El documento proporciona información sobre el linfoma no Hodgkin de alto grado. Explica que constituye un grupo heterogéneo de neoplasias linfoides que se originan en los tejidos linfoides y pueden diseminarse. Su incidencia se sitúa entre 3 y 6 casos por 100.000 habitantes al año y representa el 2-3% de todas las neoplasias. Generalmente afecta a adultos y algunos subtipos son más comunes en niños y adultos jóvenes.

1. LINFOMA NO HODGKIN DE
ALTO GRADO
Madelaine García
Ana Jalón
Tania Landín
UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO
DE GUAYAQUIL
TUTORÍA DE HEMATOLÓGIA

2. INTRODUCCION
(LNH) constituyen un grupo muy heterogéneo de neoplasias linfoides.
El LNH se origina en los tejidos linfoides y se puede diseminar hasta sitios
extraganglionares
La incidencia del LNH se sitúa entre 3 y 6 casos por 100.000
habitantes/año.
Representa 2-3% de todas las neoplasias.
Es una enfermedad de los adultos, algunos subtipos son más comunes en
niños y adultos jóvenes manifestandose como los LNH de alto grado.
LNH en adultos predomina más en varones de edad media.

3. ANATOMIA
El LNH habitualmente se origina en los tejidos linfoides.

4. GENERALIDADES
El linfoma no Hodgkin tiende
a diseminarse hasta sitios
extraganglionares en
contraste con el LH.
Aunque el NHL puede ocurrir
a cualquier edad, alrededor
de la mitad de los pacientes
tienen más de 65 años.
Los LNH se deben a una
proliferación clonal de
precursores linfoides
inmaduros que pierden
capacidad para diferenciarse.
El linfoma no Hodgkin es
más común en países
desarrollados, siendo
Estados Unidos y Europa las
áreas geográficas con las
tasas más altas.

5. ORIGEN CELULAR DEL LNH

6. EPIDEMIOLOGIA
(LNH) en Estados Unidos, representando alrededor de 4% de todos los cánceres.
La incidencia del LNH se sitúa entre 3 y 6 casos por 100.000 habitantes/año.
Representa 2-3% de todas las neoplasias.
En niños constituyen el 10% de cáncer y en menores y ocupa el tercer lugar luego de las
leucemias y tumores del SNC.
LNH de adultos predomina más en varones de edad media.
En niños, más del 90% de los LNH son linfomas de alto grado.

7. Incidencia de los LNH en adultos y
niños

8. ALTERACIONES CROMOSOMICAS

9. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Origen idiopática
Virus
alteraciones
genéticas
Quimioterapia y
Radioterapia
Virus del Epstein Barr
Virus de la
inmunodeficiencia
•Helicobacter pylori
Enfermedades
autoinmunes: AR,
LES, esprúe celíaco
entre otras

10. Clasificación antigua

11. CLASIFICACION
ACTUAL SEGÚN LA
OMS

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Fiebre sin motivo aparente
• Sudoración nocturna
• Pérdida de peso
• Cansancio y debilidad
• El principal signo del linfoma no
Hodgkin es la inflamación indolora
de los ganglios linfáticos
Síntomas
generales
como:

13. LNH BURKITT
RELACIONADO CON VEB Linfoma T en el adulto
VIRUS HTVL-1

14. AFECTACION EXTRANODAL

15. ESTADIFICACION
ESTADIFICACION CLINICA DE ANN ARBOR
ESTADIO I Compromiso de un solo grupo linfático (I), o un solo sitio
extralinfático (IE)
ESTADIO II Compromiso de dos o más regiones ganglionares a un solo lado
del diafragma (II) o compromiso localizado de un sitio extralinfático y una
o más regiones ganglionares a un mismo lado del diafragma.
ESTADIO III Compromiso de cadenas ganglionares a ambos lados del
diafragma (III), el cual puede estar acompañado de compromiso linfático
extranodal (IIIE), o esplénico (IIIS), o ambos (IIIES).
ESTADIO IV Compromiso diseminado de uno o más órganos extralinfáticos
o tejidos, con o sin enfermedad ganglionar asociada.

