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Neumonias en el adulto

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Carlos I. Gonzalez Andrade.
CONCEPTO. Infeccion del parenquima pulmonar.

• La neumonia puede clasificarse de distintas maneras:

        1) Forma de aparicion.
                a) Aguda.
                b) Cronica

        2) Lugar de contagio.
                a) Adquirida en la comunidad (NAC).
                b) Nosocomial

        3) Agente causal.
                a) Viral.
                b) Bacteriana.
                c) Fungica.
                d) Inmunologica.

        4) Pacientes inmunocomprometidos.
                a) VIH
                b) Neoplasias.
• NEUMONIA ADQUIRIDA                                             EN           LA
  COMUNIDAD (NAC).
- Infeccion de las vias respiratorias inferiores en un paciente NO hospitalizado, se
  asocia con datos de infeccion aguda con o sin infiltrados en Rx de torax, la
  sintomatologia debe de aparecer <72 horas de ingreso hospitalario o > 14 dias
  de egreso hospitalario.


- Padeciemto de incidencia y prevalencia elevada aun en Mexico.


- Morbilidad y mortalidad para la edad se mantienen estables.


- La mortalidad de la NAC se relaciona directamente con la edad y las
  comorbilidades del paciente.
•   Factores de riesgo para adquirir NAC.

         1) Edad > 65 anos.

         2) Inmunosupresion.

         3) Terapia antibiotica recurente y frecuente (resistencia anaerobios).

         4) Asma

         5) EVC

         6) EPOC

         7) IRC

         8) ICC

         9) Diabetes mellitus

         10) Enfermedad hepatica

         11) Enfermedad Neoplasica
Etiología microbiológica.

• Lo más frecuente es que el organismo causal de la neumonía permanezca sin
  diagnóstico.


• Sin embargo, en aquellas neumonías en las cuales se ha alcanzado el
  diagnóstico etiológico, el Streptococcus pneumoniae es el germen causal
  más frecuente en todo el mundo.


• Lo siguen en frecuencia:
                 2) Mycoplasma pneumoniae (menores de 18 anos)
                 3) Chlamydia pneumoniae
                 4) Haemophilus influenzae
                 5) Virus respiratorios (lactantes)


• Las    infecciones  por    hongos  son   excepcionales   en    pacientes
  inmunocompetentes, siendo más frecuentes en pacientes con enfermedades
  crónicas o inmunodeprimidos.
CONDICION                         AGENTE CAUSAL RELACIONADO
              ALCOHOLISMO                      S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella
                                               pneumoniae, Acinetobacter ssp.
                   EPOC                        Pseudomona aeruginosa, Haemophilus
                                               influenzae, Legionella spp, S. neumoniae.
                ASPIRACION                     Anaerobios, enterococos.
           ABSCESO PULMONAR                    Staphylococo aureus metil resistente.
           EXPOSICION GUANO                    Histoplasma capsulatum
            EXPOSICION AVES                    Chlamydia psittaci
          EXPOSICION CONEJOS                   Francisella tularenis
          ANIMALES DE GRANJA                   Coxiella burnetti
                VIH temprano                   S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium
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                                               aeruginosa.
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Neumonias en el adulto

