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TRATAMIENTO PARALISIS CORDAL ACTUALIZACIONES
- 1. TRATAMIENTOS DE PARALISIS CORDAL Sindy Ruiz Girón Residente primer año Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello Universidad Autónoma de Sinaloa Hospital Civil de Culiacán
- 2. Introducción Parálisis de las cuerdas vocales (VFP) • Pérdida de la abducción y la aducción de las cuerdas vocales • Impacto profundo en la calidad de vida Parálisis unilateral de las cuerdas vocales (UVFP) trastorno común • Riesgo neumonía por aspiración disfonía severa o afonía Parálisis bilateral (BVFP) no común • Peligro para la vida por compromiso de las vías respiratorias
- 3. Introducción • Mujeres más afectadas (3:2) Cuerda vocal izquierda con mayor frecuencia de parálisis • NLR realiza trayectoria más larga • Más oportunidades para la compresión, la tracción, o las lesiones quirúrgicas
- 4. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Etiología Disfunción Núcleos del tronco encefálico( núcleo ambiguo) Tronco principal del vago Nervio laríngeo recurrente
- 5. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Etiología • Trauma quirúrgico iatrogénico causa mas común • Tiroidectomía la mayoría los casos Otras causas: • Endarterectomías parotídeas • Cirugía columna cervical anterior (En aumento) • Esofagectomía • Timectomía • Disección del cuello • Cirugía cardiotorácica • Resección del lóbulo pulmonar • Neoplasias malignas laringeas y no laríngeas (tiroides y esófago )
- 6. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Neurológico más común : • Accidente cerebrovascular generalmente del tronco del encéfalo (disfagia y aspiración graves) Neurológicas poco comunes : • Malformación de Arnold Chiari • Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) • Síndrome de Guillain-Barré, • Síndrome de Eaton-Lambert • Parkinson • Parálisis bulbar • Miastenia gravis • Esclerosis múltiple • Síndrome pospolio
- 7. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Causas idiopáticas Infección herpes simple del nervio vago o sus ramas (neuropatía inflamatoria) UVFP idiopática es un diagnóstico de exclusión Neurotóxicos Plomo, arsénico, mercurio Medicamentos ( raras) Alcaloides de la Vinca (vincristina y vinblastina) Cisplatino: Neurotoxicidad de causa reversible
- 8. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Enfermedades sistémicas Gota Sarcoidosis Tuberculosis Artritis reumatoide Hipotiroidismo (sólo en casos de mixedema) Intubación endotraqueal Descartar la posibilidad de luxación o subluxación del cartílago aritenoides Causas traumáticas Lesiones contundentes o penetrantes en el cuello
- 9. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Síntomas • Principal :disfonía o afonía en casos severos • VFP compensada se presenta con un sonido débil y entrecortado • Compensación por contracción compensatoria • A menudo con disfagia a líquidos ppal y solidos • Tos débil e ineficaz
- 10. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Examen físico Busca de adenopatías y alteraciones en la tiroides Parálisis palatina en combinación con VFP ipsilateral puede lesión vagal alta Examen de la nervios craneales s (CN XI y XII) debido a la proximidad con el CN X La "inmovilidad" es un hallazgo físico y no un diagnóstico : Determinar causa
- 11. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Ayudas Diagnosticas Laringoscopia flexible Electromiografía Pronóstico y diferenciar UVFP vs patología de la articulación Videoestroboscopia : Anormalidades en el movimiento de las cuerdas vocales Tomografía computarizada : Infiltración neoplásica Resonancia magnética de cuello : Neoplasias malignas mediastínicas Trago de bario modificado l : Deglución y riesgo aspiración en casos asociado de disfagia Laboratorios : investigación de la causa
- 12. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Artritis cricoaritenoidea • Fijación de la articulación cricoaritenoidea • Etiología neuromuscular • Signo de la fijación : Ausencia de la movilidad pasiva durante la laringoscopia rígida realizada con anestesia general • Causa :Artritis reumatoide, traumatismos contusos externos e intubación endotraqueal prolongada Luxación del cartílago aritenoides 1.Edema del cartílago aritenoides 2. Diferencia en el nivel de las cuerdas vocales, una dislocación anterior 3. Ausencia de un "signo de empujón", que es un breve movimiento lateral Diagnóstico diferencial
- 13. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Tratamiento Observación clínica Terapia de voz Laringoplastia por Infiltración Laringoplastia abierta de medialización Aritenopexia de aducción Subluxación cricotiroidea