16. DIAGNOSTICO
Biopsia del ganglio,
PAAF
Estudios
inmunológicos,
citogenéticos o
moleculares
IMÁGENES: TC-
RMN-PET
LABORATORIO:
HEMOGRAMA
COMPLETO
BIOPASIA DE
MEDULA OSEA

17. CRITERIOS DIAGNOSTICO

19. ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO DEL LNH

20. LNH DE ALTO GRADO
BURKITT
DIFUSO DE CELULAS B
MANTO
LINFOPLASMATICO

21. Linfoma de Burkitt

22. GENERALIDADES
Descrito en 1958 por Denis Burkitt en África en áreas endémicas de malaria, en niños
que presentaban compromiso de mandíbula, con eventual diseminación extranodal.
Es un tipo infrecuente de LNH conocido también como linfoma de células pequeñas
no hendidas
linfoma de células B de crecimiento rápido
Presenta una forma de presentación brusca, llama la atención la LDH elevada.
Tiende a producir síndrome de lisis tumoral durante el tratamiento

23. ETIOPATOGENIA
La translocación que
involucra al gen c-myc,
Es más frecuente en
varones, niños y
adolescentes,
Resultados del SEER
sugieren que representa
más del 30% de los
linfomas de adultos
mayores de 40 años.
Se asocia a la t(8;14),t(8;22)
o a la t(8;2) que lleva a una
desregulación del gen c-
myc que lleva a rápido
crecimiento tumoral.

24. VARIANTES CLINICAS
ESPORÁDICA
• 1 al 2% de todos
los linfomas en
Europa Occidental
y en Estados
Unidos
• VEB 30.40%
ENDÉMICA
• África Ecuatorial y
se observa en
niños
• VEB se encuentra
en la mayoría de
células
neoplásicas
ASOCIADA AL VIH
• Reciben
inmunosupresores
• Trasplantados
• VEB 30-40%

25. MANIFESTACIONES CLINICAS
•sensibilidad abdominal
•La ascitis
•hepatoesplenomegalia
•Tumor palpable de la región mandibulomaxillary
•Equimosis y / o petequias (como resultado de la
trombocitopenia)
•Signos meníngeos (de enfermedad del SNC)
•linfadenopatía indolora
•La presentación habitualmente es extranodal.
•Pacientes adultos se presentan con masa bulky
abdominal, síntomas B y laboratorio de lisis tumoral.
LINFOMA
DE
BURKITT

26. En la variante endémica la mandíbula y otros huesos faciales
corresponden al 50% de casos.
En algunas ocasiones se presenta en: íleon distal, ciego,
mesenterio, gónadas, riñones, huesos largos, tiroides, glándulas
salivales y mamas.
En la variante esporádica, la mayor parte de casos se presentan
como tumores abdominales..
En la variante asociada a inmunodeficiencia, los sitios afectados
son: ganglios y médula ósea

27. DIAGNOSTICO
La mayoría de los casos de linfoma de Burkitt tienen un fenotipo CD20+
CD10+ bcl6+ bcl2- Tdt-.
La negatividad para bcl2 y Tdt es un criterio exigible en este
diagnóstico
La detección de la translocación es actualmente relativamente simple
empleando técnicas basadas en FISH, El punto de ruptura en el gen
IgH en los casos endémicos afecta la región J, mientras que en los
casos esporádicos la translocación afecta la región switch.

28. PROTOCOLO

29. TRATAMIENTO
Esquemas de
poliquimioterapia
intensiva tipo LLA,
de corta duración.
Qt de
consolidacion,TACP.
Qt + Rituximab.
Qt intratecal. LB en HIV+. LB en ancianos

30. CONCIDERACIONES ANTES DE INICIAR EL
TRATAMIENTO
Adecuada a través
de fluidos
intravenosos (IVF) ,
idealmente
comenzando 24
horas antes de la
administración de la
quimioterapia.
Tener en cuenta, sin
embargo, que
muchos pacientes
requieren
quimioterapia de
forma urgente y, en
estos pacientes, el
tratamiento no debe
demorarse .
Mantener alto el flujo
de orina ( 200-250
mL/m2/h ) , y vigilar
estrechamente la
función renal .
Para prevenir la lisis
rasburicasa debe
administrarse en una
dosis diaria de 0,20
mg / kg IV durante 5
días.

31. GENERALIDADES
La quimioterapia es la forma principal de
tratamiento para estos linfomas.
Actualmente se están realizando estudios para
determinar si agregar un anticuerpo monoclonal,
como el rituximab, a la quimioterapia mejorará la
eficacia del tratamiento.

32. CODOX-
M/IVAC
ciclofosfamida, vincristina , doxorubicina, metotrexato de dosis alta /
ifosfamida , etopósido, citarabina en dosis alta régimen consta de 4 ciclos,
cada ciclo dura hasta que los recuentos sanguíneos se recuperan) .
Ciclos 1 y 3 implican CODOX - M ,
los ciclos 2 y 4 implican IVAC .
Tres ciclos de CODOX -M son generalmente suficientes para los pacientes de
bajo riesgo , mientras que los pacientes de alto riesgo reciben 4 ciclos totales
( 2 ciclos de CODOX -M , que se alternan con 2 ciclos de IVAC ) .

