PLAN PARA REDUCCION DE MORTALIDAD MATERNA..ppt

Programa IMSS/Oportunidades
Instituto Mexicano del Seguro Social
IMSS-Oportunidades
Plan de intervención para reducir la mortalidad materna
y perinatal en IMSS-Oportunidades

Mas allá de las causas o entidades patológicas que desencadenan el
fallecimiento, existen 2 factores que condicionan de manera
trascendente la muerte de una mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y estas son:
1.Inoportunidad o retraso en el diagnóstico y/o instalación de
tratamiento
2.Tratamiento inadecuado y/o ineficaz (generalmente por inadecuada
capacidad técnica)
En cuanto a la inoportunidad, se deben reconocer 3 momentos de retardo en
la atención efectiva de las complicaciones, situación que se ha categorizado
en el marco conceptual de las tres demoras:
1)Al decidir solicitar atención
2)Al trasladar a la mujer a la unidad de salud
3)En recibir atención especifica efectiva

Objetivo General:
- Reducir la mortalidad materna y perinatal en el ámbito de IMSS-
Oportunidades.
Objetivos específicos:
1. Fortalecer las acciones de prevención primaria (planificación familiar,
control prenatal y control del puerperio) para reducir la mortalidad materna
y perinatal.
2. Identificar y abordar oportuna y eficientemente los casos potenciales de
mortalidad materna y perinatal
3. Desarrollar una respuesta organizada y sistemática ante eventos críticos.
4. Establecer un sistema de monitoreo, asesoría y supervisión permanente
para evitar la recurrencia.
5. Erradicar las acciones de mejora rutinaria e inefectiva del trabajo creativo
de los grupos de conducción del programa.

Ámbito de aplicación:
El presente plan de acción es de aplicación
obligatoria para el personal de los Grupos de
Gestión, Equipos Multidisciplinarios, Equipos de
Asesoría y Supervisión Zonal, Equipos de Salud de
las unidades médicas, Cuerpos de gobierno y
personal operativo de Hospitales Rurales del
Programa IMSS-Oportunidades.
El presente plan toma como base la ruta crítica
para la atención de embarazos de alto riesgo
que se esquematiza a continuación:

Líneas estratégicas
Con base en el análisis de los casos de muerte materna y perinatal ocurridos
en los últimos 5 años, en IMSS-Oportunidades se determinaron las
siguientes 3 líneas estratégicas, como las mínimas necesarias para lograr
una efectiva y real disminución de los casos de muerte materna
I.Vigilancia epidemiológica, que incluye:
•Vigilancia epidemiológica activa de embarazadas de riesgo
Control, identificación y monitoreo de embarazadas de alto riesgo como
casos potenciales de muerte materna, lo cual incluye: Sistema de detección
oportuna de embarazos de alto riesgo y abordaje de embarazo de alto riesgo (ruta
crítica)
•Vigilancia epidemiológica de la muerte materna y perinatal:
oBúsqueda intencionada de casos de muerte materna
oNotificación inmediata de muerte materna y perinatal
oConfrontas interinstitucionales
oIntegración de expedientes de auditoria de muerte materna

2. Fortalecimiento de la calidad de la atención médica, que incluye:
1.Fortalecimiento de la competencia técnica
oGarantizar habilidades mínimas del personal (médicos y parteras) para
considerarlo como calificado, a través de el diagnóstico, capacitación, evaluación
y certificación en:
Control prenatal
Atención de parto
Atención de urgencias obstétricas
Control del puerperio
2.-Habilitación de entornos, que incluye:
o“Triage” obstétrico en UMR
oEquipamiento mínimo (equipo, instrumental y medicamentos) del personal
“calificado” que brinda atención en la comunidad en UMR y Hospital Rural
oReferencia “controlada” y oportuna de casos complicados (Red interinstitucional
de atención a mujeres con complicaciones obstétricas y rutas de decisiones para
traslados). “Traslado responsable y continuidad de la atención”

3.- Supervisión y Evaluación, que incluye:
1.Supervisión, evaluación y asesoría
1. Supervisión y asesoria.
2. Evaluación.
Es fundamental que exista un liderazgo organizacional para desarrollar
cíclicamente las 4 fases de gestión de la calidad y resolver
exitosamente el problema de la muerte materna, así como mantener un
control claro de las acciones realizadas y los efectos alcanzados, en
este sentido habrán de definirse responsabilidades claras de cada línea
de acción.