- 14. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Tratamiento 2. Remisión de patología del habla para fortalecimiento de la voz o terapia de deglución, según lo indicado 3. Intervención quirúrgica temprana: Inyección de aumento 1. Observación de 6 a 12 meses, reservando tratamiento para pacientes con síntomas continuos
- 15. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Terapia de voz Pacientes que no pueden o no desean a un procedimiento quirúrgico Complemento postquirúrgico Dirigida a fortalecer la musculatura intrínseca laríngea Mejorar el cierre glótico
- 16. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) • Runings en 1911, Congreso Alemán de laringología utilizó cera de parafina dura • Década de 1970, cuando el único tratamiento viable aumento de inyección con teflón irreversible • En ocasiones se asocia con un resultado vocal desfavorable • la intervención quirúrgica temprana no era aconsejable en esta época Laringoplástica moderna -Intervención quirúrgica temprana una excelente opción -Actualmente, de 6 a 9 meses intervalo antes de proceder con el tratamiento quirúrgico - LEMG refleja retorno espontáneo del movimiento de las cuerdas vocales
- 17. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Indicaciones de Intervención temprana : • Aspiración causada por VFP • Evidencia de graves de lesión por denervación (clase V) en LEMG • Parálisis del NLR causada por un carcinoma pulmonar • Lesión en cirugía torácica iatrogénica • Demandas vocales de alto nivel ( vendedores, clérigos, maestros, abogados) Aumento por inyección del cuerdas vocales con materiales temporales Medialización temprana
- 18. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) • Profesionales que dependen de una voz útil • Valorar urgencia de una intervención quirúrgica temprana • Muchos optarán por contemporizar el aumento vocal • (por ejemplo, Gelfoam, carboximetilcdeulosa y ácido hialurónico)
- 20. PARÁLISIS UNILATERAL DE LAS DE LAS CUERDAS VOCALES (UVFP) LEMG Guía crucial para el cirujano Tratamiento y observación Temporal vs permanente
- 21. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Tratamiento quirúrgico Inyección de Aumento • Materiales temporales : Contemporizar la voz del paciente durante semanas o meses mientras se espera que vuelva a funcionar Materiales temporales : Contemporizar la voz del paciente durante semanas o meses mientras se espera que vuelva a funcionar
- 22. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Consideraciones generales antes del procedimiento • Sentado erguido para proporcionar retroalimentación fonatoria • Sala de procedimientos de un hospital o sala de endoscopia • Distonía cervical y temblor, puede ser difícil de tratar • Anticoagulantes deben dejar de tomar antes de las inyecciones
- 23. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) LARINGOPLASTIA CON ANESTESIA LOCAL • Ventajas • Comodidad del paciente • Mejor retroalimentación de voz LARINGOPLASTIA CON ANESTESIA GENERAL • Ventajas • Mayor precisión y paciencia • comodidad (inhibición del reflejo nauseoso ) • Desventajas • Falta de retroalimentación vocal para medir la inyección
- 24. PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Abordaje transcutáneo o perioral Laringoplastia bajo anestésico local en la clínica con guía telescópica flexible o rígida Profunda de las cuerdas vocales Cara medial del músculo TA En la membrana vocal media y posterior Cuidado Se debe tener cuidado de no inyectar superficialmente en Reinke Consideraciones En la técnica
- 25. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Anestesia local transtraqueal 1. 2 a 4 ml de lidocaína al 4%hacia la luz de la tráquea (fuerte reflejo de tos) 2. Punción por debajo del cartílago cricoides (membrana cricotiroidea) 3. visualizar con endoscopio flexible o rígido 4. Cánula de Abraham (2 a 4 ml de lidocaína en la base de la lengua) o gotear anestésico sobre la laringe 5. Lidocaína también se puede nebulizar como anestesia
- 26. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Bloqueo del nervio laríngeo superior • SLN está a medio camino entre el hueso hioides arriba y el borde superior del cartílago tiroides abajo • A medio camino entre el borde anterior línea media y el asta superior del hueso hioides • Se inyectan de 1 a 2 mililitros de anestésico • Se prefiere guiado por ecografía • Área superficial a la membrana tirohioidea