33. CODOX-M

34. IVAC
La ifosfamida 1500 mg/m2 IV
en los días 1-5 ,
Etopósido 60 mg/m2 IV en
los días 1-5
La citarabina 2 g/m2 IV cada
12 horas en los días 1-2
Metotrexato intratecal 12 mg
(pacientes mayores de 3
años de edad y) en el día 5

35. Curso I
Ciclofosfamida 200 mg/m2/d IV en los días 1-5; prednisona 60
mg/m2/d por vía oral ( PO ) en los días 1 a 7
Cursos II , IV y VI
La ifosfamida 800 mg/m2 IV durante 1 hora en los días 1-5
Mesna 200 mg/m2 IV en los días 1-5 ( a los 0, 4 , y 8 h después de la
ifosfamida )
El metotrexato 150 mg/m2 IV durante 30 minutos en el día 1 , seguido de
1,35 g/m2 IV en los próximos 23,5 horas ( dosis total : 1,5 g/m2 )
Leucovorina 50 mg/m2 IV comenzando 36 horas después de metotrexato , a
continuación, 15 mg/m2 cada 6 horas hasta que los niveles de metotrexato
en suero son < 5 X 10-8 M ( 0,05 M)
La vincristina 2 mg IV bolo en el día 1
La citarabina ( Ara-C ) 150 mg/m2/día mediante infusión continua durante
48 horas ( días 4-5 )
Etopósido 80 mg/m2 IV durante 1 hora en los días 4-5
Dexametasona 10 PO mg/m2 al día en los días 1-5

36. Cursos III , V y VII
• La ciclofosfamida 200 mg/m2 IV día en los días 1-5
• El metotrexato 150 mg/m2 IV durante 30 minutos en el
día 1 , seguido de 1,35 g/m2 IV en los próximos 23,5 horas
( dosis total : 1,5 g/m2 )
• Leucovorina 50 mg/m2 IV comenzando 36 horas después
de metotrexato, a continuación, 15 mg/m2 cada 6 horas
hasta que los niveles de metotrexato en suero son < 5 X
10-8 M ( 0,05 M)
• La vincristina 2 mg IV bolos en el día 1
• La adriamicina ( doxorrubicina ) 25 mg/m2 IV en bolo en
los días 4-5
• Dexametasona 10 mg/m2 PO día en los días 1-5

37. CICLO B
• Metotrexato 1000 mg/m2 por infusión intravenosa continua durante 24 horas en el
día 1
• La citarabina 3000 mg/m2 IV durante 2 horas cada 12 horas durante 4 dosis, en los
2-3 días 2-3
• Leucovorina Calcio 50 mg iv durante 20 minutos administró 12 horas después de
finalizada la infusión de metotrexato, seguido 6 horas más tarde por la leucovorina
15 mg IV cada 6 horas durante 8 dosis totales o hasta que la concentración de
metotrexato en sangre es < 0,1 mmol / L
• El filgrastim 10 mcg / kg / día SC comenzando 24 horas después de la última dosis
de quimioterapia y continuando hasta que el recuento de leucocitos es >
3000/mm3
• Dosis de leucovorina de calcio deben ser escalado a 50 mg IV cada 6 horas si las
concentraciones de metotrexato en suero son los siguientes :
• Mayor que 20 mmol / l al final de la infusión de metotrexato ( 24 horas )
• Mayor que 1 mol / L a las 24 horas después del final de la infusión de
metotrexato ( 48 horas)
• Mayor que 0,1 mol / L a las 48 horas después del final de la infusión de
metotrexato ( 72 horas )

38. El metotrexato intratecal en
el día 2 de cada ciclo, 12 mg
/ dosis mediante una
punción lumbar o 6 mg /
dosis vía depósito Ommaya
La citarabina 100 mg / dosis
intratecal mediante punción
lumbar o reservorio
Ommaya administró en el
día 7 de 8 ciclos
PROFILAXIS DEL SNC

39. EFECTOS ADVERSOS DEL
TRATAMIENTO
La mielodepresión (neutropenia grado 4 en
el 81-100% de los ciclos) y las infecciones
(graves en el 19-55% de los pacientes)
Toxicidades menos frecuentes incluyen
mucositis y toxicidad cerebelosa

41. LINFOMA DE CELULAS B DIFUSO

42. Definición
• El linfoma B difuso de células grandes (LBDCG) es el tipo más
frecuente de linfoma no hodgkin, pero sus características
morfológicas y genéticas son heterogéneas.
• El LBDCG se llama asi porque tienen su origen en células de línea
B, las células tumorales son linfocitos de tamaño grande, y tiene un
patrón difuso de invasión de los ganglios linfáticos.