Fases de la gestión de la calidad
Decisión:
Establecimiento de metas, unidades y/o localidades
a intervenir, acciones y actividades a desarrollar y
responsables
Implementación: Ejecución y seguimiento de acciones y actividades
Evaluación: Medir y analizar los logros, metas, acciones realizadas de acuerdo
a las programadas
Análisis: De la eficiencia, resultado e impacto de las acciones y
actividades implementadas

I.Vigilancia epidemiológica, que incluye:
1.Vigilancia epidemiológica activa de embarazadas de riesgo
2.Control, identificación y monitoreo de embarazadas de alto riesgo como casos
potenciales de muerte materna, lo cual incluye: Sistema de detección oportuna de
embarazos de alto riesgo y abordaje de casos potenciales (ruta crítica)
Introducción
El embarazo constituye un proceso fisiológico trascendente en la vida de las
mujeres, en el cual el organismo presenta una serie de cambios adaptativos a las
nuevas condiciones, estableciéndose un frágil equilibrio entre los diferentes
aparatos y sistemas del cuerpo, el cual, puede ser roto por una serie de factores y
circunstancias de tipo biológico, psicológico y social desencadenando daños y
lesiones que pueden ser temporales o permanentes llegando incluso hasta la
muerte, esta serie de circunstancias se denominan, “factores de riesgo” y al
embarazo que presenta uno o varios factores de riesgo se denomina
“embarazo de alto riesgo”

El control prenatal tiene como objetivo fundamental además de vigilar la
evolución de las principales variables propias de la gestación: ganancia de peso,
crecimiento y desarrollo fetal, TA, etc., prevenir y/o identificar oportunamente
cualquier factor que favorezca o aumenta la probabilidad de desarrollar
alguna patología o complicación con el fin de eliminarlo o controlarlo.
Es importante considerar que los factores de riesgo pueden presentarse en forma
paulatina y progresiva o bien, súbitamente incluso en embarazos aparentemente
"normó evolutivos”, de ahí la importancia, que en cada consulta prenatal se debe
determinar o actualizar la presencia o no, de algún o algunos factores de riesgo
para tomar medidas efectivas y oportunas, para su control o eliminación. Otro
elemento importante a considerar es que cada factor de riesgo tiene
diferente “peso” en la probabilidad de desarrollar alguna complicación, de
ahí la importancia determinar el tipo y la “urgencia” en las medidas que vamos
a adoptar y no tratar a todos los embarazos de riesgo con las mismas medidas o
con la misma intensidad

En resumen es muy importante recordar que en cada consulta
prenatal debemos:
1.Identificar la presencia o no de algún o algunos factores de
riesgo.
2.Evaluar la gravedad o el “peso” que tiene ese factor en el
desarrollo de alguna complicación
3.Tomar medidas efectivas y oportunas para su control o
eliminación.

Vigilancia epidemiológica activa de embarazadas de riesgo
Con base en el análisis de las muertes maternas ocurridas en IMSS-
Oportunidades, se ha detectado, que a pesar de que en prácticamente
todas las consultas prenatales se determina o califica el riesgo de la
embarazada, no se toman medidas para evitar que este riesgo
repercuta en la salud materna, o si bien se adoptan medidas, estas no
son acordes a la gravedad o magnitud de los riesgos.
Derivado de esto es necesario implementar mecanismos que nos permitan
detectar a los embarazos con riesgo, evaluar el tamaño del riesgo y tomar
medidas, de ahí que sea necesario adoptar mecanismos para una vigilancia
epidemiológica activa de los embarazos de alto riesgo, donde el equipo
de salud deberá llevar un registro especifico de los embarazos con alto
riesgo de acuerdo al riesgo obstétrico calculado en cada consulta
prenatal (según MF-5), realizando un seguimiento “especial” de estos
casos ya que representan “casos potenciales de muerte materna” y
deberá diferenciarse del control de las embarazadas de “bajo riesgo”