- 27. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) • Abordaje transcutáneo • Puntos de referencias • Tiroides: Muesca ('"V“) • Encima de la muesca tiroidea • Perforar la mucosa laríngea (pecíolo 1flca de la epiglotis) • Abordaje tirohioideo • Perfora la mucosa laríngea • inyección de cuerdas vocales Aguja de calibre 25G Doblada a 45°
- 28. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) • Abordaje transtiroideo Puntos de referencia: • Muesca tiroidea “V” • Marca la línea media • Borde inferior del cartílago tiroides • Espacio cricotiroideo • Inserta aguja a través del cartílago tiroides • 6 a 12 mm lateral a la línea media • 3 a 5 mm sobre su borde inferior Inyección de cuerdas vocales
- 29. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) • Abordaje perioral
- 30. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP)
- 31. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Complicaciones de la anestesia local • Poco frecuente • Reacciones vasovagales • Parestesias periorales y lengua • Alteraciones visuales, aturdimiento y disartria • Espasmos musculares y tinnitus • Reacciones alérgicas, pero suelen ser leves • Cianosis. • Arritmias, convulsiones, infarto de miocardio, coma y muerte
- 32. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Materiales de implantes de medialización • Actualmente incluyen tiras de Gore-Tex • Sistema Montgomery de silicona preformada • Bloque silas tic • Hidroxiapatita • YoCoM systerm • Implante de titanio
- 33. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Medialización Laringoplastia (ML) • Técnica para aumentar o medializar las cuerdas vocales • Dimensiones: anteroposterior, medial-lateral y superior-inferior • Tratamiento estándar a largo plazo • Antes :Implantes de elastómero de silicona (Sila.stic) en lugar de cartílago • Actualmente incluyen tiras de Gore-Tex
- 34. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP Laringoplastia abierta de medialización Considerar la cirugía abierta: • Déficit de cierre glótico es importante (+2 mm) • Inyecciones no consiguen su propósito • Tiroplastia Tipo I de Isshiki • Cuerda vocal paralizada se proyecta medialmente hacia la otra mediante un implante sólido a través de una laringoplastia de medialización abierta
- 35. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) •Precisa y resultados de voz superiores •Uso ha disminuido Bloque Silastic •Actualmente material de elección •Amplitud de buena a excelente intraoperatoriamente •Desventajas : Disfonía posoperatoria ,edema paraglótico o hemorragia submucosa •Precaución adicional en casos de ML bilateral •Dexametasona pre y postoperatoria Tiras de Gore-Tex o implantes prefabricados Elección del material del implante de medialización • Resultados a largo plazo después de la implantación • Ninguno ha demostrado ser superior a otro
- 36. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Errores más común • Colocación del implante demasiado anterior (calidad de voz forzada) • Colocación de un implante más grande • Experiencia con cirugía ML (> 10 y una frecuencia de 2 o más por año)
- 37. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Aducción de aritenoides: •Es un complemento •implica la colocación de una sutura (proceso muscular del aritenoides hasta región anterior en el cartílago tiroides) Indicaciones: • Falta de contacto con el proceso vocal durante la fonación (gran espacio posterior)
- 38. TRATAMIENTO PARÁLISIS UNILATERAL DE CUERDAS VOCALES (UVFP) Uso de nimodipino en Tto de VFP aguda • La literatura sugiere que es neuroprotector al reducir la apoptosis celular después de una lesión neuronal y promover el brote axonal en los ganglios de Ranvier • La evidencia existente respalda el efecto positivo de la nimodipina en la recuperación de las cuerdas vocales • Se necesitan mas ensayos clínico
- 39. PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES (BVFP) Inmovilidad bilateral (BVFI) puede ser causada por Con o sin fijación CA BVFP o estenosis glótica posterior (PGS) Etiologías mas común BVFP- BVFI Lesión quirúrgica iatrogénica (55,5% a 82,8%) Mas frecuente en cirugía de tiroides
- 41. PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES
- 42. PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Presentación clínica y evaluación • Dificultad respiratoria • Cuerdas vocales suelen desplazarse pronto hacia la línea media • Conduce a un estrecho de 1 a 3 mm • Entrada glótica en forma de hendidura • Estridor leve o con obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal
- 43. PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Historial clínico • Historial quirúrgico (cuello, tórax ) • Procedimientos neuroquirúrgicos • Comúnmente con la tiroidectomía • En la mayoría de los casos desarrollan estridor inmediatamente • Habla con frases cortas y apresuradas • interrupciones estresantes e inspiratorias