43. Epidemiología
Su incidencia aumenta con la edad desde
0,3/100 000/año (entre los 35–39 años) a
26,6/100 000/año (entre los 80–84 años).
Más del 50% de los pacientes con LDCGB son
mayores de 60 años, por lo que constituyen un
desafío terapéutico. También es el linfoma más
frecuente asociado a la infección por HIV.
Se trata de una entidad heterogénea,
actualmente considerado un síndrome clínico-
patológico.

44. Clasificación

45. Signos y síntomas
La presentación más característica del LBDCG es una tumoración de reciente aparición en una o más
regiones ganglionares o en cualquier otra localización.
Es fácil de detectar precozmente si el abultamiento es palpable, aunque en la mayoría de las veces
no produce dolor. Las regiones ganglionares que resultan afectadas con mayor frecuencia por el
LBDCG son las cervicales y las abdominales.
Malestar
Infiltración de órganos adyacentes
Dolor o síntomas de comprensión
Las manifestaciones que producen los
linfomas de estas localizaciones son:

46. La aparición del linfoma puede acompañarse
de síntomas generales e inespecíficos como :
Debilidad
o
insomnio
Falta de
apetito
Malestar
general
Síntomas
de
depresión.

47. Localización extraganglionar
En aproximadamente un
tercio de los pacientes, el
LBDCG afecta inicialmente a
órganos que no pertenecen
al sistema linfático.
Lo más frecuente se da en el
tubo digestivo siendo la
localización principal en el
estómago
aunque pueden darse desde
las glándulas salivares y
amígdalas, hasta en el
intestino grueso.
Estas tumoraciones pueden
producir dolor y obstrucción
al tránsito gastrointestinal
normal, pero también puede
producir ulceras y
hemorragias digestivas.

48. Diagnóstico
Histología Inmunofenotipo
Citogenética
convencional
Centroblástico
Inmunoblástico
Anaplásico
Se caracteriza por una infiltración difusa que
borra completa o parcialmente la arquitectura
interfolicular o sinusoidal.
•B CD19
•CD10 es positivo en 30 a
60%,
•BCL-6 en 60 a 90%
•MUM-1 en 35 a 65%
•CD20
•CD22
•CD30 es positivo en el
anaplásico.
•CD79a, sIg ó cIg.
•proteína bcl-2 es positiva
en 50% de los casos.
Expresan marcadores: Reordenamiento clonal de
genes de inmunoglobulina.
Reordenamiento de BCL-2 =
20%
Reordenamiento de BCL-6 =
30%
Mutación de BCL-6 = 70%
Reordenamiento de MYC: 9-
17%
EBV usualmente negativo
excepto en inmunodeficiencia

49. Tratamiento
TRATAMIENTO DE
LOS ESTADIOS
PRECOCES (I Y II)
Estadios I y I E no
voluminoso y sin
factores de riesgo
Estadios I y II no
voluminosos con
factores de riesgo
Estadios I y II
voluminosos

50. TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS PRECOCES (I Y II)
R-CHOP 21 x 3 +
RT locorregional
en campo
comprometido
(30-36 Gy).
R-CHOP x 6
R-CHOP x 3. PET.
Si PET es
negativo
completa 1 ciclo
más de R-CHOP.
Si el PET es
positivo: RT de
consolidación.
Este grupo de
pacientes presenta
una sobrevida libre
de enfermedad a 10
años del 90 %.

51. Estadios I y II no voluminosos con factores de riesgo
R-CHOP 21 x 3 y RT en campo comprometido
R-CHOP 21 x 6
En este grupo la sobrevida libre de eventos a 5 años es del 70 %.
Se desaconseja la RT en glándulas salivales para evitar boca seca y pérdida
de dientes, y en mujeres jóvenes si está involucrada la mama
LDH elevada
Edad mayor de
60 años
PS > 2
Síntomas B
(Nivel de
recomendación
2 b)
Factores de riesgo

