Presentación de cáncer de vía y vesícula biliar

1. Patologia Biliar Maligna
Tania Parra Morales
Jhon Medina Salazar
CIRUGIA 2016-2

2. Cáncer de Vesícula Biliar

3. Epidemiología
 Las altas tasas en América del Sur, particularmente en Chile, Bolivia y Ecuador, así
como algunas zonas de la India, Pakistán, Japón y Corea
 Incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000 habitantes en los EE.UU.
 Es la neoplasia gastrointestinal más común en ambos nativos americanos del
suroeste y en los mexicano-americanos
 Incidencia aumenta con la edad, las mujeres se afectan dos a seis veces más que
los hombres
 Es más común en caucásicos que en los negros

4. Factores de Riesgo
 Inflamación crónica de la vesícula
Incidencia global en
pacientes con colelitiasis
de sólo 0,5 a 3 por ciento
Cálculos mas de 3cm
mayor riesgo
Incidencia global en
pacientes con v. de
porcelana varia de 0-60%
Pólipos más grandes
contienen focos de cáncer
invasivo
Ecografía de cribado anual
de la vesícula biliar se
recomienda en estos
pacientes

5. Infeciones
Portador crónico de Salmonella
Helicobacter citotoxinas derivadas
de proteínas de la superficie
Reflujo de jugo pancreático en el
árbol biliar
Reflujo pancreaticobiliar
Aumento en los niveles de amilasa,
activación de enzimas proteolíticas,
alteraciones en la composición de
la bilis, daño del epitelio biliar,
inflamación, distensión ductal, y
formación de quistes.
metildopa, anticonceptivos orales,
e isoniazida
Trabajadores en el aceite, papel,
químicos, calzado, textil y fibra de
acetato de celulosa, mineros
expuestos al radón y fumadores de
cigarrillos
Obesidad y niveles elevados de
azúcar en la sangre

6. Patogénesis
Colelitiasis
Irritación crónica
de la mucosa
Transformación
maligna
Unión anómala del conducto
pancreatobiliar
Mutación K-ras y
p-53
mutaciones en la
beta-catenina
(CTNNB1) son
frecuentes en los
adenomas

7. Clínica
Se presenta
-Sospecha de malignidad por síntomas
-Malignidad encontrada en TAC o ecografía tomado por otra razón
-Malignidad encontrada en examen de patología en colecistectomía simple
-Dx temprano
Asintomático
Síntomas de colecisitis o colelitiasis.
Dolor, anorexia, vomito, cólico biliar, malestar general, perdida de peso
Cuadro obstructivo (Sx Mirizzi)
Signo Courvoisier
Excepciones pancreatitis crónica, obstrucción biliar parasitaria, quiste de colédoco congénito, hepático común la obstrucción del conducto
proximal al despegue del conducto cístico

8. Diagnóstico
Lesión de forma irregular en el
espacio subhepático, masa
heterogénea en la luz de la
vesícula biliar y pared de la
vesícula) engrosada de forma
asimétrica
El hallazgo de un pólipo de más
de 10 mm debe incrementar la
sospecha de cáncer de vesícula.
Útil en la estadificación y tto
Se observa la masa, el
engrosamiento de las paredes,
afectación ganglionar y
metástasis.
RM y la CPRM diferencia lesión
maligna de benigna
RM para invasión en el ligamento
hepatoduodenal, encajamiento de
la vena porta, y la afectación de
los ganglios linfáticos.
Coloangiografia, la CPRE y la
colangiopancreatografía
transhepática percutánea son de
poca utilidad.

9. Histología
Macroscópicamente puede aparecer
infiltrante, nodular, papilar, o una
combinación de estas.

10. Estadificación

11. Tratamiento
• Colecistectomía abierta
Pólipos
• T1a : Colecistectomia (afección ganglionar <3%)
T1b: colecistectomía extendida (incluye drenaje de las cadenas de ganglios linfáticos. ) (colédoco y 2cm del margen hepático)
T2: colecistectomía radicial
Cáncer tras colecistectomía
• Cáncer de vesícula resecable sin enfermedad metastásica realiza resección
• Si afectación locorregional avanzada se realiza resección hepática extendida
Pacientes con sospecha preoperatoria
de cáncer de vesícula biliar
• T3-T4 se hace resección radical que incluye al menos los segmentos IVb y V, si bien a menudo requiere una heparectomía central que
comprenda los segmentos IV, V y VIII.

12. Supervivencia
 T1 buen pronostico
 T2 depende de la afectación ganglionar y la resección radical en este contexto
mejora la supervivencia a 5 años de un 20- >60%
 T3 supervivencia a 5 años <20 %
 T4 presentan una supervivencia de 13 meses
 Supervivencia global para este tipo de cáncer es inferior al 15%.