- 44. PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Consideraciones diagnosticas Exploración completa Evaluación de los nervios craneales Examen laringoscopio flexible Serología Pruebas de laboratorio Anomalías congénitas : Solicitar análisis cromosómico Casos inexplicables : Solicitar RMN
- 45. PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Diferenciar entre VFP, actividad muscular laríngea sincinética Útil para determinar el pronóstico Mide recuperación de la movilidad de las cuerdas vocales Determinar causa es de origen periférico o central Ayuda a seleccionar cuerda vocal candidara a procedimiento de agrandamiento glótico Electromiografía laríngea
- 46. TRATAMIENTO DE PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Neuropráxica del NLR : Expectante con intubación y corticosteroides intravenosos por varios días Si BVFP sintomática 5 a 10 días Traqueostomía Asegurar la vía aérea • Método inicial : intubación endotraqueal • Decisión sobre la vía aérea a corto o largo plazo
- 47. TRATAMIENTO DE PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Estridor agudo posterior a la extubación Descompensación ventilatoria progresiva Requiere reintubación 24 a 36 horas + corticoterapia intravenosa Segundo intento de extubación Nueva descompensación Requiere una traqueotomía
- 48. TRATAMIENTO DE PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Pacientes que toleran la extubación Toxina botulínica • Evitar una intervención quirúrgica ablativa o una traqueotomía • Toxina botulínica : Se e asocia con disfonía rara vez disfagia • Dosis repetidas cada 3-6 meses para mantener el efecto
- 49. TRATAMIENTO DE PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES • Terapia a plazo Aumento de la luz glótica Procedimientos Lateralización física de una (o ambas) cuerdas vocales Aumento ablativo de la glotis posterior Aumento del lumen a través de la expansión de la placa glótica posterior Abducción aritenoidea
- 50. TRATAMIENTO DE PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Lateralización física de la cuerda vocal Abducción aritenoidea mediante sutura endoscópica sobre una de las cuerdas vocales paralizadas Y se extraen a través de la piel del cuello Aumento ablativo de la glotis posterior: Resección de la cuerda vocal y el ventrículo Aritenoidectomía o cordotomía o una combinación de ambas técnicas Aumento de la luz a través de la expansión de la placa glótica posterior: División cricoidea posterior Retracción lateral amplia de las mitades cricoides posteriores y colocación de stents a largo plazo. Abducción aritenoidea -Tracciona el proceso muscular hacia delante y hacia abajo para abducir la cuerda vocal
- 51. TRATAMIENTO DE PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES TERAPIAS NERVISOSAS Anastomosis reinervación Reparación de la solución de continuidad del nervio Indicada en las parálisis unilaterales con una cuerda vocal contralateral sana Anastomosis primaria de extremo a extremo: Reanastomosis microscópica directa Injerto de interposición primaria Secciones por patología tumoral mayores de 5 mm Extraer un injerto del asa cervicalis o asa del nervio hipogloso
- 52. TRATAMIENTO DE PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Reinervación selectiva Objetivo : Restauración de la funcionalidad respiratoria y fonatoria de la laringe Nervios que se activan sincrónicamente con la respiración 1ra raíz del nervio frénico Reinervación del músculo cricoaritenoideo posterior apertura laríngea Anastomosis de rama anterior del nervio recurrente y la rama nerviosa que inerva el musculo tirohioideo
- 53. TRATAMIENTO DE PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES Estimulación laríngea • Estimuladores implantables • Mantienen la movilidad y los patrones de voz • Protocolos experimentales • Estimulación eléctrica del músculo cricoaritenoideo posterior para generar una abducción • Avance tecnológico continuará ofreciendo un potencial para una aplicación eficiente en a lo largo de la próxima década Pablo Torrico-Román1 , Ramón González-Herranz2 , Postoperative laryngeal paralysis in thyroid and parathyroid surgeryRev. ORL vol.11 no.2 Salamanca abr./jun. 2020 Epub 13-Oct-2020
- 54. GRACIAS
Notas del editor
- y ocasionalmente, parálisis unilateral de las cuerdas vocales (UVFP) es potencialmente mortal si la protección de las vías respiratorias es deficiente
- desde el tronco encefálico hasta la laringe, proporcionando más oportunidades para la compresión, la tracción, o las lesiones quirúrgicas.