Sistema de detección y abordaje de casos potenciales
Entre las principales causas de las defunciones maternas se encuentran la
demora en la detección de complicaciones y en el inicio de su tratamiento, así
como la derivación inoportuna y en malas condiciones, por lo que resulta
indispensable por una parte que toda la estructura intervenga para realizar la
detección oportuna y por otra parte que exista un eficiente control y
conocimiento general de que hacer cuando se presente un caso.
Objetivos:
Desarrollar sistema de detección oportuna de casos que puedan evolucionar
a complicaciones que a su vez deriven en daño a la salud o muerte.
Establecer ruta de decisiones efectivas en el abordaje de complicaciones o
inminencia de complicación obstétrica.
Establecer medidas anticipadas a eventos críticos para resolverlos
eficientemente

Habrá que diferenciar a la mujer que por sus características tiene mayor riesgo de
presentar complicaciones (mujer con alto riesgo obstétrico o reproductivo), la
mujer que aún cuando se haya clasificado con bajo riesgo, presente una
complicación durante el embarazo, parto y/o puerperio y aquella que cursa un
internamiento y cuenta con características clínicas que requieren especial
atención institucional para prevenir un desenlace fatal.
De esta manera se otorgara un tratamiento específico a la mujer que es conocida con
alto riesgo obstétrico, otro a la mujer que presenta alguna complicación no esperada
que derive en urgencia obstétrica y por tanto requiera una respuesta institucional
organizada y sistemática, y un tercer esquema para a las pacientes que estando
ingresadas a la unidad médica presenten características especiales que requieran ser
atendidas para evitar que se conviertan en casos de muerte materna.
•La detección de casos se iniciara con la estructura comunitaria, que será la encargada
de realizar la detección de mujeres embarazadas a través de l@s promotor@s
voluntari@s, asistentes rurales, parte@s y medic@s tradicionales, quienes informaran
al equipo de salud cada 15 días de la altas y bajas del censo de mujeres embarazadas,
así mismo el equipo de salud informara de mujeres remisas o que presentan alguna
problemática durante su cita de control prenatal que requiera especial atención de la
estructura comunitaria.

Habrá que diferenciar a la mujer que por sus características tiene
mayor riesgo de presentar complicaciones (mujer con alto riesgo
obstétrico o reproductivo), la mujer que aún cuando se haya
clasificado con bajo riesgo, presente una complicación durante
el embarazo, parto y/o puerperio y aquella que cursa un
internamiento y cuenta con características clínicas que requieren
especial atención institucional para prevenir un desenlace fatal.
De esta manera se otorgara un tratamiento específico a la mujer que
es conocida con alto riesgo obstétrico, otro a la mujer que presenta
alguna complicación no esperada que derive en urgencia obstétrica y
por tanto requiera una respuesta institucional organizada y
sistemática, y un tercer esquema para a las pacientes que estando
ingresadas a la unidad médica presenten características especiales
que requieran ser atendidas para evitar que se conviertan en casos de
muerte materna.

•La detección de casos se iniciara con la estructura comunitaria, que
será la encargada de realizar la detección de mujeres embarazadas a
través de l@s promotor@s voluntari@s, asistentes rurales, parte@s y
medic@s tradicionales, quienes informaran al equipo de salud cada 15
días de la altas y bajas del censo de mujeres embarazadas, así mismo
el equipo de salud informara de mujeres remisas o que presentan
alguna problemática durante su cita de control prenatal que requiera
especial atención de la estructura comunitaria.