13. Cáncer de las vías biliares
Colangiocarcinoma

14. Generalidades
 Entidad patológica poco frecuente
 Pésimo pronostico
 División del conducto biliar en función de la localización de la obstrucción
 Lesiones del tercio medio son infrecuentes
Lesiones proximales:
perihiliares e
intrahepaticas
Lesiones distales: de
región periampular

15. Epidemiologia
 Incidencia 0.3 %
 1 por cada 100.000 personas en USA
 3.000 casos nuevos cada año
 Edad promedio 50 - 70 años
 Relación hombres - Mujeres 1.3:1

16. Factores de Riesgo
Inflamación crónica del árbol biliar y proliferación celular compensatoria
 Colangitis esclerosante primaria
 Quistes del coledoco
 Colitis ulcerosa
 Hepatolitiasis
 Anastomosis bilioenterica
 Infección de la vía biliar
 Fasciolas hepaticas, nitrosaminas en la dieta, exposicion a dioxina
Estasis
biliar
Cálculos en
el conducto
biliar
Infección

17. Histología
 95% corresponden a adenocarcinomas
Esclerosante
• Vía biliar proximal
• Fibrosis
periductal con
patrón
concéntrico y
oclusión del
conducto
Nodular
• Distal -
proliferaciones
intraluminales
• Mas común:
masa firme
asentada en la
pared con
crecimiento hacia
la luz
Papilar
• Distal -
proliferaciones
intraluminales
• lesión polipoidea
blanda con
menos fibrosis
periductal (mejor
pronostico)

18. A nivel anatómico…
 Distales
 Proximales
 Perihiliares: 2/3  Tumores de Klatskin
 De acuerdo con su situación anatómica se clasifican mediante: Bismuth-Corlette
 Colangiocarcinoma intrahepatico
 Carcinoma Hepatocelular
Tipo I Limitado al colédoco
Tipo II Incluyen la bifurcación sin invasión de
los conductos intrahepaticos
Tipo III a Se extiende al conducto intrahepatico
derecho
Tipo III b Se extiende al conducto intrahepatico
izquierdo
Tipo IV Incluye ambos conductos
intrahepaticos

19. Estatificación
 Sistema de estatificación TNM
 Difiere en función de la localización anatómica

20. Manifestaciones Clínicas
 Ictericia Indolora
 Dolor CSD, prurito, orina oscura, anorexia,
fatiga y perdida de peso
 Colangitis (manipulación de la vía biliar)
 Asintomáticos (Hiperbilirrubimemia,
aumento de las concentraciones de
fosfatasa alcalina y gammaglutamil-
transferas)

21. Estudios de Laboratorio
 Hiperbilirrubinemia
 FA
 Marcadores Tumorales (CA 125 y el antígeno carcinoembrionario : Difer: Otras
neoplasias TGI y Ginecologicas)
 CA 19-9  sensibilidad de 79% y especificidad de 98%, si el valor sérico es >129
U/ml (Colangitis y otras neoplasias)

22. Estudios Radiológicos
 Estudio de la Ictericia Obstructiva
 Ecografía de vías biliar
 Dilatación del árbol biliar
intrahepatico con vesícula biliar y
conductos distales respecto al
tumor de calibre normal o
colapsados
 Cáncer de conductos distales:
dilatación del conducto biliar intra y
extraheppatico y de la vesícula biliar,
DESCARTANDO LA PRESECIA DE
CALCULOS EN EL CONDUCTO BILIAR
 Colangiografia

23. Tomografía
 Valoración de la enfermedad Metástasica y evaluacion de resecabilidad
 Identificar la localización del tumor y la relación con estructuras vasculares

24. CPRE (Colangiopancreatografia retrograda
endoscópica) CTP (Colangiografia transhepatica
percutánea)
 Determinar la extensión proximal de Tumor
 Valoraciones de Tumores de conducto biliar
distal
 Determinar el alcance proximal de la
resección

25. Tratamiento
 Sospecha Clínica y Radiológica  Exploración
 Sin contraindicaciones para la resección
 7 – 15% presentan enfermedad benigna
 50% hallazgos que impiden la resección
 Metástasis peritoneales
 Metástasis Hepáticas
 Lesiones localmente avanzadasColangiocarcinoma distal
• Pancreatoduodectomia
• Desarrollo en planos
submucosos
• Tasa de supervivencia 5
años del 50%
Colangiocarcinoma
proximal
• Resección en bloque
del colédoco y
parénquima hepático,
ganglios linfáticos
• Clasificación de

26. • Lesiones I y II : resección del colédoco, colecistectomía y
resección con un margen de 5 a 10 mm
• Lesión II: resección hepática parcial (Resección del lóbulo
caudado
• Lesión III y IV: Resección compleja y reconstrucción de la
vena porta y la arteria hepatica

27. Tratamiento Paliativo
 Paciente en quien se detecta preoperatoriamente enfermedad irresecable o
incurable
 Alivio de la ictericia y el dolor y la obstrucción duodenal
 Vías de drenaje endoscopicas o percutaneas
 CPRE como técnica de drenaje biliar (Colangiocarcinoma distales)
 Opioides VO o endovenosos
 Endoprotesis duodenales

28. Bibliografía
 Mehrotra B. Gallbladder cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, and
diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (acceso Agosto 20
de 2016.)
 Sabisnton. Tratado de cirugía. 19 ed. Editorial El sevier, 2014
 Schwartz, S.l., Principios de Cirugía, 10 ed, Editorial McGraw Hill, 2015.