- (RLN, por sus siglas en inglés) que irriga el lado afectado de la laringe. Fibras corticobulbares de la corteza cerebral. descienden a través de la cápsula interna y hacen sinapsis en la Neuronas motoras en el núcleo ambiguo. El núcleo ambiguo es el área dentro del tronco encefálico (médula) desde de donde surgen las fibras que contribuirán al vago nervio. Las neuronas motoras inferiores abandonan el núcleo de forma ambigua. y viajar lateralmente, saliendo de la médula entre la oliva y la pirámide como una serie de ocho a diez raicillas. Estos Las raicillas se fusionan en una sola raíz nerviosa Etiología El SLN proporciona sensación a la laringe glótica y supraglótica, como así como la entrada motora al músculo cricotiroideo (Cf), que controla el alargamiento y el tono de las cuerdas vocales. El RLN El NLR inerva el cricoaritenoideo posterior (PCA) ipsilateral y el interaritenoideo (lA). (un músculo no apareado), cricoaritenoideo lateral (LCA) y músculos tiroaritenoideos (TA)
- de la inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales El recorrido más corto y oblicuo del NLR derecho parece predisponerlo a sufrir lesiones
- Chiari es una afección en la cual el tejido cerebral se extiende hacia el canal espinAL ambert-Eaton (LEMS) es un trastorno presináptico autoinmune de transmisión neuromuscular caracterizado por una debilidad muscular fluctuante y una disfunción neurovegetativa,
- Casi todos estos trastornos tienen otros signos obvios de enfermedad neurológica progresiva además de VFP unilateral y, en muchos casos, la condición neurológica ya ha sido diagnosticada antes de que el paciente presente quejas de voz Además, no existen estudios que evalúen el beneficio de corticosteroides o medicamentos antivirales en el tratamiento de esta condición.
- Inmovilidad, ya sea por parálisis o fijación articular.
- del músculo cr ipsilateral
- Compresión neural CN X y la infiltración por un proceso neoplásico del cuello o de la tiroides puede conducir a VFP en casos avanzados /a/. La parálisis palatina en combinación con VFP ipsilateral puede indicar un... alto... vagal lesión. ... "bueno" (por ejemplo, en un vagal izquierdo parálisis, el paladar se retrae hacia la derecha). En el caso de parálisis palatina, el paladar se retrae hacia el lado no afectado... "bueno" (por ejemplo, en un vagal izquierdo parálisis, el paladar se retrae hacia la derecha). de estos nervios craneales adyacentes justifica una evaluación radiográfica exhaustiva de la base del cráneo. laríngea Estronboscpia puede mostrar un cierre incompleto o una gran brecha glotal
- Las tasas de recuperación después de tiroidectomía han sido reportadas en un 50% para parálisis unilaterales y un 23% para la recuperación de las bilaterales [20], aunque en este último caso es difícil de definir con precisión debido a su baja frecuencia.
- Parálisis unilateral Las estrategias de manejo incluyen: un período de observación, terapia de voz y deglución, intervención quirúrgica temporal o permanente Obviamente, estas estrategias de tratamiento pueden superponerse o pueden utilizarse simultáneamente, pero se debe elaborar un plan de gestión b. ML permanente o inyección de aumento de las cuerdas vocales con efectos duraderos
- un buen soporte abdominotorácico respiratorio y fonador.
