Este documento describe el manejo actualizado de la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar. Explica la fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de ambas complicaciones agudas hiperglucémicas. El tratamiento se centra en la rehidratación, corrección de electrolitos, administración de insulina y reposición de bicarbonato cuando sea necesario para lograr la resolución de la acidosis y la normalización de la glucosa en la sangre.

1. CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMICO
MANEJOACTUALIZADO

2. Objetivos.
• Adquirir el conocimiento necesario para poder
tratar las complicaciones agudas hiperglucémicas.
• Definir de manera concisa, conceptos, clínica,
diagnóstico y tratamiento de las complicaciones
agudas hiperglucémicas.
• Desmenuzar las diversas interrogantes que se
hacen los médicos, en cuanto a la evaluación y
tratamiento de las complicaciones agudas
hiperglucémicas.

3. Complicaciones agudas hiperglucémicas
• Situaciones amenazantes para la vida, generan un gran número de
hospitalizaciones y tienen un elevado impacto económico.
CETOACIDOSIS
DIABETICA
MÉDICOS DE
URGENCIA
ESTADO
HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMICO
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

4. Cetoacidosis diabética
Característica de DM 1
EHH ingresos < 1%
Tasa de mortalidad 10%-20%
10 veces > CAD
CDC
Tasa promedio
anual CAD 6.3%.
Más del 20% de
los pacientes
ingresados por
CAD no son
diabéticos
conocidos
CAD < 65 años
EHH > 65 años
Epidemiología
Irl B Hirsch MD MEM. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
epidemiología y patogenia. UpToDate. 2019 Abril.

5. INEC 2016

6. Fisiopatología de la cetoacidosis diabética
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

7. Hormona sensible a la
lipasa
Inotrópico negativo
Vasodilatación periférica
Hipopotasemia
Depresión del SNC
Resistencia a la insulina
Acetona
3 B hidroxibutirato
Relación normal es 1:1
CAD 10:1
Acetoacetato
Fisiopatología de la cetoacidosis diabética
M. J. García Rodríguez ACARCGMyAGM. Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus:
cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémica. Medicine. 2015 Septiembre; 12(8).

8. Fisiopatología del estado hiperglucémico hiperosmolar
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

9. Factores precipitantes de CAD y EHH
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

10. Clínica en laCAD
• Síntomas y signos de la CAD
evolucionar en < 24 hrs.
• Poliuria, polidipsia, baja de peso
• Náuseas, vómitos, deshidratación
astenia
• Dolor abdominal
• Respiración de Kussmaul,
taquicardia e hipotensión
• Cambio en el estado mental
• El paciente puede ser normotérmico o
hipotérmico a pesar de la infección.
• Signo de mal pronóstico
Jeannette Goguen MD, MEd, FRCPC, Jeremy Gilbert MD, FRCPC. Hyperglycemic Emergencies
in Adults. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice
Guidelines 2018.

11. Clínica en elSHH
• Síntomas y signos en la SHH inician días o semanas
• Alteración en el estado de conciencia
• Perdida del turgor, debilidad, deshidratación, taquicardia e
hipotensión
• No hay Dolor abdominal
• Signos neurológicos focales y convulsiones
• Fiebre debida a infección.
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

12. Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

13. FORMULAS Y CALCULOS EN CETOACIDOSIS DIABETICA Y
ESTADO HIPEROSMOLAR
Cálculos se
hacen con
Con Na+
Medido
Con Sodio medido
Osmolaridad normal 270-290mosm/L
129 129.024 600-100: 500 141
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

14. Diagnósticos Diferenciales
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

15. PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO
REHIDRATACION
CORRECCION
TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
MANEJO CON INSULINA
DIAGNOSTICO DE
ETIOLOGIA
TRATAMIENTO DE
ETIOLOGIA
DESENCADENANTE
MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

16. REHIDRATACION
Primer paso en la
reanimación
Disminuye
niveles de
Hormonas contra
reguladoras
Mejora la
tonicidad
plasmática
Disminución de
niveles de lactato
Mejora la
perfusión tisular
Mejora la llegada
de la insulina a
los tejidos
Mejora perfusión
renal
Aumenta la
excreción renal
de glucosa y
cuerpos cetonicos
Mejora la presión
de perfusión
tisular
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

17. REHIDRATACION
Produce
disminución
de la
concentración
de glucosa
50mg-75mg/hora
Rehidratación
sola
Cetoacidosis
EHH
EHH
Objetivos
Disminución
Osmolaridad
Rehidratación
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

18. LIQUIDOS A ELEGIR Y VELOCIDAD DEINFUSION
Cetoacidosis
Déficits 10%-15% peso
100ml-150ml /kg / 24hrs
Entre 3 - 6 litros
20ml kg en las primeras 2 horas
Luego 250-500ml/hora
para 12-24hrs
Esto repone 50% del déficits en
12 horas
El 50% restante se pasa entre
12hrs
SLN 0.9%
Las formulas
NO SON RIGIDAS
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

19. • Vigilar
• presión arterial
• Diuresis
• Osmolaridad
• Luego 500ml
hora
• 20ml/kg/2hrs
• DEFICITS
• 20%-25%
• PESO CORPORAL
• 200ml-250ml/kg/24hrs
EHH Mayor déficits
Iniciar con Sln
0.9%
Cambiar según
osmolaridad y
sodio a 0.45%
Mayor
osmolaridad
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

