales de estos pacientes demuestran disminución de linfocitos CD8 y macrófagos que no aparecen cuando se utiliza corticoide solo (10) 10. Barnes NC, Qiu YS, Pavord ID, Parker D, Davis PA, Zhu J, et al. Antiinflammatory effects of salmeterol/fluticaso- ne propionate in chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(7):736-43.
- La utilización de ICS en la EPOC ha sido motivo de debate desde sus inicios, existiendo dos corrientes antagónicas sobre su utilización como fármaco modulador de la inflamación.
- Siguientes estudios posteriores han demostrado aumento de la incidencia del efecto adverso como es neumonía, aunque las diferencias ya no eran tan grandes que podría ser debido a la duración más corta de estudio y menor cantidad de los pacientes. Sin embargo la mayoría de ellos ha demostrado disminución significativa de la frecuencia de exacerbaciones.
- Múltiples estudios observacionales han demostrado también aumento de riesgo de neumonías en los grupos tratados con esteroides inhalados, algunos de ellos dependiente de la dosis de de fármaco. 1 estudio no confirmo esa hipótesis y en dos estudios la asociación no fue significativa junto con limitaciones de este tipo de estudios por los factores confusores.
- EPOC se asocia de aumento de colonización bacteriana de las vías aéreas principales y alteraciones de la fagocitosis y de la producción de citocinas por los macrófagos. Corticoides inhalados disminuyen la adherencia de las bacterias a las vías principales y podría provocar aumento de sus colonias en las vías distales y eso junto con disfunción de macrófagos provocaría desarrollo de la neumonía.