Trastornos suprarrenales, hipercortisolismo e hipocortisolismo. Cushing, enfermedad de Addison.

1. TRASTORNOS
SUPRARRENALES
Cuitláhuac Arroyo R.

2. Contenido
 Reseña anatomofisiológica
 Síndrome de Cushing
 Enfermedad de Addison
• Definición
• Epidemiología
• Manifestaciones
clínicas
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Pronóstico

3. POMC
Principiosdemedicinainterna.Harrison18vaedición:capítulo342

4. Guyton and Hall: Textbook of medical phisiology, 12 ed, chapter 77.
Acrofase
Nadir

5. Guyton and Hall: Textbook of medical phisiology, 12 ed, chapter 77.

6. Zona glomerular: Mireralocorticoides.
SRAA- ACTH 5-10%.
Zona fasciculada: glucocorticoides
y andrógenos.
ACTH.
Zona reticular: Andrógenos.
DHEA
Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal
disorders. 2013 Elsevier.

7. Síndrome de Cushing: definición.
 Conjunto de signos y síntomas resultado de una
exposición excesiva y prolongada a glucocorticoides
libres circulantes.
Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome. Lancet. 2006 May
13;367(9522):1605-17

9. SíndromedeCushing:
etiologíayepidemiología
c
Cushing
exógeno causa
más común
Cushing
endógeno: 80%
enfermedad de
Cushing

10. Síndrome de Cushing: etiología y
epidemiología.
Causas endógenas de enfermedad de Cushing Relación
mujer:hombre
%
Dependientes de ACTH 90
Enfermedad de Cushing 4:1 75%
Secreción exógena de ACTH (tumores bronquiales, pancreáticos, carcinoma
de células pequeñas, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, otros)
1:1 15%
No dependientes de ACTH 4:1 10%
Adenoma adrenocortical 5-10
Carcinoma adrenocortical 1
Raros: Enfermedad suprarrenal primaria pigmentada nodular, hiperplasia
adrenal masiva, Sx McCune-Albright
<1
Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

11. Síndrome de Cushing: etiología y
epidemiología.
 0.7-2.4 casos nuevos por millón de habitantes por año. 1
 1-2 por 100 mil habitantes por año. 2
 En poblaciones de estudio de obesos en especial con DM2 e
hipertensión con pobre control la prevalencia es del 2-5%.
1. Newell J, Bertagna X et al. Cushing´s syndrome. Lancet 2006; 367: 1605–17
2. Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

12. Manifestaciones clínicas
 Acné
 Hirsutismo
 Pérdida de cabello
 Ganancia de peso
 Lipodistrofia
 Facies de luna llena
 Equimosis
 Estrias abdominales
 Insomnia
 Amenorrea
Condiciones asociadas
 Diabetes mellitus
 Hipertensión
 Osteoporosis
 Artralgias
 Trastornos psicosociales
Gabriel Zada. Diagnosis and multimodality management of Cushing´s disease.
International journal of endocrinology 2012

13. ¿Diferencias?
Alhambra M, Tenorio C, etal. Despistaje rutinario de Cushing
en pacientes con obesidad mórbida ¿Es realmente necesario?
Nutr Hosp. 2014;29(5):1020-1023
Características en común
Hirsutismo
Acné
Anormalidades menstruales
Joroba de búfalo
Abultamiento supraclavicular
Prediabetes
Hipertensión arterial

14.  354 pacientes con obesidad. Excluyendo aquellos con características
cushinoides, medicamentos, depresión*
 Se evaluaron características clínicas, perfil lipídico, glucosa en ayuno,
carga oral 75 gr de glucosa, cortisol y ACTH basal.
 Test de supresión de dexametasona 1 mg.
Baydur S, Hacer S, etal. Routine Screening for Cushing´s syndrome is not required in patients presenting
with obesety. ISRN endocrinology Volume 2013, Article ID 321063, 4 pages.

15. Baydur S, Hacer S, etal. Routine Screening for Cushing´s syndrome is not required in patients presenting
with obesety. ISRN endocrinology Volume 2013, Article ID 321063, 4 pages.
ACTH (N: 0–46 pg/mL) y cortisol (N: 5–28 𝜇g/dL) medidos a las 8 am.
2 pacientes (0.5%) fallaron a suprimir cortisol a menos de 1.8 𝜇g/dL
Ambos con niveles indetectables de ACTH, ambas con adenoma suprarrenal.
Screening unicamente a obesos con características cushinoides con hipertensión,
intolerancia a la glucosa o dislipidemia.