- Período de espera vigilante de 9 a 12 meses antes de la cirugía Laringoplástica moderna Intervención quirúrgica temprana una excelente opción Actualmente, de 6 a 9 meses intervalo razonable antes de proceder con el tratamiento quirúrgico Decisión debe hacerse de forma individual de hallazgos en LEMG realizados en serie refleja una probabilidad considerablemente menor de retorno espontáneo del movimiento de las cuerdas vocales. Período completo de observación de 6 a 9 meses puede No es necesario y puede ser práctico proceder con un tratamiento quirúrgico permanente incluso a los 4 o 5 meses Decisión debe hacerse de forma individual puede ser práctico proceder con un tratamiento quirúrgico permanente incluso a los 4 o 5 meses
- Aumento por inyección del cuerdas vocales con materiales temporales) deben considerarse en esta población Medialización temprana de la inyección temporal puede disminuir la necesidad de una intervención permanente especialmente reparación de aneurisma aórtico)
- FACTORES DEL PACIENTE QUE AFECTAN LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA LA PARÁLISIS DE LAS PLIEGUES VOCALES Pacientes con comorbilidad cardiopulmonar y otras comorbilidades médicas significativas : ML o aumento de inyección realizado bajo anestesia local
- pueden no ser candidatos para un anestésico general (es decir, para microlaringoscopia con inyección en las cuerdas vocales). laringoplastia de medialización (ML
- -Espuma de gel como es de acción demasiado corta para justificar una viaje al quirófano -Cymetra o AlloDerm micronizado no requiere pruebas cutáneas.y dura entre 2 y 4 meses. La duración del efecto es algo variable e impredecible Grasa autóloga algunos pacientes tener una reabsorción completa de la grasa en 2 meses, mientras que otros muestran persistencia de la grasa durante años. -Hidroxiapatita de calcio fue desarrollado como una alternativa más duradera para el aumento Inicialmente se creía que duraría hasta De 2 a 5 años, estudios más recientes han demostrado excelentes resultados a largo plazo, pero con una duración promedio de solo 18 meses -Ácido hialurónico tiene implicaciones potenciales para uso tanto en el aumento de las cuerdas vocales como en el tratamiento de la cicatriz de las cuerdas vocales, pero requiere más estudios -colágeno bovino Inyectables duraron de manera confiable de 4 a 6 meses y fueron un buena sustancia para contemporizar, pero recientemente se suspendieron y ya no están disponibles.
- pero las ventajas de estos procedimientos se obtienen siempre que hayaadherencia a estos principios.La gran mayoría de los pacientes tolerará estar despierto.procedimiento laríngeo; sin embargo, la preparación del paciente esbásico. El cirujano debe explicar claramente el procedimiento,incluyendo la aplicación de anestesia tópica y medirel nivel de comodidad y ansiedad del paciente. Es esencialpara explicar las sensaciones anormales producidas por el uso tópico
- La selección para la por inyección depende de la experiencia y el nivel de comodidad del cirujano (57). LARINGOPLASTIA CON ANESTESIA LOCAL Ventajas Comodidad del paciente Mejor retroalimentación de voz LARINGOPLASTIA CON ANESTESIA GENERAL Ventajas Mayor precisión y paciencia comodidad (inhibición del reflejo nauseoso ) Desventajas Falta de retroalimentación vocal para medir la inyección
- evitar la alteración de la capa superficial de la lámina propia. Pérdida permanente de la función vibratoria) Espacio subepitelial este espacio como la lámina propia superficial
- 45 a 60 minutos de anestesia.dentro Equipos y medicamentos necesarios para Anestesia tópica laringofaríngea Solución tópica de lidocaína al 4% Oximetazolina Anestesia paranasal Cánula de Abraham Se utiliza una cánula de Abraham para gotear anes tópicos·thetlc sobre la laringe.