El riesgo obstétrico, será evaluado en cada consulta prenatal por
el equipo de salud, a partir del análisis realizado con apoyo del
formato MF5 y se incluirán como pacientes de alto riesgo,
aquellas mujeres que no obstante calificar con menos de cuatro
puntos en la MF5 (lo que las sitúa en bajo riesgo) tengan 15 años o
menos, 35 años o más o que sean multíparas. (Cuadro 1)

Grupos Voluntarios
Identifican a Embarazadas
Equipo de Salud UMR/HR
Inicio del control prenatal y asignación de RO
Bajo riesgo
Menos de 4
Alto riesgo
4 y más
Menor de 19 años
Mayor de 35 años
Multípara
Control prenatal en UMR
Atención institucional o acompañada del parto
Inclusión al sistema de vigilancia activa de la embarazada de
alto riesgo
Control prenatal en UMR, consultas 1,3, 4,5,7
Control prenatal en HR: 2, 6
Cuadro 1.- Valoración de Riesgo Obstétrico
Referencia oportuna
con certificación a
hospital para su
atención de parto

Una vez establecido el riesgo obstétrico, la mujer continuará
control prenatal en primer nivel, cuando sea de bajo riesgo y será
revalorada cada mes para reasignar RO y modificar manejo si en
algún momento se reclasifica con alto riesgo.
Si continúa durante todo el embarazo como bajo riesgo se
programa atención del parto en unidad médica ya sea por médico,
auxiliar o partera calificada acompañada con el médico de la
unidad.

•Cuando una mujer se clasifique como de alto riesgo se deberá derivar
para valoración en segundo nivel, integrarse al sistema de vigilancia
activa de la embarazada de alto riesgo y deberá recibir en el hospital al
menos las consultas 2 y 6 por el ginecoobstetra (ó mas en caso de que
el riesgo lo amerite y el ginecoobstetra lo determine), este deberá emitir
la contrarreferencia al equipo de salud y al grupo comunitario a través
del volante diseñado con este fin, indicando las medidas que las
autoridades locales, el grupo comunitario y el equipo de salud, deberán
realizar respecto al caso especifico en cuestión, y en caso de que el
embarazo cursara sin complicaciones programara la atención del parto
en el Hospital Rural y definirá la fecha de traslado al alberge
Hospitalario.

• Para fortalecer estas acciones cada unidad medica deberá
establecer en forma conjunta entre los equipos de conducción y los
equipos de salud:
• 1. Una red comunitaria para el apoyo de traslados de pacientes
de alto riesgo y/o complicadas.
• 2. Establecer un directorio o red institucional para la atención
de las mujeres referidas.

• La red comunitaria para el apoyo de traslados, busca generar
alianzas y compromisos con la propia comunidad, las autoridades
locales y/o cualquier grupo organizado, a fin de contar con los
medios económicos, materiales (vehículos, gasolina), etc. para
realizar el traslado de una embarazada complicada o de alto riesgo
en cualquier momento, para eso deberá establecerse un directorio
(que lo tenga disponible tanto el equipo de salud como los
grupos voluntario y parteras) con los nombres y direcciones para
que en caso necesario el equipo de salud, la partera, los grupos
voluntario, etc, sepan y puedan dirigirse a esa(s) persona(as) para
realizar el traslado y con esto evitar demoras en la búsqueda o
gestión en el “momento de la urgencia”.

Equipo Zonal
Coord. Vig. Epidemiológicas
Informa a equipo multidisciplinario
y Jefe de zona de servicios médicos
Actualiza censo nominal durante las
COMETAZ
Apoya gestiones comunitarias e
institucionales para los traslados
Informa al equipo zonal
Programa visitas a embarazadas por la estructura
comunitaria para solicitar familiar responsable,
Capacitar sobre:
-Signos de Alarma Obstétrica
-Atención Institucional del Parto
-Derivación Oportuna Acompañada
-Lactancia Materna
-Metodología Anticonceptiva
Alto riesgo
4 y más Por MF5
Menor de 19 años
Mayor de 35 años
Multípara
Equipo de salud
UMR
Equipo multidisciplinario
Gestiona efectividad de las redes de
atención
Supervisa procesos y coordina
suficiencia de recursos
Actualiza censo nominal durante las
COMETAZ
Ginecoobstetra
Control prenatal en las consultas 2,4,6,7,8 y 9
Emite volante de contrarreferencia comunitario
y a equipo de salud
Programa atención Hospitalaria del parto y fecha de traslado
al alberge.
Cuadro 2.- Decisiones y manejo de mujeres con alto Riesgo Obstétrico
El equipo zonal y el equipo multidisciplinario mantendrán vigilancia de la evolución de la paciente
y plan de manejo para activar la red de atención interinstitucional a las complicaciones
obstétricas y plantear el caso como usuaria potencial.