20. MANEJO CON DW AL 5% EN
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Cetoacidosis
Al llegar a
250mg
Iniciar Dw al 5%
Velocidad
150ml -250ml
hora
Mantener
Glucometría entre
150mg%-200mg%
Si hay tendencia a
la hipoglicemia
usar Dw al 10%
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

21. ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR
MANEJO CON DW AL 5%
EHH
Al llegar a
300mg
Iniciar Dw al
5%
Velocidad
150ml -250ml
hora
Mantener
Glucometría entre
250mg-300mg
Si hay tendencia
a la hipoglicemia
usar Dw al 10%
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

22. MANEJO DEL POTASIO
Existe déficits
relativo de
potasio aun con
valores normales
Cetoacidosis
3-5meq/kg
EHH 4-6meq/kg
En sln 0.45%
La adición de KCl a
sln 0.9%
Genera soluciones
Hiperosmolares
En oliguria solo
potasio si K+<4.0
Monitoreo cada
hora
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

23. ELECTROCARDIOGRAMA
Disminución
amplitud ondas
T
Ondas U
prominentes
QRS aumentado
duración
QTc alargado
Depresión ST
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

24. INSULINA MANEJO YCONSIDERACIONES
Hidratación Electrolitos
Antes que
la insulina
Frena
Gluconeogenesis
Hepática en
primer lugar
Disminuye
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

25. INSULINA MANEJO YCONSIDERACIONES
Insulina
Evita
Lipolisis
Cetogenesis
Evita
secreción
de
Glucagón
Utilización
glucosa por los
tejidos
Disminuye
acidosis y
anión Gap
Baja
Osmolaridad
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

26. Infusión intravenosa
continua de insulina
0.1u/kg/Bolo
Régimen 2 0.14u/kg/hora
0.1u/kg/hora
Sin bolo inicial
INSULINA MANEJO YCONSIDERACIONES
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

27. Ptes
cetoacidosis
leve
Se puede
utilizar
Esquema sc
0.1u/kg/hora
Control
glicémico
cada 1 hora
INSULINA MANEJO YCONSIDERACIONES
Dr. Irl B Hirsch. Michael Emmett, MD. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: tratamiento. UpToDate. 2019 septiembre.

28. Valores de
Glucómetria
Debe
disminuir
50mg-75mg hora
Si no ocurre
pensar en
resistencia
insulina
Jeannette Goguen MD, MEd, FRCPC, Jeremy Gilbert MD, FRCPC. Hyperglycemic Emergencies in Adults.
Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines 2018.
INSULINA MANEJO YCONSIDERACIONES

29. Lograr descenso
50mg-
75mg/hora
0.2u/kg/hora
Aumentar
Resistencia
insulina
INSULINA MANEJO YCONSIDERACIONES
Jeannette Goguen MD, MEd, FRCPC, Jeremy Gilbert MD, FRCPC. Hyperglycemic Emergencies in Adults.
Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines 2018.

30. Metas en
Cetoacidosis
150mg-200mg
Infusión en metas
bajar
0.05u/kg/hora
INSULINA MANEJO YCONSIDERACIONES
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

31. ACIDOSIS
Cetonemia puede persistir hasta
24-36hrs por eliminación lenta
PH>7.30
MANTENER HASTA RESOLUCIÓN
Bic >18mmol/L
Anión Gap Normal
Cetoacidosis glicemia < 200mg
EHH <300mg
Colocar insulina subcutánea
Glargina 30minutos antes de comer
Glargina 60-120min antes antes de
suspender la infusión de insulina
Evitar Hiperglicemia y acidosis por
rebote
Pacientes que no pueden comer
continuar LEV y DW
INSULINA IV
INSULINA MANEJO YCONSIDERACIONES
Jeannette Goguen MD, MEd, FRCPC, Jeremy Gilbert MD, FRCPC. Hyperglycemic Emergencies in Adults.
Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines 2018.

32. REGIMEN DE INSULINASUBCUTANEA PARA
MANTENIMIENTO
INSULINA DE NOVO
0.5-0.8U/KG/DÍA
50% BASAL GLARGINA
50% dividida en 3 dosis
Una dosis antes de
cada comida principal
Berges-Raso ICeI. Complicaciones agudas hiperglucémicas e hipoglucémicas. Medicine. 2016 Abril; 12(18).

33. BICARBONATO EN CETOACIDOSIS
Si
PH<6.9
Se usa
bicarbonato
Solo
Jeannette Goguen MD, MEd, FRCPC, Jeremy Gilbert MD, FRCPC. Hyperglycemic Emergencies in Adults.
Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines 2018.

34. DOSIS DE BICARBONATO
Jeannette Goguen MD, MEd, FRCPC, Jeremy Gilbert MD, FRCPC. Hyperglycemic Emergencies in Adults.
Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines 2018.

35. Puntos clave
• Criterios diagnósticos en las dos entidades.
• Manejo adecuado de la hidratación y electrolitos.
• Correcta colocación de insulina.
• Reposición de bicarbonato.