Corazón y Epilepsia

1. CORAZÓN Y EPILEPSIA
DR. JULIO CÉSAR HERNÁNDEZ MEJÍA
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA – NEUROLOGÍA CLÍNICA
FELLOWSHIP EN NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA Y EPILEPSIA
MEDICINA DEL SUEÑO, AASM
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2. Un buen EEG debe ir acompañado de monitoreo EKG
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3. Debería ser el EKG una herramienta útil en todo
paciente con primera crisis?
1. Wong S et al. The electrocardiograph (ECG) in a first seizure clinic. Seizure (2008) 17, 707—710
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4. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 4

5. Mortalidad en Epilepsia
2-3 veces más alta que
la población en general
Mortalidad
Relacionadas a la
epilepsia
SUDEP
(causa más frecuente)
SE Accidentes
Ahogamiento (60% en bañeras)
No relacionadas a la
Epilepsia
Tigaran S. Cardiac abnormalities in patients with refractary epilepsy. Acta Neurol Scand. 2002: 105 (Suppl. 177): 9-32
Surges et al. Enhanced QT shortening and persistent tachycardia after generalized seizures. Neurology 2010;74:421–426
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6. Las epilepsias
sintomáticas conllevan
un más alto SMR
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7. Los desórdenes cardiovasculares son una causa de incrementada
mortalidad después que el diagnóstico de epilepsia es realizado:
◦ Ictus x2-7 en epilepsia de etiología desconocida
◦ SMR para isquemia cardíaca en personas con epilepsia de 25-44 años es 5.7
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8. Cerebro y corazón
Cambios electrocardiográficos sin eventos coronarios agudos han sido reportados (con
o sin elevación de CPK-Mb):
• HSA 40-70%
• HIC 60-70%
• Ictus isquémico 15-40%
• TCE, tumores, meningitis, etc
1. Cheung R and Hachinsky V. The insula and cerebrogenic sudden death. Arch Neurol. 2000,Vol. 57: 1685-88
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9. SUDEP
Muerte súbita inesperada, no traumática y no por ahogamiento de un
paciente con epilepsia, con evidencia o no de una crisis epiléptica, en quien
el examen postmorten no revela evidencia de una causa estructural o
toxicológica de la muerte. (1)
Mecanismos: cardíaco, neurogénico y respiratorio. (2)
1. Tomson T, Nashef L, Ryvlin P. Sudden unexpected death in epilepsy: current knowledge and future directions. Lancet Neurology 2008, 7: 1021–31
2. Jansen K and Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 19 (2010) 455–460
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10. Importancia de SUDEP
Considerable interés en las complicaciones cardiovasculares asociadas al
paciente con epilepsia desde que se ha atestiguado SUDEP y una crisis
epiléptica precede la muerte (Devinsky, 2004; Tomson et al., 2008)
Espectro de anormalidades muy amplio (1)
Cambios cardíacos sutiles pueden ser utilizados en el período ictal y preictal
como posibles biomarcadores para detectar crisis(2)
1. Nei M. Cardiac effects of seizures. Epilepsy Currents, Vol. 9, No. 4 (July/August) 2009 pp. 91–95
2. Jansen K and Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 19 (2010) 455–460
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11. Estadísticas a recordar
Prevalencia de Epilepsia: 1% de la población / Riesgo de SUDEP: 1% anual
Incidencia de SUDEP: 0.7-1.3 por 1000 habitantes/año en cohortes de epilepsia (Nilsson et al,
Lancet 1998 y Tennis et al, Epilepsia 1995) y 3.5-9.3 por 1000 habitantes/año en estudios de AEDs,
dispositivos médicos y programas de cirugía de epilepsia (Dasheiff, J Clin Neurophysiol 1991, Leestma et al,
Epilepsia 1997 y Sperling et al, Ann Neurol 1999)
SUDEP – 17% de todas las muertes en epilepsia
Excede la tasa de muerte súbita por 24 veces (Ficker, Epilepsia 2000, Pedley y Hauser, Lancet 2002 y Ficker et al,
Neurology 1998)
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12. Estudio MORTEMUS
Evaluación comprensiva de arrestos cardiorrespiratorios ocurriendo en
unidades de epilepsia
VEEG + EKG de eventos
29 arrestos cardiorrespiratorios: 16 SUDEPs (14 nocturnos), 9 casi SUDEP, 4
otras causas
Mecanismo común: APNEA CENTRAL dentro de los 11 mins de terminada la
crisis
Incidencia de 5.1 x 1000 habs/año
Ryvlin P, Nashef L, Lhatoo SD, et al. Lancet Neurol 2013;12(10):966–977.
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13. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 13
Epilepsia, 52(6):1150–1159, 2011 doi: 10.1111/j.1528-1167.2010.02952.x