La urgencia obstétrica, se establecerá evaluando a todas las mujeres, durante el embarazo, el
parto o el puerperio y cuando alguna de estas presente alguno de los criterios especificados como
código rojo en el TRIAGE obstétrico (véase más adelante); una vez establecida la urgencia
obstétrica se activara la ruta crítica esquematizada en el cuado 3.
Urgencia
Obstétrica
Medico UMR AAM Jefe ZSM Equipo
Multidisciplinario
Activa al equipo local de traslado
Establece responsable de acompañamiento
Notifica vía radio y o teléfono:
Jefe de Zona de Servicios Médicos
(Director HR)
Equipo Zonal
HR
Activa red interinstitucional de atención a
urgencias obstétricas
Asesora vía radio y o teléfono:
Valora lugar de referencia
Activa equipo de atención
Inmediata
Activa red de atención
Obstétrica interinstitucional
Suple funciones de JZSM
Cuadro 3.- Decisiones y manejo de mujeres con
Urgencia Obstétrica

Responsabilidades para la detección
oportuna de casos potenciales de muerte
materna en UMR.
Equipo zonal
• Actualizar semanalmente, el censo de embarazadas de alto riesgo
de las unidades médicas bajo su responsabilidad
• Apoyar al equipo de salud en la gestión ante autoridades locales y
grupos de la comunidad para el traslado de las embarazadas de
alto riesgo y/o complicadas a la unidad hospitalaria más cercana
con capacidad resolutiva.
• Evaluar en cada visita de supervisión a las UMR, que se cuente con
el registro de embarazadas de alto riesgo, con riesgo obstétrico
actualizado, especificando las medidas adoptadas por el equipo de
salud, verificando que estas además de que se hayan cumplido,
hayan sido efectivas y oportunas.

Equipo de salud
• Actualizar censo de embarazadas en forma semanal de la
población bajo su responsabilidad (manteniendo comunicación
semanal con los grupos voluntarios para la búsqueda y notificación
a la unidad)
• Elaborar listado con embarazadas de alto riesgo.
• Determinar y actualizar el riesgo obstétrico en cada consulta
prenatal al 100% de embarazadas.
• Notificar en forma semanal al equipo zonal los datos de las
embarazadas de alto riesgo, señalando aquellas que ameritan
traslado o alguna medida “urgente” que salga de las posibilidades
de la unidad médica, o bien que tenga renuencia o no le sea posible
ser referida a otra unidad para la atención de su complicación o
parto.

• Con base en la calificación del riesgo deberá tomar y consignar en
el expediente clínico, las medidas específicas adoptadas para
limitar, corregir o atender el riesgo, asegurando que esta se realice.
• Atender el evento obstétrico en las mujeres de bajo riesgo y/o
apoyar la atención que realicen las parteras rurales.

Vigilancia epidemiológica activa de la
muerte materna y perinatal:
• Esta línea contempla las siguientes acciones:
•
– Búsqueda intencionada de casos de muerte materna y perinatal
– Notificación inmediata de muerte materna y perinatal
– Confrontas interinstitucionales
– Integración de expedientes de auditoria de muerte materna

Comité de auditoria de mortalidad materna
en la zona de supervisión
• Sistematizar la detección de fallas en la atención materno infantil
que condicionan la muerte materna.
• Establecer acciones de mejora efectivas y medidles que resuelvan
las fallas operativas y eviten la reincidencia
• Evaluar el desempeño operativo y rediseñar estrategias como parte
del aprendizaje institucional fruto del análisis y auditoria
concienzuda.
• El comité se integra con acta formal, sesionara mensualmente (en
la reunión mensual zonal) siempre que haya una defunción materna
o perinatal, debiéndose considerar tanto las ocurridas en los HR,
UMR y/o en el domicilio, trayecto o con la partera, debiendo
participar el 100% de los médicos encargados de las UMR de la
zona.