- SLN está a medio camino entre el hueso hioides arriba y el borde superior del cartílago tiroides abajo, y a medio camino entre el borde anterior línea media y el asta superior del hueso hioides Se inyectan de 1 a 2 mililitros de anestésico área. superficial a la membrana tirohioidea
- A:. Puntos de referencia para el enfoque de 1flyrohyold para la inyección de cuerdas vocales Se muestran la tiroides.muesca ('"V“)puntos muestra el área de la piel que se debe anestesiar. B: abordaje tirohioideo paracuerdas vocales . La aguja entra justo por encima del nivel de la muesca tiroidea y hacia abajo a través del espacio preePIGLOTICO para perforar la mucosa laríngea aproximadamente enel nivel del pecíolo 1flca de la epiglotis. C: Abordaje tirohioideo para inyección de cuerdas vocales. D: perfora la mucosa laríngea cerca del pecíolo de las caplglottls para el abordaje
- Cartílago transtiroideo o transaicotiroideoAbordaje de membranaLa piel y el tejido blando que recubren el cartílago tiroides.hasta el nivel del pericondrio, debe seranestesiado (F'tg. 73.5A). El objetivo de estos dos enfoques Figura 73.5 A:. Puntos de referencia para el cartílago transtirol y los abordajes transcrlcotirol para la voz.doblar la inyección. Se muestran una muesca tiroidea (''V•) que marca la línea media, el borde inferior del cartílago tiroides (línea delgada) y la espacio cricotiroideo (línea gruesa). El círculo punteado muestra el área depiel que debe estar anes1letizada. B: Abordaje de cartílago trans1flyrold para inyección de cuerdas vocales. ElLa aguja se inserta a través del cartílago tiroides en un punto aproximadamente de 6 a 12 mm lateral allínea media y de 3 a 5 mm sobre su borde inferior. El ángulo de inserción de la aguja es exactamente perpendicular a la lámina del cartílago tiroides. C: Abordaje transt:cartílago hyrold para inyección de cuerdas vocales. D: El n&nildle es gallina "experimentando" la mucosa desde dentro de la cuerda vocal derecha para confirmar el nñ.po'hion durante los abordajes del cartílago transtiroideo y transcricotiroideo.
- FA: Equipo para inyección peroral de cuerdas vocales. Una aguja doblada B: Inyección peroral de cuerdas vocales. Figure 73.3 A: Equipment for peroral vocal fold Injection. A bent needle from Merz A.Qsthetlcs (tap: Franksville, WI) and the orotracheal Injection Instrument (bottom: Medt:ronlc Xomed, Jacksonville, FL) are shown. B: Peroral vocal fold Injection.
- Vista de laringoscopia con fibra óptica derecha aumento de inyección de pliegues. R: Preinyección. B: Inyección inicial.
- olapso cardiovascula Compromiso hepático, insuficiencia renal.o bloqueo cardíaco Toxicidad sistémica niveles altos de anestésico Toxicidad sistémica niveles altos de anestésico
- La Tiroplastía de Medialización o Tipo I, es la cirugía de elección para el tratamiento de la parálisis de cuerda vocal unilateral, y con la finalidad de reposicionar la cuerda vocal que se encuentra paralizada a una posición mas favorable para contactar con la cuerda sana. Es una cirugía que se realiza a través del cuello, colocando una prótesis por dentro del cartílago de la laringe. Las prótesis mas utilizadas son las prótesis de Silastic (silicón) o Gore-Tex.™ La cirugía se realiza en quirófano, con el paciente despierto con sedación muy ligera.
- Un estudio preliminar reciente también evaluó un balón de silicona ajustable. implante en laringes caninas extirpadas (58). y Aducción de Aritenoides (AA) el cirujano debe ser consciente de estas tres dimensiones y tener la capacidad de controlar la forma del implante en cada uno de estos dimensiones. ML es una operación que tiene una premisa simple (colocación de implante para la medialización de las cuerdas vocales) pero Los matices están presentes. que puede afectar significativamente la éxito de la cirugía
- La técnica consiste en abrir una pequeña ventana en el cartílago tiroideo por la que se introduce una prótesis para medializar la cuerda vocal paralizada. Las prótesis pueden ser de bloque de silicona, titanio, goretex o de Montgomery Se realiza bajo anestesia local y sedación para poder calibrar y ajustar la prótesis mediante emisión de voz por parte del paciente y laringoscopia con fibroscopio Sus resultados tienden a durar más tiempo y le dan al paciente una voz más estable en comparación con la laringoplastia por inyección. La capacidad de manipular y reposicionar el aritenoides en el momento de la medialización es una clara ventaja sobre la laringoplastia por inyección. Es posible la revisión del implante después de la medialización abierta, con remoción total del implante en caso de infección o cuando ya no sea necesario
