1. NEUMONIAS Dra. María Gloria Agreda Vedia Medico Neumólogo

2. DEFINICIÓN: Es la inflamación aguda de origen infeccioso, ocasionadas por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar.

3. El 50% de las muertes por causas respiratorias en el adulto son ocasionados por infecciones pulmonares. Es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en los mayores de 80 años. La incidencia y gravedad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un año y mayores de 65 años). EPIDEMIOLOGIA

4. Incidencia 1,6-13,4/1000 habitantes EEUU 258/100.000 habitantes PG 962/100.000 > 65 años Hospitalización global 22-50% NAC 6% UCI Mortalidad Variable según grupos según la etiología (61% Pseudomona; 35% S. Aureus ; <15% Leg- S. pneumoniae <10% virus – atípicos) EPIDEMIOLOGIA

5. 1. Aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño ( colonizan las vías aéreas superiores) S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gram (-) 2. Inhalación de aerosoles, (gotas de Pflügger). Virus, Mycoplasmaspp., TBC,Legionellapneumophila. 3. Vía hematógena. Bacteriemia .focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infección cutánea, etc.). S. aureusy las bacterias gramnegativas. (focos multiples) PATOGENIA

6. PATOGENIA 4. Por contigüidad Se observan en abscesos subfrénicos, ruptura esofágica, etc. bacilos gramn (-) y anaerobios. 5. Inoculación directa Por el uso de equipos médicos contaminados, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torácicas.

7. Al final y lo más importante es: COLONIZACIÓN ASPIRACIÓN + ALTERACIÓN DE LAS DEFENSAS.

8. 1.Neumonia Adquirida en la comunidad o extrahospitalaria. (NAC) 2. NeumoniaIntrahospitalaria o nosocomial (NAH) - Asociado a Ventilación mecánica. 3. Neumonia en el paciente inmunosuprimido Clasificacion de la neumonías

9. La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso. “Adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales” También se consideran NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de internación Definición de NAC

10. CUADRO CLINICO Manifestaciones Respiratorias Manifestaciones Sistémicas Tos Disnea Expectoración Dolor Pleurítico Hemoptisis Síndrome de condensación pulmonar Astenia Sensación Febril Anorexia Cefalea Mialgias

11. ExploraciónFísica: Taquicardia Taquipnea Fiebre Estertores Soplo Tubárico Vibraciones Vocales aumentadas Egofonía Submatides

12. 1.- Clínica Respiratoria 2.- Obtener confirmación de la afectación del parénquima– extensión “RADIOGRAFIA” Diagnóstico CLINICO RX Evaluar el estado general del paciente LAB, ionograma, GSA Identificar al agente etiológico MICROBIOLOGIA- SEROLOGIA (<10 cel. Escamosas +25 PMN pc) CULTIVO- Hemocultivo – Broncoscopía - Ag Urinario- PCR DIAGNOSTICO

13. Streptococcuspneumoniaees el agente causal más frecuente 37-60%. El resto de los agentes varían dependiendo del área geográfica y de las características de la población estudiada. -Haemophilus 10%, Virus 5 %, Gram (-) 4,5 % -StaphilococusAureus 3%, Legionella, -Mycoplasma 3%. Patógenos mas frecuentesNAC Rev Chil Infect (2002); 19 (3): 156 -166

14. Manifestaciones Radiológicas Condensación (imagen radiopaca heterogénea con broncograma aéreo) segmentaria Medicine 2002;8(62):3325-3329

15. Manifestaciones Radiológicas Condensación (imagen radiopaca heterogénea con broncograma aéreo) no segmentaria Medicine 2002;8(62):3325-3329

16. BRONCONEUMONIA NEUMONIA LOBAR NEUMONIA INTERSTICIAL

23. Reconocimiento y hospitalización

24. Tratamiento empírico INICIALManual Enf. Resp 2005;16:289

25. Paciente con NAC ¿> de 50 años? GRUPOS II – V Según sistema de puntuación No Si Enfermedad de Base Característica del pte Puntos Edad Hombre No años Edad Mujer No años -10 Residencia ancianos 10 Neoplasia 30 Enfermedad Hepática 20 Insuficiencia cardiaca 10 Enf. Cerebrovascular 10 Enfermedad renal 10 Det. de conciencia 20 Frec. Resp > 30/min. 20 Frec. C. > 125 lat/min 10 PAS < 90 mmHg 20 Temp.< 35 o >40oC 15 Ph < 7,35 30 BUN> 19,7 mmol/L 20 Sodio < 134 mEq/L 20 Hematocrito < 30% 10 PaO2< 50 mmHg 10 Derrame pleural 10 Glucosa > 139 mg/L 10 No Si Alt conciencia FC > 125 lpm FR >30 rpm P. S < 90 Tº < 35º > 40 No Si GRUPO RIESGO I Clin Infect Dis 2000;31:347-82