• Equipo de salud
• El médico responsable de la UMR donde haya ocurrido la defunción
deberá elaborar resumen clínico del caso para su presentación en
la sesión del comité, así mismo deberá recabar el expediente clínico
del caso (considerando las defunciones ocurridas tanto en la UMR,
comunidad y/o traslado)
• El 100% de médicos de UMR de la zona deberá participar en la
sesión del comité.

Fortalecimiento de la competencia técnica
• Por lo que habrá de dirigir el proceso de entrenamiento a los
involucrados en la atención obstétrica a nivel comunitario, UMR y
HR.:
•
• Médic@s generales de UMR y HR
• Auxiliares de área médica prioritariamente a l@s de UMR
• Parter@s
• Asistentes Rurales

Habilidades mínimas del personal
“calificado” control prenatal
• habilidad y actitud para realizar adecuadamente acciones
irreductibles en control prenatal:
– establecimiento e interpretación de riesgo obstétrico
– monitoreo e interpretación de parámetros clínicos y paraclínicos
en la embarazada.
– consejería, prescripción y aplicación de metodología
anticonceptiva pos evento obstétrico.
– identificar y dar tratamiento inicial a urgencias obstétricas
durante el embarazo
• hemorragia
• enfermedad hipertensiva del embarazo
• sepsis
• conocimiento pleno de la ruta crítica para la atención del embarazo
de alto riesgo y de los acuerdos institucionales e interinstitucionales
para derivación de mujeres embarazadas con complicaciones.

Para la atención del parto
• Consejería de emergencia, prescripción y aplicación de
metodología anticonceptiva posevento obstétrico
• Identificación de factores de riesgo y actuar en consecuencia
• Monitoreo de la mujer y feto durante el trabajo de parto, parto,
alumbramiento y puerperio inmediato.
• Manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto
• Identificación y tratamiento inicial de complicaciones durante el
trabajo de parto, parto y alumbramiento.
• Referencia oportuna de la madre/feto a un nivel superior de
atención si surgen complicaciones que requieren intervenciones
que estén fuera de su competencia

Para la atención del parto
• Conocimiento pleno de los acuerdos Institucionales e
interinstitucionales para derivación URGENTE de mujeres con
complicaciones durante el parto.
•
• Conocimiento y capacidad de coordinación con el sistema
comunitario de traslados.

Para la atención de urgencias obstétricas
• Conocimiento pleno de:
– Red comunitaria de apoyo para la referencia de casos
obstétricos o recién nacidos complicados o de alto riesgo.
– Red institucional para la atención de casos obstétricos o
perinatales complicados.
– Protocolos de atención de la enfermedad Hipertensiva del
embarazo y de la hemorragia obstétrica
• Habilidad y actitud para identificar y dar tratamiento inicial de
complicaciones durante el embarazo, trabajo de parto, parto y
puerperio.
• Habilidad para realizar reanimación cardiopulmonar cerebral básica

Para el control del puerperio
• Habilidad y actitud para realizar adecuadamente acciones mínimas
durante el control del puerperio:
• Consejería, prescripción y aplicación de metodología anticonceptiva
posevento obstétrico y durante el periodo ínter genésico.
• Identificación de factores de riesgo y actuar en consecuencia
• Identificación y tratamiento inicial de complicaciones en la madre y
el recién nacido durante el puerperio.
• Referencia oportuna de la madre y Recién Nacido a un nivel
superior de atención si surgen complicaciones que requieren
intervenciones que estén fuera de su competencia

• Conocimiento pleno de los acuerdos Institucionales e
interinstitucionales para derivación URGENTE de mujeres con
complicaciones derivadas del proceso reproductivo.
•
• Conocimiento y capacidad de coordinación con el sistema
comunitario de traslados.

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