16. Características clínicas más específicas
Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93:1526,
2008

17. Características clínicas más específicas
Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab 93:1526, 2008

18. Características clínicas más específicas
 En niños ganancia de peso
con velocidad de
crecimiento disminuida.
Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
Clin Endocrinol Metab 93:1526, 2008

19. Diagnóstico
¿Quién debe ser sometido a más exámenes?
 Excluir consumo de glucocorticoides (1A)
 No protocolizar a otro grupo de pacientes (1C)
 Características anormales para su edad (osteoporosis,
hipertensión).
 Características múltiples y progresivas en particular las más
predictivas de Cushing.
 Niños con ganancia de peso pero con velocidad de
crecimiento disminuida.
 Incidentaloma adrenal compatible con adenoma
 Diabetes mellitus e hipertensión poco controladas
Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab 93:1526, 2008

20. Diagnóstico
Young W. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J
Med 2007;356:601-10.

21. Young W. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007;356:601-10.

22. Diagnóstico
NiemanLKetal:ThediagnosisofCushing'ssyndrome:AnEndocrineSociety
ClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab93:1526,2008
>1.8
μg/dl
>145
ng/dl
>50-100μg/día

23. Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-S12

25. Test de dosis baja de dexametasona
 En sujetos normales su administración suprime ACTH y
cortisol.
 1 mg VO 23-24 hrs y medición de cortisol a las 8-9 hrs.
 Normal menor a 1.8 μg/dl.
 Medicamentos
 Depuración disminuida de dexametasona
en enfermedad renal y hepática.
Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab 93:1526, 2008
No utilizar en mujeres embarazadas o
consumiendo estrógenos.

26. Excreción urinaria de cortisol libre
 No se altera por medicamentos que
alteran las globulinas fijadoras de
cortisol.
 Condiciones fisiológicas o
patológicas que aumentan cortisol.
 TFG < 60 disminuye excreción de
cortisol.
 *Toma y conservación.
Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab 93:1526, 2008
No utilizar en enfermedad renal
crónica.

27. Cortisol salival nocturno
 Equilibrio con cortisol
sanguíneo.
 Ausencia de nadir nocturno.
 Normal 23-24 h: < 145 ng/dl.
 Alterado por tabaco y regaliz.
Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab 93:1526, 2008

28. 104 27 13 1745 5273
Sensibilidad 96.3% y
especificidad 97.1% para
diferenciar Cushing de
controles.

29. Lila AR, Sarathi V, etal. Cushing's syndrome: Stepwise approach to diagnosis. Indian J Endocr Metab
2011;15:317-21.

30. Diagnosticamos Cushing ¿Qué
sigue después?
Principiosdemedicinainterna.Harrison18vaedición:capítulo342
Test de estumulación con CRH: ACTH menor a
<30 pg/ml excluye la presencia de un
hipercortisolismo dependiente de ACTH.
1 mcg x Kg de CRH.
LilaAR,SarathiV,etal.Cushing'ssyndrome:Stepwiseapproach
todiagnosis.IndianJEndocrMetab2011;15:317-21.

31. Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-S12

32. Lila AR, Sarathi V, etal. Cushing's syndrome: Stepwise approach to diagnosis. Indian J Endocr Metab
2011;15:317-21.

33. Tratamiento
 Objetivo: Revertir rápidamente las características clínicas,
normalizar niveles de cortisol y cambios bioquímicos. Control
a largo plazo sin recurrencia.
Cirugía transesfenoidea:
Remisión
• Microadenomas del 65-90%
• Macroadenomas del 50-70%
Recurrencias en 25%.
Poullon AG, Chevalier N. New options in the treatment of Cushing’s disease: a focus on pasireotide. Research
and reports in endocrine disorders. 28 May 2013.

34. Opciones de segunda línea
 Cirugía
 Radioterapia
 Adrenalectomía
bilateral (última opción).
Inhibidores de la
esteroidogénesis
Antagonistas de receptor
glucocorticoide
Poullon AG, Chevalier N. New options in the treatment of
Cushing’s disease: a focus on pasireotide. Research and
reports in endocrine disorders. 28 May 2013.
Parasireotide (SOM 230)

35.  Estudio doble ciego.
 162 pacientes con enfermedad de Cushing no candidatos a cirugía.
 20% con disminución de niveles de cortisol a objetivo deseado.
 Efectos adversos: hiperglucemia 72% y otros compartidos con otros análogos de somatostatina.