14. Fisiopatología
• Apnea Central
• Edema Pulmonar
Mecanismos
Respiratorios
• Arritmias, cambios del ST, etc
Mecanismos
Cardíacos
• Trastornos del control autonómico
Mecanismos
Neurogénicos
1. Jehdi L and Najm Ihmad. Sudden unexpected death in epilepsy: Impact, mechanisms, and prevention. Clev Clin J of Med. 2008, 75(2): S66-S70
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15. 1. Jehdi L and Najm Ihmad. Sudden unexpected death in epilepsy: Impact, mechanisms, and prevention. Clev Clin J of Med. 2008, 75(2): S66-S70
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16. ELEMENTOS CLAVES EN LA
FISIOPATOLOGIA:
◦ Insula, cingulado anterior y
corteza prefrontal ventromedial
◦ Hipotálamo y amígdala
1. Jehdi L and Najm Ihmad. Sudden unexpected death in epilepsy: Impact, mechanisms, and prevention. Clev Clin J of Med. 2008, 75(2): S66-S70
2. Schuele S et al. Sudden unexplained death in epilepsy: The role of the heart. Clev Clin J of Med 2007, Vol. 74 (Suppl. 1) S121–7
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17. Mecanismos respiratorios, sueño y SUDEP
SUDEP y
sueño:
40%
Sleep Med Rev 2011 Aug;15(4):237-46
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18. 1. Estudio de casos controles
2. 10 adultos, 30 crisis epilépticas
3. PGES es significativamente más larga en pacientes con crisis motoras generalizadas
4. Duración mayor a 50 segundos eleva el riesgo
5. PROFUNDA DISFUNCIÓN CEREBRAL, POSIBLEMENTE ASOCIADA A APNEA CENTRAL.
1. Lhatoo, SD, Faulkner, HJ, Dembny, K, Trippick, K, Johnson, C, Bird, JM. Ann Neurol 2010;68(6):787–796
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19. Alireza Bozorgi, Lhatoo, SD. Epilepsy Currents, Vol. 13, No. 5 (September/October) 2013 pp. 236–240
PGES: Cerebral Shutdown
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20. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 20

21. 1. Jansen K and Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 19 (2010) 455–460
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22. Taquiarritmias
Bradiarritmias
Asistolia
Trastornos del segmento ST / isquemia
cardíaca
Síncope
Trastornos de la conducción
Trastornos en la variabilidad de la FC
Anormalidades electrofisiológicas
◦ Sd. QT largo y corto
MUERTE SUBITA INESPERADA EN PACIENTES CON EPILEPSIA
(SUDEP)
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23. Taquicardia
Ictal, preictal o postictal
Tiempo de inicio desde 0.7 a 49.3 segs
Activación de la ínsula derecha
Más frecuente en epilepsia del lóbulo temporal, especialmente en origen mesial
1. Jansen K and Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 19 (2010) 455–460
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24. Biomarcador
promisorio y
no invasivo
1. Eggleston K et al. Ictal tachycardia: The head–heart connection . Seizure 23 (2014) 496–505
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25. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 25
Trastorno más
común

26. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 26
TAQUICARDIA
Puede preceder inclusive a los síntomas al inicio de la
crisis, puede ser vista inclusive antes de que la
actividad ictal sea vista en el EEG

27. Bradicardia y asistolia
Ausencia de complejos ventriculares durante al menos 3 segundos siguiendo a una crisis
epiléptica
Menos frecuente y potencial amenaza para la vida (1)
Red más compleja
Activación de la ínsula izquierda y amígdala
Más frecuente en epilepsia del lóbulo temporal, especialmente en origen mesial (2)
1. Newer C and Sarwall A. Ictal Asystole in Focal Epilepsy: To Pace or Not to Pace?. The Neurohospitalist 2015, Vol. 5(4) NP3-NP6
2. Jansen K and Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 19 (2010) 455–460
Posible
mecanismo
de SUDEP
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28. Asistolia Ictal
1. Jehdi L and Najm Ihmad. Sudden unexpected death in epilepsy: Impact, mechanisms, and prevention. Clev Clin J of Med. 2008, 75(2): S66-S70
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29. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 29

30. Desórdenes de la conducción
Comunes a pacientes con crisis epilépticas refractarias
Espectro muy amplio de desórdenes:
◦ Fibrilación atrial
◦ Taquicardia supra y ventricular
◦ Fibrilación ventricular
◦ Extrasistolias
1. Jansen K and Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 19 (2010) 455–460
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31. Isquemia cardíaca
Excesiva
estimulación
simpática
Cambios
estructurales
Evidencia de
fibrosis
miocárdica
Cambios en
el ST
Elevación de
BNP y CPK-
Mb
1. Jansen K and Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 19 (2010) 455–460
2. Natelson BH, Suarev RV, Terrence CF, Turizo R. Patients with epilepsy who die suddenly have cardiac disease. Archives of Neurology 1998;55:857-60
3. Alehan F, Erol I, Cemil T, Bayraktar N, Ogu¨ s E, Tokel K. Elevated CK-MB mass and plasma brain-type natriuretic peptide concentrations following convulsive seizures in children
and adolescents: possible evidence of subtle cardiac dysfunction. Epilepsia 2009;50(4):760–75
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32. Cambios
dinámicos del ST
en 2 pacientes a
lo largo de una
crisis focal con
generalización
TC
1. Tigaran S. Cardiac abnormalities in patients with refractary epilepsy. Acta Neurol Scand. 2002: 105 (Suppl. 177): 9-32
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33. 1. Tigaran S. Cardiac abnormalities in patients with refractary epilepsy. Acta Neurol Scand. 2002: 105 (Suppl. 177): 9-32
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FC mayor en pacientes con cambios
en el ST durante períodos ictal y
postictal