26. Escala de Fine RIESGO GRUPO BASADO EN MORTALIDAD TRATAMIENTO Bajo I Algoritmo 0.1 % Domiciliario Bajo II puntos < 70 0,6 % Domiciliario Bajo III puntos 71-90 0,9 % Individualizado Moderado IV puntos 91-130 9,3 % Hospitalario Alto V puntos > 130 27 % Hospitalario ClinInfectDis 2000;31:347-82

27. CRB 65 CONFUSION 1 F.RESPIRATORIA 1 BLOOD PESSURE 1 Edad > 65 años 1 1 ó 2 3 ó 4 0 Tratamiento hospitalario TratamientoUCI Tratamiento ambulatorio Manual Enf. Resp 2005;16:289

28. Rev Chil Infect (2002); 19 (3): 156 -166 Criterios de ingreso a UCI

29. Tratamiento CONFUSION F. RESPIRATORIA BLOOD PESSURE Edad < 65 años 1 ó 2 3 ó 4 0 Tratamiento ambulatorio Tratamiento hospitalario TratamientoUCI Amoxicilina 1 gr/8hrs o Macrólido Cefalosporina 3ra o Amox/Clavulánico + Macrólido Cefalosporina 3ra + Macrólido o Levofloxacino 500 mg/12hrs-24 Manual Enf. Resp 2005;16:289

30. Abandonar tabaco Vacunaciones Antigripal Antineumocócica PREVENCION NAC

32. NEUMONÍAS NOSOCOMIALES DRA. GLORIA AGREDA

33. Es la Neumoníaque se presentadespués de 48 a 72 horas de haberingresado a unainstituciónasistencial. Es la que se desarrolatambién antes de los 10 días posterior al alta. INTRODUCCIÓN

35. Favorecen aspiración Alteración de conciencia- Trastornos de degluciónAnestesia - Sedantes Instrumentación respiratoria Terapia inhalatoria- IntubaciónTraqueostomía- Ventilación mecánica Alteración de la flora Antibióticos- Antiácidos bloqueadores H2 de la bomba de protones CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES

36. Alteración de los mecanismos defensa generales Cáncer- Neutropenia- Desnutrición- Heridas de la piel- Quemaduras- Corticoides- Antineoplásicos- Diabetes mellitus- Edad avanzada- Enfermedades crónicas Alteración de la tos y mecanismos defensivos locales Cirugía abdominal alta- Cirugía torácicaHeridas- QuemadurasVías venosasIntubaciónSonda nasogástrica CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES

38. Otras veces faltan los datos clínicos

39. En pacientes con ventilación mecánica, diabéticos En neutropénicos y traqueostomizados, son frecuentes Pseudomonas y Acinetobacter

40. En los traumatismos craneoencefálicos, sospechar estafilococo AureusNeumonías NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.CLÍNICA.

41. Focos bronconeumónicos bilaterales Rx. De tórax:

45. Clasificación

46. NEUMONIA NOSOCOMIAL SEVERA o GRAVE Insuficienciarespiratoria. Gasometria Progresiónradiológicarápida o complicada Sepsis severa Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria Insuficienciarenal.

47. DIAGNOSTICO DE N.N. CRITERIOS CLÍNICOS DE JOHANSON Nueva imagen de condensación en Rx Presencia de secreciones bronquiales purulentas Fiebre Leucocitosis

48. N.N. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 1. Hemocultivo 2 . Cultivo de secreción Bronquial, 3. Cultivo de líquido de derrame pleural

49. N.N. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Obtención de muestra por: 1. Aspirado endotraqueal 2. Cepillo de Winderley 60-100% sensibilidad. 3. Lavado broncoalveolar 60-100% sensibilidad 4. Punción transtorácica aspirativa casi 100% sensibiidad.

50. Cepilladoprotegido Sensibilidad 33-100 % (67) Especificidad 50-100 % (95

53. La mortalidad es del 25 al 50%, incluso más en los pacientes con ventilación mecánica. Complicaciones: - Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia renal - Coagulación intravascular diseminada - Choque. Factores de mayor mortalidad: - Enfermedad de base - Edad - Tratamiento antibiótico inadecuado al inicio - Tipo de germen, más grave en bacilos Gramnegativos, S. fecalisy hongos - Duración de la ventilación mecánica. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.

54. Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con neumonía no grave o con neumonía precoz. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.

55. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO. Grupo 2. pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos. 50 Neumonías

56. Grupo 3: pacientes con neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.GRUPOS DE TRATAMIENTO.

57. GRACIAS POR SU ATENCION