36. Pronóstico
 Los primeros reportes media de sobrevida 4.6 años.
 1952 sobrevida a 5 años del 50%.
 En la actualidad posterior a la normalización de cortisol
mortalidad similar a la población general.
 En pacientes con hipercortisolismo moderado a pesar del
tratamiento mortalidad 3.8 a 5 veces mayor.
 Características de Cushing revierten mas no normalizan.
Nieman LK et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab 93:1526, 2008

37. Enfermedad de Addison
Picture & text from original description of Addison's Disease, by Thomas Addison, in his book On the
constitutional and local effects of disease of the supra-renal capsules.

38. Definición y epidemiología
 Enfermedad de Addison: Insuficiencia adrenocortical primaria
en la cual la síntesis y secreción de glucocorticoides y
mineralocorticoides se encuentra alterada. Pico 30-39 años.
 Síndrome de Addison: Secundario. Pico 50-59 años.
1. Arlt W, Alloio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003 Mat 31; 361 (9372): 1881-93.
Aldosterona

39. Epidemiología
 Prevalencia de 120 por millón de habitantes.1
 Prevalencia de 5 por 10 mil habitantes.2
1. Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier.
2. Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342
Hipotálamo-hipofisiario 3 por 10 mil
Insuficiencia adrenal primaria 2 por 10 mil
• 50% adquirido y 50% genético
0.5-2% de la población
en países
desarrollados.

40. Etiología
 En países desarrollados 75-
80% autoinmune.
 TB es la segunda causa más
común.
 Asociación con HLA DR3 y
DR4.
Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders.
2013 Elsevier.
30-40%
60-70%

41. Adaptado de: LORIAUX DL, MC DONALD WJ. Adrenal insufficiency. In: DeGroot LJ, et al, eds.
Endocrinology, 4thed. Philadelphia: Saunders; 2001

42. Insuficiencia adrenal aguda: causas
Primario
• Adrenalectomía
• Hemorragia adrenal o necrosis por sepsis o trastorno de la coagulación.
Secundario (menos probable)
• Cirugía pituitaria
• TCE
• Necrosis o sangrado de la pituitaria (Ej. Sheehan).
• Interrupción aguda de consumo crónico de esteroides.
Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006 Dec;35(4):767-75

43. • 102 adultos mayores a 18 años con choque séptico sin previo uso de
esteroides
• 23 (22.5%) con insuficiencia adrenal definido como cortisol ≤ 10 mcg/dL
(276 nmol/L) o incremento ≤ 9 mcg/dL (248 nmol/L) 1 hora posterior a la
administración de 249 mcg de corticortropin.

44. Características clínicas
 Presentación insidiosa inespecífica o crisis adrenal.
 Síntomas por deficiencia de gluco y mineralocorticoides*
Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier.
*Enfermedad de Addison

45. Características clínicas
 Insuficiencia adrenal aguda (crisis adrenal)
• Evento que pone en riesgo la vida.
• Choque hipovolémico, nausea,
vómito, fiebre, hipoglucemia.
Estupor o coma.
Lovas K, Husebye ES. Addison´s disease. Lancet 2005; 365: 2058–61
Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342
*Desencadenado por cirugía, estrés, infecciones,
hipertiroidismo.

46. Hallazgos laboratoriales
 Hiponatremia, hiperkalemia y acidosis.
 Renina elevada puede preceder años el déficit de cortisol.
 Acidosis tubular renal tipo IV (por déficit de aldosterona)
Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier.
Arlt W, Alloio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003 Mat 31; 361 (9372): 1881-93

47. Diagnóstico
 Cortisol sérico menor a 80-100 nmol/L (3mcg/dl) de 6 a 9 am.
 Niveles mayores a 500 nmol/L(18.1 mcg/dl) excluyen
diagnóstico.
Prueba de tetracosactide (análogo ACTH)
250 mcg IM o IV.
Medición de cortisol 30 y 60 min.
Normal: pico
cortisol mayor a
415-500 nmol/L
(15-18 mcg/dL)
Secundario
1 mcg IV de
análogo de
ACTH: Normal
cortisol > 500
nmol/L
Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier.