- colocar un tubo endotraqueal 6.0 (o más pequeño) para evitar inducir edema laríngeo Fibrosis excesiva Aplicación Profunda de sustancia del músculo TA ( < 7%) Cápsula fibrosa alrededor del implante Elección del material del implante de medialización Resultados a largo plazo después de la implantación Ninguno ha demostrado ser superior a otro son reversibles fue una técnica preferida por muchos cirujanos. La voz se volverá áspera y entrecortada (10 mg), seguidas de dos dosis adicionales (8 mg) a las 8 y 16 horas postoperatoriamente. 1el periodo de postoperatorio La disfonía es variable, pero puede durar entre 2 y 6 semanas. Casos raros pueden durar hasta 3 meses
- ( edema perioperatorio de las cuerdas vocales que oscurece la precisión visualización en el momento de la cirugía primaria) se ha demostrado que disminuye la probabilidad de complicaciones posoperatorias (incluida la falta de voz mejora)
- Aritenopexia de aducción La aducción aritenoidea actúa a través de la tracción directa sobre el cartílago aritenoides en su proceso muscular (usando una sutura) Videoestroboscopia : Contacto del proceso vocal y las cuerdas vocales
- altura y, por lo tanto, es útil preoperatoriamente para evaluar si un paciente necesita un AA. MPf de menos de 5 segundos También se ha identificado como un predictor de la necesidad de AA. Regeneración del nervio a través de un efecto en sus canales de calcio Se necesitan mas ensayos clínico
- porque este grupo de pacientes representa una población más heterogénea tanto de casos de parálisis como de estenosis. Es claro que la mayoría de los pacientes con BVFP presentan una simple Cuadro diagnóstico que apunta a lesión quirúrgica iatrogénica. involucrando ambos RLN; en estos casos, poco estudio diagnóstico Malignidad (esofágica o broncogénica), neurológica. traumático. y las causas idiopáticas representan el resto de casos. A diferencia de los datos enumerados para BVFP. BVFI no tienen una causa dominante (2) (ver Tabla 69.5), probablemente Etiología . En la mayoría de los casos, La BVFP es causada por una lesión quirúrgica iatrogénica (55,5% a 82,8%), y la mayoría de estos casos ocurren durante la cirugía de tiroides (3, 4, 83). Malignidad (esofágica o broncogénica), neurológica. traumático. y las causas idiopáticas representan el resto de casos. A diferencia de los datos enumerados para BVFP. BVFI no tienen una causa dominante (2) (ver Tabla 69.5), probablemente
- La presentación clínica de BVFP es considerablemente diferente de la observada en pacientes que presentan UVFP.
- Sección transversal conocida del nervio acción en algunos casos. En los casos en los que no hay corte profundo y se realiza quirúrgicamente de forma inmediata.
- Pediatría : hidrocefalia y malformación de Amold-Chiari Neurología y Medicina Interna Casos no iatrogénicos de BVFP son raros
- para evaluar la base del cráneo, patología del tronco encefálico, del cuello o del mediastino la resonancia magnética es particularmente valiosa porque El 40% de los casos es de origen neurológico Electromiografía laríngea La electromiografía laríngea (EMGL) evalúa la señal eléctrica de las descargas neuromusculares del músculo tiroaritenoideo (rama del nervio recurrente) y el músculo cricotiroideo (rama del nervio laríngeo superior, rama externa).
- Asegurar la vía aérea Método inicial : intubación endotraqueal Decisión sobre la vía aérea a corto o largo plazo
- En los casos en los que, bien accidentalmente o bien necesariamente el nervio sufra una sección intraoperatoria, debe ser inmediatamente reconstruido Anastomosis primaria de extremo a extremo: es posible la reanastomosis microscópica directa. Esto se puede lograr con sutura o pegamento. Cuando se usa una sutura de 6/0 ó 7/0 se colocan 3 ó 4 puntos perineurales usando instrumentos microquirúrgicos. Injerto de interposición primaria, sobre todo en secciones por patología tumoral mayores de 5 mm); se puede extraer un injerto del asa cervicalis o más frecuentemente asa del nervio hipogloso −técnica de Miyauchi− [92], el nervio cervical transverso o el nervio supraclavicular.
- han sido puestas en su justo lugar debido al fracaso repetido, aunque ello no ha moderado el interés por ello Han sido impredecibles y decepcionantes