34. • Más frecuente en ancianos con factores de riesgo cardiovascular
• Posible mecanismo de isquemia secundario a sobreactivación simpática durante
GTC
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35. Cambios crónicos en epilepsia
Reducida variabilidad de la
FC
Alto tono vasomotor,
especialmente en pacientes
con epilepsia de larga data y
múltiples crisis
Disfunción autonómica en
56% de con epilepsia crónica
refractaria
1. Jansen K and Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 19 (2010) 455–460
2. Task Force of the European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology Circulation. 1996;93:1043-1065
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36. Disminución de la
variabilidad de FC
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37. 1. Taquicardia sostenida
2. Disminución de HRV
1. Surges et al. Enhanced QT shortening and persistent tachycardia after generalized seizures. Neurology 2010;74:421–426
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38. Acortamiento de QT
1. Surges et al. Enhanced QT shortening and persistent tachycardia after generalized seizures. Neurology 2010;74:421–426
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39. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 39

40. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 40

41. Sintetizando:
Mayor disfunción metabólica
con VPA, seguido de CBZ y
Fenitoína
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42. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 42

43. BIOMARCADORES
GENÓMICOS EN
CEREBRO Y CORAZÓN
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Epilepsy Behav. 2014 September ; 0: 172–179.
doi:10.1016/j.yebeh.2013.09.019.

44. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 44

45. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 45

46. Receptor AT1 y Epileptogénesis
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47. Epilepsy Currents, Vol. 13, No. 5 (September/October) 2013 pp. 241–244
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48. Prevención
BUEN CONTROL DE LA EPILEPSIA
Cirugía de Epilepsia puede cortar el riesgo
Marcapasos cardíaco es incierto
1. Jehdi L and Najm Ihmad. Sudden unexpected death in epilepsy: Impact, mechanisms, and prevention. Clev Clin J of Med. 2008, 75(2): S66-S70
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49. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 49

50. 03/10/2017 CORAZÓN Y EPILEPSIA 50

51. Marcapasos y Epilepsia
1. No claras indicaciones
2. Potencial beneficio
3. Podría prevenir subsecuentes síncopes, caídas y traumas (1-3)
1. Newer C ans Sarwall A. Ictal Asystole in Focal Epilepsy: To Pace or Not to Pace?. The Neurohospitalist 2015, Vol. 5(4) NP3-NP6
2. Strzelczyk A, Bauer S, Knake S, Oertel WH, Hamer HM, Rosenow F. Ictal asystole in temporal lobe epilepsy before and after pacemaker implantation. Epileptic Disord. 2008; 10(1):39-44.
doi: 10.1684/epd.2008.0166
3. Zubair S, Arshad AB, Saeed B, Luqman S, Oommen KJ. Ictal asystole–late manifestation of partial epilepsy and importance of cardiac pacemaker. Seizure. 2009;18(6):457-461. doi:10.
1016/j.seizure.2009.03.004
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52. Estimulador del nervio vago
1. VNS induce cambios favorables en la alternancia de la onda T
2. Balance entre actividad simpática y parasimpática
3. Disminución de SMR a los dos años posterior a implantación
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Nature Reviews Neurology 11, 3 (2015) doi:10.1038/nrneurol.2014.243
Epilepsia, 56(2):291–296, 2015 doi: 10.1111/epi .12888
Epilepsia, 55(12):1996–2002, 2014 doi: 10.1111/epi.12855

53. CONCLUSIONES PROPIAS
Existe estrecha correlación entre cerebro y corazón en pacientes con epilepsia de difícil manejo
SUDEP es la principal y más preoucupante causa de mortalidad en pacientes con Epilepsia
Las anormalidades cardiovasculares constituyen una de las principales etiologías asociadas a
SUDEP
El buen control de las crisis epilépticas es la estrategia de prevención más efectiva
El VNS podría tener efecto beneficioso en reducir muerte súbita en pacientes con alta carga de
crisis
El marcapasos cardíaco podría ser útil para prevenir caídas y síncopes, así como trauma en
pacientes con epilepsia en quienes la principal etiología es bradicardia/asistolia ictal
Estimular la cooperación entre internistas, cardiólogos y neurólogos en pacientes con epilepsia
para prevenir SUDEP
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54. Muchas gracias…
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