  • 2. CONCEPTO. Infeccion del parenquima pulmonar. • La neumonia puede clasificarse de distintas maneras: 1) Forma de aparicion. a) Aguda. b) Cronica 2) Lugar de contagio. a) Adquirida en la comunidad (NAC). b) Nosocomial 3) Agente causal. a) Viral. b) Bacteriana. c) Fungica. d) Inmunologica. 4) Pacientes inmunocomprometidos. a) VIH b) Neoplasias.
  • 3. • NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC). - Infeccion de las vias respiratorias inferiores en un paciente NO hospitalizado, se asocia con datos de infeccion aguda con o sin infiltrados en Rx de torax, la sintomatologia debe de aparecer <72 horas de ingreso hospitalario o > 14 dias de egreso hospitalario. - Padeciemto de incidencia y prevalencia elevada aun en Mexico. - Morbilidad y mortalidad para la edad se mantienen estables. - La mortalidad de la NAC se relaciona directamente con la edad y las comorbilidades del paciente.
  • 4. Factores de riesgo para adquirir NAC. 1) Edad > 65 anos. 2) Inmunosupresion. 3) Terapia antibiotica recurente y frecuente (resistencia anaerobios). 4) Asma 5) EVC 6) EPOC 7) IRC 8) ICC 9) Diabetes mellitus 10) Enfermedad hepatica 11) Enfermedad Neoplasica
  • 5. Etiología microbiológica. • Lo más frecuente es que el organismo causal de la neumonía permanezca sin diagnóstico. • Sin embargo, en aquellas neumonías en las cuales se ha alcanzado el diagnóstico etiológico, el Streptococcus pneumoniae es el germen causal más frecuente en todo el mundo. • Lo siguen en frecuencia: 2) Mycoplasma pneumoniae (menores de 18 anos) 3) Chlamydia pneumoniae 4) Haemophilus influenzae 5) Virus respiratorios (lactantes) • Las infecciones por hongos son excepcionales en pacientes inmunocompetentes, siendo más frecuentes en pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.
  • 6. CONDICION AGENTE CAUSAL RELACIONADO ALCOHOLISMO S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter ssp. EPOC Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella spp, S. neumoniae. ASPIRACION Anaerobios, enterococos. ABSCESO PULMONAR Staphylococo aureus metil resistente. EXPOSICION GUANO Histoplasma capsulatum EXPOSICION AVES Chlamydia psittaci EXPOSICION CONEJOS Francisella tularenis ANIMALES DE GRANJA Coxiella burnetti VIH temprano S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis VIH tardio Los anteriores + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atipicas, pseudomona aeruginosa. Estancia en hotel, crucero, aire acondicionado, Legionella torres de enfriamiento USUARIO DROGAS I.V Staphylococcus aureus
  • 7. CUADRO CLINICO. - La sintomatologia clasica consta de: a) Fiebre b) Tos c) Astenia d) Escalofrios e) Disnea f) Dolor toracico tipo pleuritico. • Cuadro típico se caracteriza por un comienzo brusco en menos de 24 horas, acompañándose de una clínica florida. • Cuadro atípico los síntomas más comunes del cuadro atípico son una presentación insidiosa con tos irritativa, molestias torácicas inespecíficas y clínica extrapulmonar (cefalea, trastornos gastrointestinales, artromialgias, etc.).
  • 8. • El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una persona sin enfermedad pulmonar subyacente. • La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeruginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter (30-35%). • Criterios de gravedad en La NAC al ingreso.
  • 9. DIAGNOSTICO. • RAYOS X. - El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo sugiere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa. Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumonía atípica) son característicos de Mycoplasma, C. pneumoniae, Coxiella. - Imagen: Neumonia lobar con Broncograma aereo - Rayos X y etiologia: Cavitacion en lobulo superior = Tuberculosis. Neumatoceles= S. aureus Abombamiento de cisuras Klebsiella Media luna (Cresent) = Aspergilus
  • 10. HEMOCULTIVO. - Opcionales ya que son positivos unicamente en el 5% al 20% de los casos. - Su realizacion debera ser previo al inicio de antibioticoterapia y de preferencia solo en pacientes que lo ameriten y cuyo tratamiento especifico sea determinante para la supervivencia (neumonias graves en la UCI). • GRAM Y CULTIVO EN ESPUTO. - El cultivo en esputo y tincion de Gram NO es ni especifico, ni sensible para S. pneumonie. - Se realiza rutinariamente para tratar de cubrir infecciones por S. aureus MR y Gram negativos. • DETECCION DE ANTIGENOS EN ORINA. - La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila
  • 11. - Legionella pneumophila serogrupo 1 es responsablee del 85-95% de las neumonias por Legionella - Posee 99% de especifidad. - La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina por ELISA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 97-100% en pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica. • SEROLOGIA. - Los siguientes agentes etiológicos de neumonía son frecuentemente diagnosticados por serología: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A.
  • 12. • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras no invasivas. - Las técnicas de PCR para identificar porciones de ADN de patógenos productores de NAC en muestras biológicas como esputo, sangre, líquido pleural u orina están fuera de la práctica clínica habitual en la mayoría de los centros de nuestro medio y ofrecen problemas en la valoración de su valor predictivo tanto positivo como negativo, por lo que no se puede recomendar su uso rutinario. • TECNICAS INVASIVAS. - Sólo están indicadas en las NAC más graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento antibiótico empírico inicial. - a) Aspiración transtraqueal. b) La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica. c) Tecnicas realizadas mediante fibrobroncoscopio 1) Cepillo telescopado protegido (CTP) 2) Lavado broncoalveolar (LBA). d) Biopsia