52. R-CHOP 21 x 6 +/- RT locorregional (30-40
Gy en campos comprometidos) (Nivel
evidencia 2 a)
Presentan una sobrevida libre de eventos
a 5 años del 49 % (similar a la de la
enfermedad avanzada).
Estos pacientes son tratados como los
estadios avanzados con 6 a 8 ciclos de R-
CHOP.
Estadios I y II voluminosos

53. II. TRATAMIENTO DE
LOS ESTADIOS
AVANZADOS (III Y IV)
R-CHOP 21 x 6 ú 8 ciclos
(nivel de evidencia 1)
En algunos casos de
enfermedad voluminosa
podría ser beneficiosa la RT
En TAC del promedio de
tratamiento, se consideran
con respuesta a los pacientes
con reducciones > del 50%
de la masa tumoral inicial. Se
completará con 6 a 8 ciclos.
TRATAMIENTO DE
PACIENTES RECAIDOS
Y REFRACTARIOS
Factores del paciente (edad,
comorbilidades, función
cardíaca, etc)
Momento de la recaída
(precoz, tardía, estadío)
Proyecto terapéutico (si es
candidato a consolidación
con autotrasplante
La elección del esquema de rescate dependerá de:

54. Nuevos tratamientos para el LDCGB
Los estudios de expresión génica han permitido el desarrollo de múltiples
fármacos frente a dianas moleculares en este linfoma. Están en desarrollo:
• nuevos anticuerpos monoclonales anti-CD20
• inhibidores de deacetilasas de histonas
• inhibidores de syk, bortezomib
•inhibidores de m-TOR
•Enzastaurina
•bevacizumab y lenalidomida

55. LINFOMA LINFOBLASTICO DE
CELULAS T

56. GENERALIDADES
• Es un tipo de linfoma no hodgkin agresivo que
afecta especialmente a niños.
• En adultos es relativamente raro pero supone
una tercera parte de los linfomas que se
diagnostican en niños y jóvenes.
• Se clasifica según si es de precursores B o T
pero este último es el más habitual.

57. GENERALIDADES
• Más del 90% de los pacientes se halla en
estadios avanzados de la enfermedad
(estadios III y IV).
• Las células cancerígenas del linfoma
linfoblástico son las mismas que las de la
leucemia linfoblástica aguda (LLA).
• Un 60% acaba desarrollando leucemia
linfoblástica aguda (LLA).

58. ESQUEMA TRATAMIENTO
• La combinación de quimioterapia habitual en
otros linfomas agresivos, denominada CHOP
(ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y
prednisona), no ofrece buenos resultados.
• El tratamiento debe basarse en esquemas
propios de la leucemia linfoblástica aguda
para conseguir tasas de remisión elevadas (70-
90%) en niños y mucho menores en adultos.

59. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
• Debido a la pobre respuesta al tratamiento en
adultos, en ocasiones se recomienda la
administración de altas dosis de quimioterapia
seguidas de un trasplante autólogo o
alogénico de progenitores hematopoyéticos.

61. LINFOMA DE CELULAS DEL
MANTO

62. GENERALIDADES
• El linfoma del manto constituye el 5-10% de
los casos de linfomas no hodgkin.
• Sus caracteristicas en cuanto a los marcadores
inmunologicos son las siguientes:
CD19 (+), CD20 (+), CD22 (+), CD23 (-), CD24 (+),
CD79a (+), CD43 (+), FMC-7 (+), BCL-2 (+), CD5
(+), CD10 (-), HLA-DR (-).

63. GENERALDADES
• Es caracteristica la expresion de ciclina nuclear
D1 (+) y el gen PRAD-1.
• En la mayoria de los linfomas del manto, las
secuencias del gen de las cadenas pesadas de
las inmunoglobulinas no estan mutadas y la
presencia o ausencia de la mutacion no tiene
significado pronostico.
• La alteracion citogenetica especifica es la
t(11;14) (q13;q32).

64. GENERALIDADES
• El gen de la ciclina D1 (CCN D1, PRAD-1) que
estáen la banda 11q13, se yuxtapone a la region
de las cadenas IgH en la banda 14q32.
• Este hecho, conduce a la desregulacion en la
expresion de la ciclina D1.
• Mediante estudios con microarrays se ha
identificado un grupo de 42 genes que
diferencian el linfoma del manto de los linfomas
difusos de celula grande y del linfoma linfocitico
de linfocitos pequenos.

65. PROTOCOLO

66. PROTOCOLO

67. PROTOCOLO

68. PROTOCOLO

69. PROTOCOLO

70. NCCN GUIDELINES

71. NCCN GUIDELINES

72. NCCN GUIDELINES

73. NCCN GUIDLINES

74. NCCN GUIDLINES