48. Diagnóstico
250mcg
ACTH
250mcg
ACTH
<415 nmol/L (15 mcg/dL)
30 y 60 min
30 y 60 min
< 500 nmol/L (18 mcg/dL)Valores diagnósticos:
Wallace I, Cunningham S, Lindsay J. The diagnosis and investigation of adrenal insufficiency in adults. Ann Clin Biochem. 2009
Sep;46(Pt 5):351-67

49. Críticamente enfermos
 Insuficiencia adrenal si cortisol <275 nmol/L (10 mcg/dL) o
aumento de cortisol < 250 nmol/L (9 mcg/dL) posterior a la
administración de ACTH.
Crit Care Med 2008 Jun;36(6):1937

50. Prueba de hipoglucemia inducida
0.1 U /Kg de peso
Glucosa < 40mg/dl
Arango C et al. Pruebas dinámicas en endocrinología. Medicina y
laboratorio, volumen 15, 2009.

51. Investigación de la causa
 Anticuerpos contra 21 OH, P450scc,17 OH 90% de los
pacientes.
Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier.

52. • La presencia de autoanticuerpos
contra 21 OH precede a la
enfermedad.
• ACTH moderadamente elevada es
mas útil que los AA contra 21 OH
para predecir la progresión a
Addison.

53. Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

54. Principios de medicina interna. Harrison 18va edición: capítulo 342

55. Tratamiento: Mantenimiento
 Remplazo hormonal y tratar la causa.
• Prednisona 5mg VO am y 2.5mg pm.
• Ajustar a la menor dosis requerida*
• Aumentar 50% en embarazo.
Glucocorticoides
• Fludrocortisona 0.05-0.2 mg/día.
• Ajuste para mantener TA decúbito y supino
+ niveles de K+ normales.
Mineralocorticoides
• DHEA mejora estado de ánimo, fatiga y
líbido**Andrógenos adrenales
Washington manual of medical therapeutics. Chapter 24, 34ed.
Nieman LK, Chanco Turner ML. Addison's disease. Clin Dermatol. 2006 Jul-Aug;24(4):276-80.
*La mayoría de los pacientes requieren
dosis de 4 a 7.5mg/día.
Únicamente en trastorno primario
**Insuficiente evidencia.

56. Tratamiento: Manejo durante la enfermedad y
educación del paciente.
Washington manual of medical therapeutics. Chapter 24, 34ed.
Brooke AM, Monson JP. Addison´s disease. Adrenal disorders. 2013 Elsevier
Enfermedad leve
• Doblar la dosis
de prednisona
por 3 días.
Enfermedad
severa o
accidentes
• Hidrocortisona
100mg IV cada
8 horas.
• Destetar.
Cirugía
• Hidrocortisona
100mg IV cada
8 horas.
• Primera dosis
preoperatoria.
Vómitos requieren atención médica inmediata:
 Líquidos e hidrocortisona IV.
 Vial de hidrocortisona o dexametasona en casa

58. Tratamiento: Crisis adrenal.
Falla adrenal
diagnosticada
Hidrocortisona 100mg IV cada 8 horas
Solución fisiológica + dextrosa al 5% hasta resolver
hipotensión.
Disminución gradual cuando síntomas y causa
precipitante se resuelvan.
Mineralocorticoides solo cuando la dosis de
hidrocortisona <100 mg/d
Falla adrenal no
diagnosticada
Dexametasona 10mg IV D/U.
Solución fisiológica + dextrosa al 5% hasta resolver
hipotensión.
Test de estimulación con Cortrosyn. Medir cortisol a
los 30 min e iniciar hidrocortisona 100mg IV c/8
horas hasta confirmar o descartar falla adrenal.
Washington manual of medical therapeutics. Chapter 24, 34ed.

59. Pronóstico
 En 1953 la mayoría moría a los 2 años y nadie sobrepasaba
los 13 años.1
 2-3 veces mayor mortalidad.
 Cardiovascular, neoplasias e infecciones.
1. White K, Arlt W. Adrenal crisis in treated Addison’s disease: a predictable but under-managed event. European
Journal of Endocrinology (2010) 162 115–120

60. Gracias por su atención!