  • 13. • Numerosos estudios han demostrado que estas técnicas pueden dar una información microbiológica útil, no sólo en la neumonía asociada al ventilador, sino también en la NAC. • La mejor sensibilidad se obtiene con los cultivos cuantitativos del LBA y la mejor especificidad con los cultivos cuantitativos del CTP. • La sensibilidad del CTP es variable (54-85%) y su especificidad bastante alta (superior al 85%). • Pero ambas se influencian por la antibioterapia previa, de tal forma que la realización de la prueba transcurridas 12 h desde el inicio de la antibioterapia, puede influir negativamente en el número de microorganismos aislados y el porcentaje de resultados positivos de la técnica.
  • 15. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO / ESCALAS PRONOSTICO. • La valoración inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronósticos se realiza tanto para decidir la ubicación más apropiada donde atender al paciente ambulatorio, ingreso hospitalario o cuidados intensivos. • Mediante modelos basados en estudios estadístico multivariados, han obtenido una escala pronóstica que estratifica a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de defunción (clase de riesgo de Fine o PSI [pneumonia severity index]). • La British Thoracic Society (BTS) también confeccionó una escala pronóstica que posteriormente se simplificó, utilizando sólo 4 variables y la edad: CURB65, acrónimo de confusión, urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria (≥ 30 rpm) y presión arterial (PA) (diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90), y edad (≥ 65 años).
  • 17. - El Penumonia Severity Index clasifica a los pacientesen 5 clases segun su riesgo de mortalidad.
  • 20. TRATAMIENTO. • El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico de neumonía se establece y se obtienen muestras apropiadas, especialmente en pacientes que requieren hospitalización. • Las recomendaciones de tratamiento se pueden dividir en aquellas en las que los pacientes ambulatorios y para los pacientes que requieren hospitalización. MANEJO AMBULATORIO. • Paciente sin comorbilidades. 1) Primera opcion macrolido: Claritromicina, 500 mg por vía oral dos veces al día por 10-14 dias dias. Azitromicina, 500 mg por vía oral como primera dosis y luego 250 mg una vez al día durante 4 días, o 500 mg al día durante 3 días
  • 21. • Zonas con alto indice de Streptococcus Pneumoniae resistentes a macrolidos, usar una flourquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino, levofloxacino). 2) Segunda opcion. Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día x 10-14 dias . • Un mínimo de 2 semanas de tratamiento es adecuado para la neumonía debido a S aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, anaerobios, M pneumoniae, C. pneumoniae, o Legionella especies. • Con comorbilidades. 1) Primera Opcion: Flourquinolona respiratoria: Levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al día Moxifloxacino 400 mg por vía oral una vez al día
  • 22. 2) Segunda opcion. Betalactamico (ceftriaxona, cefotaxima, carbapenems) + Macrolido (claritromicina, azitromicina). MANEJO INTRAOSPITALARIO. 1) Primera opcion: Betalactamico amplio espectro (cefotaxima, ceftriaxona) + Macrolido (claritromicina, azitromicina) o flourquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino). 2) Alergicos penicilina y derivados. Flourquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino) + Aztreonam 3) Sospcha de Pseudomona. a) Betalactemico antineumococo y antiseudomonico (piperacilina/tazobactam, ceftazidima, imipenem, meropenem + flourquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino).
  • 23. b) Betalactemico antineumococo y antiseudomonico (piperacilina/tazobactam, ceftazidima, imipenem, meropenem + Aminoglucosido + Macrolido. c) Alergicos a penicilina y derivados = Aztreonam. 3) Sospecha Staphylococcus aureus incluido MRSA. Usar Vancomicina o Linezolid. UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS. 1) Macrolido/Flourquinolona + Betalactamico amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima) o Betalactamico con inhibidor de la betalactamasa (ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam) - Alergia a la penicilina: pueden ser tratados con una fluoroquinolona (con mayor actividad contra S pneumoniae o Aztreonam. - Sospecha de aspiracion: fluoroquinolona con o sin clindamicina, metronidazol, o un betalactámico y / inhibidor de betalactamasa
  • 24. - Patologia respiratoria agregada (bronquiectasias, fibrosis pulmonar): Usar un betalactamico con accion antiseudomonica (ceftazidima, imipenem, carbapenem). PREVENCION • Vacuna antineumocócica polivalente (que contiene antígenos polisacáridos capsulares de 23 cepas comunes de S pneumoniae ) tiene el potencial para prevenir o disminuir la severidad de la mayoría de las infecciones neumocócicas en pacientes inmunocompetentes. • La vacuna contra la influenza es eficaz para prevenir la enfermedad grave por virus de la gripe con un positivo impacto resultante en la neumonía de la gripe, tanto de primaria y secundaria neumonías bacterianas.
  • 25. COMPLICACIONES • Aproximadamente 40% de pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria presentan derrame pleural demostrable por técnicas de imagen. • Empiema es la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica, ocurre en 2% de los casos. • Diseminacion sanguinea a otros organos (meningitis, endocarditis). • Neumonia necrosante en neumonia por anaerobios. • Mycloplasma pneumoniae: Miringitis bullosa, anemia hemolitica, exantemas, hemolisis. • Staphylococcus aureus: Neumoatocele. • Pneumocystis jiroveci : Sindroe de insuficiencia respiratoria en el adulto.
  • 26. NEUMONIA NOSOCOMIAL (NN). • Infección del parénquima pulmonar que se presenta a >48 horas del ingreso, o aquella que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta. • Es la 2ª infección nosocomial más frecuente (30%), tras la infección urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-70%). • Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en UCI sometidos a ventilación mecánica. • Los agentes mas comunes son los bacilos gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter ssp. • S. Pneumoniae continua con una frecuencia alta. • Staphilococcus aureus (MRSA incluido), se alza como un agente importante por frecuencia y severidad.
  • 27. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
  • 28. DIAGNOSTICO. • La sospecha de NN se debe despertar en todo paciente hospitalizado que cumpla los requicitos en tiempo, que comiencen con datos de compromiso respiratorio, desaturacion de O2, datos de infeccion o sepsis, o la aparecion de infiltrados no existentes al ingreso en los rayos X. • El diagnóstico diferencial de los nuevos síntomas del tracto respiratorio y signos en los pacientes hospitalizados incluye la insuficiencia cardíaca congestiva, atelectasia, aspiración, SDRA, tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmonar y reacciones a medicamentos. • Se debe al igual que en la NAC tomar hemocultivos, toracocentesis en caso de derrames, lavado alveolar, y en caso de sospecha de Legionella pneumophila, asi como pruebas para micobacterias y hongos.
  • 32. Neumonía definida clínicamente. Cuadro clínico similar al de la neumonía adquirida de la comunidad. En general se define como un infiltrado nuevo o que ha progresado en un paciente con, al menos, dos de los tres criterios siguientes: fiebre, leucocitosis o secreciones traqueobronquiales purulentas. Neumonía definitiva. Infiltrado radiológico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones traqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia radiológica, preferentemente por tomografía axial computarizada (TAC), de absceso pulmonar con cultivo positivo del absceso mediante punción transtorácica aspirativa; b) estudio anatomopatológico de pulmón, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumonía
  • 33. • Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y pueden ir desde el espacio aéreo en parches que se infiltra en la consolidación lobar con broncograma aéreo o intersticial difusa de infiltrados alveolares. Los resultados adicionales pueden incluir derrame pleural y cavitación. TRATAMIENTO. • El tratamiento de la neumonía asociadas a la atención de salud, como tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, suele ser empírico.
  • 34. • ESQUEMA ANTIBIOTICO DE ESPECTRO LIMITADO. - Se usa cuando el paciente tiene menos de 5 dias hospitalizado y no presenta factores de riesgo para bacterias multiresistentes. - Antibioticos usados: a) Ceftriaxona. b) Levofloxacino, monofloxacino, ciprofloxacino. c) Ampicilina/Sulbactam d) Ertapenem - Microorganismos cubiertos: 1) Streptococcus pneumoniae 2) Haemophilus influenzae 3) Staphylococcus aureus sensible a meticilina 4) Bacilos gram negativos sensibles: Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter ssp, Proteus ssp, Serratia marcences.
  • 36. • ESQUEMA ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO. - Pacientes con mas de 5 dias de hospitalizacion y factores de riesgo para bacterias multiresistentes. - ESQUEMAS: Esquema 1: a) Cefalosporina antiseudomonica (cefepime, ceftazidima) o Carbapenem antiseudomonico (imipenem, meropenem), o Betalactamico con inhibidor bectalatamasa (piperazilina/tazobactam). b) Flourquinolona antiseudomonica (ciprofloxacino, levofloxacino). Esquema 2: a) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina). b) Linezolid o Vancomicina.
  • 37. - Estos esquemas incluyen espectro contra: a) Bacterias incluidas en el esquema de espectro limitado. b) Pseudomona aeruginosa c) Klebsiella pneumoniae (agregar carbapenem). d) Acinectobacter ssp. (agregar carbapenem). e) Staphylococcus aureus metil resistente (agregar Vancomicina). f) Legionella Pneumophila.
  • 39. • La respuesta clínica al tratamiento depende de factores del propio huésped, tales como la edad y enfermedades concomitantes. • Ante una NN con mala evolución (persistencia o progresión de las manifestaciones clínicas, radiológicas o biológicas secundarias a la neumonía) habrá que realizar un diagnóstico diferencial meticuloso, incluyendo la sospecha de una etiología no cubierta o el empleo de un antibiótico inadecuado. • Si a partir de las 72 horas del inicio de la antibioterapia no se objetiva mejoría clínica, con la persistencia de fiebre o deterioro del estado general, es necesario plantearse varias posibilidades que justificarían esta falta de respuesta. • No cambiar tratamiento antimicrobiano <72 horas. Y de modificarlo hacerlo en base a los cultivos y antiobigrama. • Duracion de tratamiento en promedio de 14 a 21 dias.